Комбинированная терапия в-клеточных лимфом, предусматривающая введение антитела против cd20

1 Область, к которой относится изобретение Настоящее изобретение относится к использованию антител против CD20 или их фрагментов для лечения В-клеточных лимфом, а в частности, к использованию таких антител и их фрагментов в схемах комбинированной терапии. Предпосылки создания изобретения Ранее уже сообщалось об использовании антител против антигена CD20 в качестве диагностических и/или терапевтических агентов для лечения В-клеточной лимфомы. CD20 может быть использован в качестве маркера или мишени для В-клеточных лимфом, поскольку этот антиген экспрессируется при очень больших плотностях на поверхности злокачественных В-клеток, т.е. Вклеток, непрерывная пролиферация которых может приводить к В-клеточным лимфомам.CD20 или Вр 35 представляет собой антиген В-лимфоцит-рестриктированной дифференцировки, который экспрессируется в процессе развития предранних В-клеток и сохраняется вплоть до дифференцировки клеток плазмы. Очевидно, что молекула CD20 может регулировать стадию процесса активации В-клеток, необходимую для иницииции клеточного цикла и дифференцировки клеток. Кроме того, указывалось, что CD20 обычно экспрессируется на очень высоких уровнях на злокачественных("опухолевых") В-клетках. Антиген CD20 является привлекательным объектом для целевой терапии, поскольку он не элиминируется, не модулируется или не интернализируется. Описанная ранее терапия с использованием антител против CD20 предусматривает введение антител против CD20, взятых отдельно или в комбинации со "вторым" радиоактивно меченным антителом или хемиотерапевтическим агентом. Действительно, Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств было дано разрешение на терапевтическое использование одного такого антитела против CD20, Rituximab, для лечения рецидивирующей и уже подвергаемой ранее лечению низкозлокачественной неходжкинской лимфомы (НХЛ). Таким образом, есть основание предполагать, что антитело Ритуксана в комбинации с радиоактивно меченным мышиным антителом против CD20 может быть использовано для лечения В-клеточной лимфомы. Однако сообщалось, что несмотря на то,что антитела против CD20, а в частности, Rituximab (США; в Британии, MabThera; в основном, Rituximab) является эффективным для лечения В-клеточных лимфом, таких как неходжкинская лимфома, однако, у прошедших курс лечения пациентов часто наблюдались рецидивы этого заболевания. Следовательно, было бы желательно разработать более эффективные схемы лечения этого заболевания. 2 Более конкретно, было бы предпочтительно, чтобы антитела против CD20 давали благоприятный эффект в комбинации с другими схемами лечения лимфомы, а также было бы желательно разработать новые схемы комбинированной терапии в целях уменьшения вероятности или частоты рецидивов. Было бы также желательно усовершенствовать уже имеющиеся схемы лечения В-клеточной лимфомы так, чтобы пациентов с резистентными лимфомами,которые не поддаются другим методам лечения,можно было вылечить путем применения химерных или радиоактивно меченных антител против CD20. Было бы также желательно, чтобы лечение антителами против CD20, а в частности, в комбинации с другими режимами лечения, могло бы быть использовано в качестве терапии для других типов лимфом, не являющихся низкозлокачественной фолликулярной неходжкинской лимфомой (НХЛ). Краткое описание изобретения В настоящем изобретении описана комбинированная терапия В-клеточных лимфом и сообщается об эффективности лечения рецидивирующих или не поддающихся лечению Вклеточных лимфом химерными и радиоактивно меченными антителами против CD20. В частности, было обнаружено, что лечение с использованием антитела против CD20 дает благоприятный синергический эффект при его использовании в комбинации с цитокинами, лучевой терапией, миелоабляционной терапией или химиотерапией. Неожиданно было обнаружено, что у пациентов, которые были предварительно подвержены трансплантации костного мозга или стволовых клеток, наблюдалось неожиданное усиление общего ответа по сравнению с пациентами, не подвергавшихся этой терапии. Подробное описание изобретения Настоящее изобретение относится к комбинированным схемам терапии В-клеточных лимфом. В основном, такими способами является способ лечения рецидивирующей Вклеточной лимфомы, где у пациента, уже прошедшего лечение по поводу лимфомы, обнаруживались рецидивы и этому пациенту вводили терапевтически эффективное количество химерного антитела против CD20. Такими предварительными способами лечения могут быть,например, предварительное лечение антителами против CD20, лечение путем трансплантации костного мозга или стволовых клеток, лучевая терапия и химиотерапия. Предварительная химиотерапия может быть проведена с использованием широкого ряда химиотерапевтических агентов и комбинированных схем лечения,включая CHOP, ICE, митозантрон, цитарабин,DVP, ATRA, идарубицин, химиотерапевтическую схему Хельцера, химиотерапевтическую схему La La, ABVD, CEOP, 2-CdA, FLAGIDA 3 В настоящее изобретение также входят способы лечения индивидуума с В-клеточной лимфомой, где указанный индивидуум не поддается лечению другими терапевтическими схемами, включая все вышеперечисленные схемы, то есть, лечение химерным антителом против CD20, лечение путем трансплантации костного мозга или стволовых клеток, лучевую терапию и химиотерапию. В частности, в настоящее изобретение включает способы лечения пациента, у которого не наблюдалось заметной ремиссии или регрессии опухоли после введения химерного антитела против CD20, где указанные способы предусматривают введение этому пациенту радиоактивно меченного антитела против CD20. В частности, лечение пациента осуществляют путем введения радиоактивно меченного антитела после введения химерного антитела,где радиоактивно меченное антитело противCD20 вводят в период времени от около 1 недели до около 2 лет после введения указанного химерного антитела против CD20. Более конкретно, радиоактивно меченное антитело противCD20 вводят в период времени от около 1 недели до около 9 месяцев поcле введения указанного химерного антитела против CD20. Хотя в способах настоящего изобретения могут быть использованы любые антитела против CD20, однако, предпочтительным химерным антителом является С 2 В 8 (IDEC Pharmaceuticals,Rituximab). Предпочтительным радиоактивно меченным антителом является Y2B8, которое представляет собой мышиное антитело, меченное иттрием-90 (90Y). Однако могут быть использованы и антитела с другими радиоактивными метками, а в частности, антитела, помеченные бетаили альфа-изотопом. Могут быть также использованы антитела против CD19. Параметры для выбора конкретного типа антитела против CD20 должны быть известны каждому специалисту. Так, например, химерные и "очеловеченные" антитела являются эффективными для снижения иммуногенности и способствуют индуцированию иммунных реакций,опосредованных антителом-эффектором, с помощью доменов константной области человека. В противоположность этому, мышиные антитела и антитела других млекопитающих обеспечивают эффективную доставку радиоактивной метки в опухолевую клетку, поскольку такие антитела обычно имеют пониженное время полужизни in vivo. Схемы лечения антителами, первоначально применяемые для пациентов, невосприимчивых к лечению или имеющих рецидивы, могут включать схемы предварительного лечения химерными антителами или антителами млекопитающих. К ним также относится предварительное лечение другими антителами, включая антитела против CD19 и антитела против Lym, и лечение антителами, меченными цитотоксическими молекулами, такимиOncolym (Techniclone) или Bexxar (Coulter). Очевидно, что в соответствии с настоящим изобретением могут быть осуществлены комбинированные схемы терапии, в которых указанное терапевтическое лечение осуществляют одновременно, т.е. антитело против CD20 вводят одновременно или в тот же самый период времени (т.е. терапевтическое лечение продолжают одновременно, но агенты вводят не точно в то же самое время). Антитела против CD20 настоящего изобретения могут быть также введены до или после проведения другого терапевтического лечения. Последующее введение может быть проведено независимо от того, наблюдается ли у данного пациента после первой терапии снижение вероятности возникновения ремиссии или рецидива. Комбинированная терапия настоящего изобретения представляет собой способ лечения В-клеточной лимфомы, предусматривающий введение, по крайней мере, одного химерного антитела против CD20 и, по крайней мере, одного цитокина. В частности, настоящее изобретение относится к способу лечения В-клеточной лимфомы, предусматривающему введение синергической терапевтической комбинации,включающей, по крайней мере, одно антитело против CD20 и, по крайней мере, один цитокин,где терапевтический эффект указанного способа лечения превышает суммарные эффекты любого из терапевтических способов лечения, проводимых отдельно. Предпочтительными цитокинами являются цитокины, выбранные из группы, состоящей из альфа-интерферона,гаммаинтерферона, IL-2, GM-CSF и G-CSF. И снова,антитело против CD20 и цитокин(ы) могут быть введены последовательно, в любом порядке или в комбинации. Настоящее изобретение также относится к способу лечения В-клеточной лимфомы, предусматривающему введение пациенту терапевтически эффективного количества химерного антитела против CD20 до, во время и после проведения курса химиотерапии. Такая химиотерапия может быть выбрана из группы, состоящей из,по крайней мере, из CHOP, ICE, митозантрона,цитарабина, DVP, ATRA, идарубицина, химиотерапевтической схемы Хельцера, химиотерапевтической схемы La La, ABVD, CEOP, 2CdA, FLAGIDA (с последующим G-CSFлечением или без него), VAD, MP, C-Weekly,АВСМ, МОРР и DHAP. Настоящее изобретение также включает способы лечения В-клеточной лимфомы, предусматривающие введение пациенту терапевтически эффективного количества химерного антитела против CD20 до, во время или после трансплантации костного мозга или периферических стволовых клеток. Такая трансплантация костного мозга может также сопровождаться другими курсами терапии, такими как химиотерапия. 5 Антитела настоящего изобретения могут быть также использованы в способе уменьшения остаточных CD20+ опухолевых клеток в костном мозге или в стволовых клетках до или после миелоабляционной терапии путем введения пациенту химерного антитела против CD20. Такие антитела могут быть также использованы in vitro для индуцирования апоптоза опухолевых клеток и восстановления или лечения выделенных клеток костного мозга или стволовых клеток от остаточных опухолевых клеток перед тем, как они будут снова введены пациенту. Следует отметить, что трансплантаты стволовых клеток могут быть аллогенными или аутологичными. Если трансплантат является аллогенным, т.е. от другого человека, то описанные схемы терапии могут включать лечение с применением иммунодепрессантов перед введением антител против CD20. Рассматривается также совместное введение других лекарственных средств, разработанных для повышения переносимости трансплантата и стимуляции продуцирования и дифференцировки иммунных клеток. Так, например, было показано, что введение GM-CSF реципиентам с трансплантатом костного мозга стимулирует развитие специфических клеток костного мозга, которые, в свою очередь, продуцируют нейтрофилы, ингибирующие инфекцию в кровотоке, и увеличивает коэффициент выживаемости реципиентов с транслантатом костного мозга. Способы настоящего изобретения могут быть использованы для лечения ряда Bклеточных лимфом, включая низкозлокачественную/фолликулярную неходжкинскую лимфому(НХЛ), мелкоклеточную (МК) лимфоцитарную НХЛ, среднезлокачественную/фолликулярную НХЛ, среднезлокачественную диффузную НХЛ,хроническому лимфоцитарному лейкозу (ХЛЛ),высокозлокачественную иммунобластную НХЛ,высокозлокачественную лимфобластную НХЛ,высокозлокачественную мелкоклеточную НХЛ с пересеченными ядрами, НХЛ с объемными опухолями и макроглобулинемию Вальденстрема. Следует отметить, что эти лимфомы часто имеют различные названия из-за изменения систем их классификации, и что пациенты с лимфомами,классифицированными под различными названиями, могут также иметь благоприятные эффекты от лечения объединенными терапевтическими схемами настоящего изобретения. Так, например, европейскими и американскими патологами недавно была предложена система классификации, называемая пересмотренной евро-американской классификацией лимфом (REAL). Эта система классификации позволяет распознавать лимфому клеток коры головного мозга и маргинально-клеточную лимфому среди других периферических Вклеточных опухолей и подразделять некоторые классификации по их злокачественности на основе цитологии, т.е., на мелкоклеточные, сме 004107 6 шанно-клеточные: мелко- и крупноклеточные, и крупноклеточные лимфомы. Следует отметить,что комбинированные терапевтические схемы настоящего изобретения могут оказывать благоприятное терапевтическое воздействие на все указанные классифицированные лимфомы. Национальный Институт рака США (NCI) в свою очередь ввел подразделение некоторых классов REAL на клинически более удобные категории "медленно развивающейся" и "агрессивной" лимфомы. Медленно развивающимися лимфомами являются фолликулярные клеточные лимфомы, разделенные по своей цитологии на "степень злокачественности", диффузную мелкоклеточную лимфоцитарную лимфому/хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), лимфоплазмацитоидную лимфому/макроглобулинемию Вальденстрема, лимфому маргинальной зоны и лейкоз волосистых клеток. Агрессивными лимфомами являются диффузные смешанноклеточные и крупно клеточные лимфомы,лимфома Беркитта/диффузная мелкоклеточная лимфома с пересеченными ядрами, лимфобластная лимфома, лимфома коры головного мозга и лимфома, ассоциированная со СПИДом. На эти лимфомы также может оказывать благоприятное воздействие комбинированная терапевтическая схема настоящего изобретения. Неходжкинская лимфома также была классифицирована исходя из степени ее "злокачественности" на основе других патологических характеристик, включая низкозлокачественные,умереннозлокачественные и высокозлокачественные лимфомы. Низкозлокачественная лимфома обычно представляет собой нодулярное заболевание и часто является неактивной и вялопрогрессирующей. Умеренно- и высокозлокачественные лимфомы обычно представляет собой гораздо более быстро развивающееся заболевание с широкораспространенными экстранодальными массивными опухолями. Умеренно- и высокозлокачественные лимфомы, а также низкозлокачественные НХЛ также могут поддаваться комбинированной терапевтической схеме настоящего изобретения. Для пациентов с НХЛ также широко используется система классификация Энна Арбора. В этой системе, стадии I, II, III и IV с лимфомой НХЛ у взрослых могут быть подразделены на категории А и В в зависимости от того,имеет ли данный пациент четко выраженные генерализованные симптомы (В) или не-(А). Категория В присваивается пациентам со следующими симптомами: необъяснимая потеря в весе более чем 10% массы тела за 6 месяцев до установления диагноза, необъяснимое повышение температуры тела свыше 38 С и ночное потоотделение. В некоторых случаях используют специально разработанные системы: Стадия I - поражение области одного лимфоузла или изолированное поражение одного экстралимфатического органа или участка. 7 Стадия II - поражение двух или более областей лимфoузлов на одной и той же стороне диафрагмы или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или участка и его региональных лимфоузлов вместе с областями другого лимфоузла или без них на той же стороне диафрагмы. Стадия III - поражение двух или более областей лимфoузлов на обеих сторонах диафрагмы, возможно при локализованном поражении или локализованное поражение экстралимфатического органа или участка, поражение селезенки, или того и другого. Стадия IV - диссеминированное (многоочаговое) поражение одного или более экстралимфатических участков с ассоциированным поражением (или без него) лимфатических узлов или с поражением отдельного экстралимфатического органа с вовлечением в патологический процесс периферических (нерегиональных) лимфоузлов. Более подробно см. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognosticnon-Hodgkin's Lymphoma. New England J. Med. 329(14):987-994 (1993). Предпочтительные антитела, схемы введения доз и конкретные комбинированные терапии будут подробно проиллюстрированы ниже на конкретных примерах.Rituximab и Y2B8 В Соединенных Штатах неходжкинская лимфома (НХЛ) поражает приблизительно около 250000 человек. Большинство пациентов с НХЛ не поддаются лечению химиотерапией, лучевой терапией или лечению с введением высоких доз аутологичного костного мозга (АВМТ) или поддерживающей терапии с введением стволовых клеток периферической крови (СКПФ). Приблизительно 80% неходжкинских лимфом представляют собой злокачественные В-клетки, а свыше 95% из них экспрессируют антиген CD20 на своей поверхности. Этот антиген является аттрактивной мишенью для иммунотерапии, поскольку он обнаруживается исключительно на В-клетках, но не на гемопоэтических стволовых клетках, про-В-клетках, нормальных плазматических клетках или других нормальных тканях. Он не "слущивается" с клеточной поверхности и не модулируется после связывания с антителом (1).Rituximab представляет собой одну из новых генераций моноклональных антител, продуцированных в целях устранения недостатков,связанных в применением мышиных антител,включая короткий период полужизни, ограниченная способность стимулировать эффекторные функции у человека и иммуногенность (2, 3).Rituximab представляет собой генетически сконструированное моноклональное антитело, имеющее мышиные вариабельные области легкой и тяжелой цепи и человеческие константные области тяжелой цепи гамма I и лег 004107 8 кой цепи каппа. Это химерное антитело состоит из двух тяжелых цепей, включающих 451 аминокислоту, и двух легких цепей, включающих 213 аминокислот, и имеет молекулярную массу,приблизительно, 145 кД. Антитело Rituximab более эффективно в отношении связывания с комплементом и опосредования ADCC, чем его мышиный предшественник, и опосредует КЗЦ в присутствии человеческого комплемента (4). Это антитело ингибирует клеточный рост Вклеточных линий FL-18, Ramos и Raji, сенсибилизирует хеморезистентные клеточные линии лимфомы человека по отношению к дифтерийному токсину, рицину, CDDP, дозоксирубицину и этопозиду, и индуцирует апоптоз в Вклеточной линии лимфомы DHL-4 человека в зависимости от дозы (5). У человека время полужизни этого антитела составляет приблизительно 60 ч после первой инфузии и с каждой дозой возрастает, доходя до 174 ч после четвертой инфузии. Иммуногенность этого антитела низка; то есть из 355 пациентов, участвующих в семи клинических исследованиях, только у трех(1%) наблюдался детектируемый ответ против химерного антитела (НАСА). Антитело Rituximab было, в основном,сконструировано с использованием мышиного антитела 2 В 8. В диагностических и терапевтических целях, антитело 2 В 8 было также конъюгировано с различными радиоактивными метками. Так, например, в одновременно рассматриваемых заявках рег.08/475813, 08/475815 и 08/478967, которые вводятся в настоящее описание посредством ссылки, описаны радиоактивно меченные конъюгаты антитела противCD20, полученные для диагностической иммуносцинтиграфии опухолей В-клеточной лимфомы, проводимой перед введением терапевтического антитела. Конъюгат "in2B8" включает мышиное моноклональное антитело, 2 В 8, которое является специфическим для антигена CD20 человека, и которое связывается с индием[III](IIIIn) посредством бифункционального хелатообразователя, то есть МХ-DTPA (диэтилентриаминпентауксусной кислоты), который представляет собой смесь (1:1) 1-изотиоцианатобензил-3 метил-DTPA и 1-метил-3-изотиоцианатобензилDTPA. Индий[III] был выбран в качестве диагностического радионуклида, так как он испускает гамма-излучение, а поэтому он нашел свое применение в качестве визуализирующего агента. Патенты, относящиеся в хелатообразователям и конъюгатам хелатообразователей, известны специалистам. Так, например, патент США 4831175, выданный Ganson, относится к хелатообразователям на основе полизамещенной диэтилентриаминпентауксусной кислоты и к протеиновым конъюгатам, содержащим эти хелатообразователи, а также к способам их получения. Патенты США 5099069, 5246692,5286850 и 5124471, выданные Ganson, также относятся к полизамещенным DTPA-хелатообразо 9 вателям. Эти патенты во всей своей полноте вводятся в настоящее описание посредством ссылки. Эти специфические бифункциональные хелатообразователи, используемые для облегчения образования хелатного комплекса МХDTPA, были выбраны потому, что они обладают высокой степенью аффинности для трехвалентных металлов, способствуют увеличению отношения "опухоль - неопухоль", снижению разрежения кости и увеличению периода жизни inviva радионуклида в участках-мишенях, то есть,в участках опухоли В-клеточной лимфомы. Однако в противоопухолевой терапии могут быть также использованы и другие бифункциональные хелатообразователи, известные специалистам. В патенте США 5736137 описаны радиоактивно меченные терапевтичесике антитела для нацеливания на В-клеточные лимфомы и опухолевые клетки и для их разрушения. В частности, конъюгат Y2B8 включает то же самое мышиное моноклональное антитело противCD20 человека, 2 В 8, которое связано с иттрием[90] (90Y) посредством того же самого бифункционального хелатообразователя. Этот радионуклид был выбран для данной терапии по нескольким соображениям. Время полураспада 90Y, которое составляет 64 ч, является достаточно продолжительным и позволяет данному антителу аккумулироваться в опухоли, и, в отличие, например, от 131I, он испускает чистое бета-излучение высокой энергии с 100-1000-клеточным диаметром, которое не сопровождается гаммаизлучением при его распаде. Минимальное количество проникающего излучения позволяет вводить пациенту 90Y-меченные антитела амбулаторно. Кроме того, интернализация меченных антител не требует цитолиза клеток, а фокальная эмиссия ионизующего излучения должна приводить к гибели смежных опухолевых клеток, у которых отсутствует целевой антиген. Поскольку радионуклид 90Y присоединяют к антителу 2 В 8 с использованием той же самой бифункциональной хелатообразующей молекулойMX-DTPA, то Y2 В 8-конъюгат обладает всеми вышеописанными преимуществами, которые были описаны выше, например, он увеличивает время присутствия радионуклида на участке-мишени(опухоли). Однако, в отличие от IIIIn, он не может быть использован в целях визуализации из-за отсутствия гамма-излучения, ассоциированного с его распадом. Таким образом, диагностический"визуализирующий" радионуклид, такой как IIIIn,может быть использован для определения локализации и относительного размера опухоли до и/или после введения терапевтических химерных или 90Y-меченных антител в комбинированных схемах лечения настоящего изобретения. Кроме того,меченное индием антитело позволяет проводить дозиметрическую оценку. В зависимости от целей применения данного антитела, то есть от того, используется ли оно в качестве диагностического или терапевти 004107 10 ческого реагента, могут быть использованы и другие радиоактивные метки для аналогичных целей. Такими радионуклидами являются, например, радионуклиды 131I, 125I, 123I, 99 Тc, 67Ga, a также IIIIn, которые используются в клинической диагностике. Антитела могут быть также помечены различными радионуклидами для их возможного использования в направленной иммунотерапии (Peirersz et al. (1987) The use ofand treatment of cancer. J. Imnunol. Cell Biol. 65:111-125). Такми радионуклидами являются 188Re и 186Re, а также 90Y, и в меньшей степени 199 Аu и 67 Сu. I-(131) также может быть использован для терапевтических целей. В патенте США 5460785, который вводится в настоящее описание посредством ссылки, приводится список таких радиоизотопов. Как описано в патенте США 5736137,введение радиоактивно меченного Y2 В 8 конъюгата, а также немеченного химерного антитела против CD20 приводит к значительному уменьшению опухоли у мышей с В-клеточной лимфобластной опухолью. Кроме того, описанные в этом патенте клинические испытания с участием человека показали значительное уменьшение В-клеток в лимфоме у пациентов,которым было введено химерное антитело против CD20. Действительно, химерное антитело 2 В 8 было недавно объявлено первым противоопухолевым моноклональным антителом, разрешенным FDA (Национальным Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов,медикаментов и косметических средств) под названием Rituximab. Таким образом, было показано, что химерное антитело против CD20 обладает терапевтической эффективностью при лечении В-клеточной лимфомы. Кроме того, в патенте США 5736137,который вводится в настоящее описание посредством ссылки, описывается последовательное введение Rituximab, химерного антитела против CD20, в комбинации с мышиным моноклональным антителом, меченным либо индием,либо иттрием. Хотя радиоактивно меченные антитела, используемые в этой комбинированной терапии, являются мышиными антителами, однако, начальное лечение химерным антителом против CD20 приводит к достаточному истощению популяции В-клеток, что способствует снижению НАМА-ответа, и тем самым, облегчает схему комбинированной терапии и диагностики. Таким образом, в связи комбинированной иммунотерапией мышиные антитела могут найти свое применение в качестве диагностических реагентов. Кроме того, в патенте США 5736137 было показано, что терапевтически эффективные дозы меченного иттрием антитела против CD20, введенного после введения Rituximab, являются достаточными для (а) выведения любых оставшихся В-клеток периферической крови, не выведенных химерным антителом про 11 12 Исследования на ранней фазе I с инфузией одного антитела Rituximab в дозах от 10 до 500 мг/м 2 показали, что максимальная толерантная доза не была достигнута; однако, продолжительность времени инфузии при самой высокой дозе не позволяет использовать ее для амбулаторной терапии. ORR (общая восприимчивость) у 15 пациентов составлял 13% (таблица) (6). В фазе I исследований фазы I/II с использованием интервалов доз, пациенты получали 125-375 мг/м 2 путем четырех еженедельных инфузий. Какой-либо дозозависимой токсичности обнаружено не было и 375 мг/м 2 выбирали в качестве дозы фазы II. Рецидивы опухолей наблюдались у 17 из 37 (46%) пациентов, которые получали эту дозу, включая 3 (8%) полных ответа (CR) и 14 (38%) частичных ответа PR (7). Последующее одностороннее кардинальное исследование Rituximab, вводимого при 375 мг/м 2 4 раза еженедельно, проводили с участием 166 пациентов с рецидивирующей или резистентной низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ (типы A-D по классификация Международный ассоциации по фармакопее [IWF] и классификации REAL, мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома, Фолликулярный центр, фолликулярная лимфома класса I, II, III (8. Пациенты с массами опухолей 10 см или с 5000 лимфоцитов/мкл в периферической крови были исключены из этих исследований. Средний возраст пациентов составлял 58 лет (105 мужчин и 61 женщина), а среднее число предварительных курсов лечения равнялось трем. Поражение костного мозга присутствовало у 56% из 149 обследованных пациентов. 45% имели 2 экстранодальных участка, а 41% имели опухоли больших размеров (5 см). тив CD20; (b) инициации элиминации В-клеток в лимфатических узлах; или (с) инициации элиминации В-клеток в других тканях. Таким образом, конъюгирование радиоактивных меток к противораковыми терапевтическими антителами дает возможность получить ценный клинический инструмент, который может быть использован для оценки потенциальной терапевтической эффективности таких антител, для получения диагностических реагентов в целях контроля за ходом лечения, и для разработки дополнительных терапевтических реагентов, которые могут быть использованы в целях усиления противоопухолевой активности этого химерного антитела. Учитывая проверенную эффективность антитела против CD20 при лечении неходжкинской лимфомы и известную чувствительность лимфоцитов к радиоактивности, очевидно, что такое химерное и радиоактивно меченное антитело должно иметь большие преимущества для использования в комбинированной терапии, которая способствует снижению частоты рецидивирующей и резистентной неходжкинской лимфомы. Кроме того,было бы желательно, чтобы такие комбинированные терапевтические схемы использовались для лечения других В-клеточных лимфом. Низкозлокачественная или фолликулярная НХЛ Исследования с использованием одного агента для лечения рецидивирующей или резистентной НХЛ Разрешение на использование антителаRituximab было выдано FDA на основе пяти предварительных исследований с использованием одного агента для введения пациентам с низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ.Rituximab: Суммарные результаты эффективности Описание исследований Фаза I/II, одна доза,один агент Фаза I/II, множественная доза, диапазон доз Фаза II, множественная доза, комбинация с CHOP Фаза III, множественная доза, один агент Фаза II, множественная доза, один агент Фаза II, множественная доза, комбинация с интерфероном Фаза II, множественная доза, один агент Рецидивирующая низко-, средне- и высокозлокачественная лимфома Вновь диагностированная и рецидивирующая низкозлокачественная В-клеточная лимфома Рецидивирующая низкозлокачественная или фолликулярная В-клеточная лимфома Рецидивирующая низкозлокачественная или фолликулярная В-клеточная лимфома Рецидивирующая низкозлокачественная или фолликулярная В-клеточная лимфома Рецидивирующая низкозлокачественная 28 или фолликулярная В-клеточная лимфома,заболевание с большой опухолевой массой Фаза II, множественная Рецидивирующая низкозлокачественная 57 доза, один агент или фолликулярная В-клеточная лимфома,повторное лечение Фаза II, множественная Ранее не подвергаемая лечению средне- 30 доза, схема в комбина- или высокозлокачественная лимфома ции с CHOP Фаза II, альтернативная Средне- или высокозлокачественная В- 54 множественная доза клеточная лимфома 13 Полный ответ означал ответ, необходимый для регрессии опухолей всех лимфатических узлов до размеров 1 х 1 см 2, продемонстрировано в двух случаях, по крайней мере, через 28 дней на СТ-сканах шеи, грудной клетки, брюшной полости и области таза, ослабление всех симптомов и признаков лимфомы, а также нормализация костного мозга, печени и селезенки. Частичный ответ означал ответ, необходимый для 50% снижения суммы произведений перпендикулярных измерений поражений без каких-либо признаков прогрессирования болезни,по крайней мере, через 28 дней. Пациенты, которые не достигали CR (полного ответа) или PR(частичного ответа) считались невосприимчивыми к данному лечению, даже если у них наблюдалось общее ослабление (50%) симптомов исследуемого заболевания. Время до прогрессирования заболевания измеряли с момента первой инфузии вплоть до прогрессирования. Общая восприимчивость (ORR) составляла 48% с 6% CR и 42% PR (8). Среднее время до прогрессирования (ТТР) для восприимчивых пациентов составляло 13,2 месяцев, а среднее время продолжительности ответа (DR) составляло 11,6 месяцев. 22 из 80 (28%) из восприимчивых пациентов оставались на начальной стадии ремиссии в течение от 20,9+ до 32,9+ месяцев (9). Введение Rituximab приводило к быстрому и устойчивому истощению В-клеток. У 83% пациентов циркулирующие В-клетки элиминировались после введения трех доз с последующей стабильной элиминацией в течение периода времени вплоть до 6-9 месяцев после лечения. Через 12 месяцев после лечения, средний уровень В-клеток возвращался до нормального. Хотя среднее число клеток-киллеров оставалось неизменным, однако, наблюдалась положительная корреляция между повышенным абсолютным числом клеток-киллеров на базовом уровне и реакцией в ответ на введение Rituximab (10). Было проанализировано несколько основных прогностических факторов для определения их корреляции по отношению к ответной реакции. В основном, у 23 пациентов с рецидивом после АВМТ или PBSC, ORR составляла 78% против 43% у пациентов, которые не были подвергнуты предварительной терапии высокими дозами (р 0,01). В многомерном анализе, ORR была выше у пациентов с фолликулярной НХЛ,чем у пациентов с мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой (58% против 12%, р 0,01), и была выше у пациентов с хемочувствительным рецидивом, чем у пациентов с хеморезистентным рецидивом (53% против 36%, р=0,06). При этом какое-либо влияние на восприимчивость пациентов не было связано с возрастом 60 лет,экстранодальным заболеванием, предварительной антрациклиновой терапией или с поражением костного мозга. 14 Была установлена статистически значимая корреляция между средней концентрацией антитела в сыворотке и ответом через множество интервалов времени в течение лечения и после лечения (11). Уровни антитела в сыворотке у пациентов с фолликулярной НХЛ были выше, чем у пациентов с мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомой. Средняя концентрация антитела в сыворотке была обратно пропорциональна размеру опухолевой массы и числу циркулирующих Вклеток на базовом уровне. Эта связь более низкой концентрации антитела в сыворотке с более высоким числом циркулирующих клеток НХЛ и с большим объемом опухолевой массы дает основание предположить, что главной целью антитело-опосредованного клиренса являются опухолевые клетки. Связь высокой концентрации антитела в сыворотке с ответом и уменьшением объема опухоли или циркулирующих клеток дает основание предположить, что для индуцирования ответов у некоторых пациентов,таких как пациенты с объемным заболеванием,может потребоваться введение более высоких доз и большего числа доз Rituximab. Тем не менее, ответы, которые наблюдались при введении Rituximab у 43% пациентов с опухолями 5 см и у 35% пациентов с опухолями 7 см, дают основание предположить, что лечение пациентов с объемным заболеванием с применением Rituximab является целесообразным. Этот вывод является весьма неожиданным,если принять во внимание, что в течение длительного времени считалось, что терапия с использованием антител является неэффективной для лечения объемных опухолей в отличие от локализованных опухолей. В исследовании, проводимом в Японии(12), пациенты с рецидивирующей В-клеточной лимфомой проходили лечение путем введения либо 250 мг/м 2 (N=4), либо 375 мг/м 2 (N=8) Rituximab четыре раза еженедельно. Из 11 обследованных пациентов, 8 пациентов имели фолликулярную НХЛ, 2 пациента имели диффузную крупноклеточную НХЛ, а 1 пациент имел лимфому коры головного мозга. Два из 11 пациентов имели CR, а 5 пациентов имели PR, приORR 64%; все восприимчивые пациенты имели гистология фолликулярной лимфомы. Поскольку в предыдущих исследованиях,уровни антитела Rituximab в сыворотке обнаруживали положительную корреляцию, то было проведено восьминедельное исследование фазыII с использованием восьми еженедельных доз 375 мг/м 2 Rituximab для введения пациентам с низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ. У обследованных пациентов ORR составляла 60%, при этом, уровень CR составлял 14%,a PR - 46%. У восприимчивых пациентов, средние величины ТТР и DR составляли 13,4+ месяцев и 19,4+ месяцев, соответственно (13). Хотя проведение сравнений между исследованиями 15 представляет определенные трудности, однако,очевидно, что параметры ТТР и DR могут быть улучшены благодаря использованию больших доз. В противоположность ранее высказываемым предположениям о том, что терапия с использованием антитела эффективна только при микрометастатическом заболевании, однако,антитело Rituximab оказалось весьма активным при высокораспространенном заболевании. В отдельном исследовании, 31 пациенту с рецидивирующей или резистентной объемной низкозлокачественной НХЛ (одна опухоль диаметром 10 см) вводили 375 мг/м 2 Rituximab в виде четырех еженедельных инфузий. 12 из 28 обследованных пациентов (43%) обнаруживалиCR (1,4%) или PR (11,39%) (14). Макроглобулинемия Вальденстрема Макроглобулинемия Вальденстрема (MB) представляет собой злокачественное заболевание, при котором В-лимфоциты секретируют избыточное количество антител IgM. MB обычно возникает у людей старше 60 лет, но она была также обнаружена и у взрослых людей в возрасте от 30 лет. В настоящее время MB считается редким неизлечимым вялотекущим злокачественным заболеванием, которое ранее лечили методом плазмофореза для снижения вязкости сыворотки. Часто назначались химиотерапевтические средства, такие как алкилирующие агенты и кортикостероиды. Наиболее часто рекомендуемым лекарственным средством для лечения MB является лейкостатин (2CdA). В сообщении о 7 пациентах с макроглобулинемией Вальденстрема, которых лечили с использованием Rituximab (375 мг/м 2 4 раза в неделю) (15), указывалось, что на ответы наблюдались у 4 (57%) пациентов. Средняя продолжительность жизни пациентов без прогрессирования заболевания составляла 8 месяцев (в пределах 3- 27+ месяцев) . Таким образом, антитело Rituximab должно быть эффективным при комбинированной терапии, а в частности, при его использовании в сочетании с хемиотерапевтическими реагентами, такими как 2 СdА. Хроническая лимфоцитарная лейкемия (ХЛЛ) ХЛЛ представляет собой жидкостный(лейкозный) эквивалент мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы (МЛЛ). Пациенты с МЛЛ имели более низкие уровни антител в сыворотке и более низкий уровень ответа при их лечении стандартной дозой Rituximab, чем пациенты с другими низкозлокачественными подтипами НХЛ. Вероятно, это обусловлено очень высокими уровнями циркулирующих опухолевых клеток у пациентов с ХЛЛ, а поэтому, очевидно,что злокачественные клетки, присутствующие у пациентов с ХЛЛ, снижают уровни экспрессииCD20 на клеточной поверхности. Тем не менее, авторы настоящего изобретения обнаружили, что гемологичные злокачественные заболевания, такие как ХЛЛ, могут 16 быть подвергнуты лечению с применением Rituximab. Недавно были проведены клинические исследования в целях оценки возможности лечения пациентов с ХЛЛ повышенными дозами Rituximab (16). Все пациенты получали начальную дозу 375 мг/м 2 для минимизации вызываемых инфузией побочных эффектов. Последующие еженедельные дозы оставались одинаковыми, но вводились с повышенным уровнем доз. 16 пациентов получали дозы 500-1500 мг/м 2. Средний возраст пациентов составлял 66 лет (в пределах от 25 до 78 лет). 81% пациентов достигал конечной стадии III-IV заболевания. Среднее число лейкоцитов составляло 40 х 109/л(в пределах 4-200), гемоглобин (Нgb) составлял 11,6 (в пределах 7,7-14,7), число тромбоцитов составляло 75 х 109/л (в пределах 16-100), средний 2-иммуноглобулин составлял 4,5 мг/л (в пределах 3,1-9,2). Среднее число предшествующих курсов лечения составляло 2,5 (в пределах 1-9). 60% пациентов оказались резистентными к лечению. У 2 пациентов наблюдалось развитие тяжелой гипертензии при введении первой дозы(375 мг/м 2), причем один из них продолжил лечение. Токсичность при последующих повышенных дозах было умеренной, хотя не было проведено полного обследования ни одного пациента, получившего дозу 1500 мг/м 2. 8 пациентов прекратили лечение (4 при 500 мг/м 2, 3 х при 650 мг/м 2, 1 при 825 мг/м 2). У одного пациента, получившего дозу 560 мг/м 2, достигалась полная ремиссия. У одного пациента наблюдался прогрессирующий лимфоцитоз после лечения, а все остальные пациенты обнаруживали снижение лимфоцитоза в периферической крови, и в меньшей степени в лимфатических узлах. Исследования по увеличению дозы продолжали. Другой способ увеличения ответа у пациентов с ХЛЛ заключался в активировании антигена CD20 с использованием цитокинов. В invitro-исследованиях мононуклеарные клетки от пациентов с ХЛЛ инкубировали в течение 24 ч с использованием различных цитокинов. Проточная цитометрия выявила значимую положительную активацию регуляцию с использованием IL-4, GM-CSF и TNF-альфа (17). В действительности, недавно полученные данные дали основание предположить, что эта положительная активация CD20, наблюдаемая на клетках ХЛЛ, может быть ограничена опухолевыми клетками (Venogopal et al. Poster - PanPacificLymphoma meeting, June 1999. "Цитокининдуцированная положительная регуляция экспрессии антигена CD20 в клетках с хроническим лимфоцитным лейкозом (ХЛЛ) может быть ограничена опухолевыми клетками"). Ранее полученные данные также дают основание предположить, что альфа-интерферон при концентрации 500-1000 ед./мл также способствует положительной регуляции CD20 на ХЛЛклетках только через 24 ч. 17 Таким образом, посредством введения некоторых цитокинов пациентам с ХЛЛ до или одновременно с введением Rituximab, можно активировать экспрессию CD20 на поверхности злокачественных В-клеток, делая, тем самым,CD20, а также другие маркеры клеточной поверхности, такие как CD19, более привлекательными мишенями для иммунотерапии. В целях определения оптимальных доз для регуляции цитокинов CD20 in vivo было начато совместное исследование. Протокол этого исследования предусматривал проведение предварительного лечения 10 пациентов путем введения им GM-CSF в дозе 250 мкг/м 2 подкожно (s.c.) 3 раза в день, 10 пациентов путем введения IL-4 мкг/кг подкожно (s.c.) 3 раза в день и 10 пациентов путем введения G-CSF в дозе 5 мкг/кг подкожно (s.c.) 3 раза в день. В исследованиях на апоптоз, проведенных для того, чтобы определить, приводит ли положительная регуляцияCD20 к повышению уровня цитолиза опухолевых клеток под действием Rituximab, мононуклеарные клетки были выделены путем центрифугирования в фикон-гипаке. Лечение пациентов с ХЛЛ путем введения антитела может быть комбинировано с другими курсами стандартной хемиотерапии, которая,как известно, является эффективным способом лечения ХЛЛ. Одним из агентов, наиболее часто используемых для лечения ХЛЛ, является хлорамбуцил (лейкеран), вводимый либо в виде дозы 0,1 мг/кг один раз в день, либо в дозе 0,41,0 мг/кг каждые 4 недели. Хлорамбуцил часто комбинируют с пероральным преднизоном (30100 мг/м 2 в день), который используется для лечения аутоиммунной цитопении. Альтернативным средством, вместо хлорамбуцила, является циклофосфорамид, который используется в дозе 1-2 г/м 2 каждые 3-4 недели вместе с винкризином и стероидами (например, в схеме СОР[стандартный набор хемиотерапевтических средств - прим. пер.]). Для лечения ХЛЛ были использованы различные комбинации лекарственных средств,включая СОР (циклофосфамид, онковин и преднизон) и CHOP (указанные три лекарственные средства и доксорубицин). Было показано,что флударабин дает эффект при лечении ХЛЛ,и для группы пациентов, подвергшихся лечению 25-30 мг/м 2 в день каждые 3-4 недели, ORR составлял 50%. Тем не менее было показано, что некоторые пациенты обнаруживают резистентность к флударабину. Эти пациенты могут быть также резистентными к 2CdA, поскольку, часто,пациенты, резистентные к флударабину, также резистентны к 2CdA (O'Brien et al., N. Engl. J.Med. 330:319-322 (1994. Поэтому, терапия с использованием антитела против CD20 особенно эффективна для пациентов, которые являются резистентными к лечению хемиотерапевтическими средствами,или у которых возникают рецидивы после лече 004107 18 ния указанными средствами. У этих пациентов,терапия с использованием Rituximab может быть также проведена в комбинации с лучевой терапией. Было показано, что ТОТ (тотальное облучение тела) низкой фракцией 15 кГрей до общей дозы 75-150 кГрей оказалось эффективным примерно для одной трети пациентов. В настоящее время, испытания на стадии II были проведены с участием пациентов посредством CALGB у пациентов с ХЛЛ. Rituximab и флударабин вводили одновременно с последующим объединением вместе с Rituximab вместо индуцирования флударабином с последующим введением Rituximab.Rituximab с миелоабляционной терапией Миелоабляционная терапия давала ответы при "вялотекущих" лимфомах; однако, несмотря на терапию с высокими дозами, некоторые опухолевые клетки могут все же оставаться и повторно инфузированные МКПК могут содержать опухолевые клетки. Rituximab используют перед мобилизацией стволовых клеток и после трансплантации для снижения количества остаточных опухолевых клеток CD20+ и удаления примеси костного мозга или стволовых клеток. Предварительные результаты продемонстрировали, что клетки CD20+ не обнаруживались в собранных клетках. У 18 из 24 пациентов наблюдалось приживление трансплантата и эти пациенты хорошо переносили лечение. Для оценки остаточных опухолевых клеток (18) ПЦР-тестирование продолжается. Повторное лечение рецидивирующей низкозлокачественной НХЛ с использованием Rituximab Сообщалось о проведении исследований по оценке повторного лечения 53 пациентов,которые были восприимчивы к введению Rituximab и которые позднее имели рецидивы. У 7 из 56 оцениваемых пациентов (13%) достигался CR, а у 16 пациентов (29%) достигался PR,при ORR 42%. 4 пациентам, у которых наблюдался повторный ответ, назначали третье лечение; и 3 из них оказались восприимчивыми к этому лечению. После двух курсов лечения Rituximab опухоль одного пациента, первоначально классифицируемая как фолликулярная мелкоклеточная НХЛ с пересеченными ядрами, больше не экспрессировала антиген CD20 и была невосприимчивой к Rituximab во время трансформации в диффузную крупноклеточную НХЛRituximab было эффективным для пациентов, у которых наблюдались рецидивы после первоначального лечения Rituximab, однако, после второго лечения может наблюдаться повышенный риск возникновения CD20-опухолевых клеток. Это наблюдение подтверждает ценность применения описанных здесь комбинированных терапевтических схем лечения .CHOP для низкозлокачественной НХЛ Химиотерапия с использованием циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизона (CHOP) является эффективной терапией первого ряда для лечения низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ. Хотя первоначальные уровни ответов являются высокими,однако, иногда могут возникать рецидивы, а последующие химиотерапевтические схемы лечения дают более короткие ремиссии. Исследования в фазе II были инициированы для оценки комбинации CHOP и Rituximab при лечении новодиагностированной и рецидивирующей низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ, поскольку механизмы их действия не являются перекрестно-резистентными, а Rituximab обладает синергичным действием с некоторыми цитотоксическими лекарственными средствами, включая доксорубицин (5). 29 из 38 пациентов ранее не подвергались противораковой терапии. CHOP вводили в стандартных дозах каждые три недели в шесть циклов с шестью инфузиями Rituximab (375 мг/м 2). Инфузии Rituximab 1 и 2 проводили на дни 1 и 6, а затем проводили первый цикл CHOP, который начинали со дня 8. Инфузии Rituximab 3 и 4 проводили на 2 день, а затем проводили третий и пятый цикл CHOP, соответственно, а а инфузии 5 и 6 проводили на день 134 и 141, соответственно, после шестого цикла CHOP. При исследовании этой комбинации наблюдался ответ у 100% из 38 пациентов, прошедших лечение (CR, 58%; PR, 42%). Из 35 оцениваемых пациентов, которые завершили лечение, у 63% пациентов наблюдался CR, и у 37% наблюдался PR (21). Средний DR составлял 35,3+ месяцев, при этом, среднее время жизни без прогрессирования заболевания не достигало после среднего периода наблюдения 36,7+ месяцев. У 20 пациентов наблюдалась ремиссия через 36+ - 53,4+ месяцев (22). Это значение DR было многообещающим даже для лечения первой серии, а у 24% пациентов, участвующих в этом испытании, наблюдались рецидивы после химиотерапии. В исследованиях, проводимых с использованием CALGB, 40 пациентам с низкозлокачественной НХЛ вводили раз в неделю 8 доз антитела Rituximab и ежедневно, начиная с 8 дня,вводили циклофосфамид. 20 пациентов получали только антитело Rituximab в 8 еженедельных дозах. Исследования на фазе III, проведенные с использованием ECOG у пациентов с низкозлокачественной НХЛ, предусматривали сравнение комбинированного лечения циклофосфамидом и флударабином (Ветвь А) со стандартной CVPтерапией (Ветвь В) (цитоксан, винкристин и преднизон). При рандомизации пациентов для испытаний Ветви А или Ветви В, пациентов разделяли по возрасту, опухолевой массе, гис 004107 20 тологии и В-симптомам. Восприимчивые пациенты для обеих ветвей испытаний подвергались второй рандомизации в отношении поддерживающей терапии с использованием RituximabRituximab + интерферон-альфа Интерферон представляет собой цитокин,участвующий в модуляции иммунной системы(23). Механизмами, посредством которых интерферон может повышать эффективность антител, являются потенцирование экспрессии антигена (24), увеличение уровня доставки антител к опухолям (25,26) и повышение цитотоксичности иммунотоксинов (27). В исследованиях с использованием комбинаций, интерферон-альфа (Роферон-А), цитокин с однокомпонентной клинической активностью при НХЛ (28) и Rituximab вводили пациентам с рецидивирующей низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ. Интерферон-альфа (2,5 или 5 ME) вводили подкожно 3 раза в неделю в течение 12 недель. Rituximab водили путем внутривенной (i.v.) инфузии 4 доз, каждую дозу 1 раз в неделю (375 мг/м 2), начиная с пятой недели лечения. ORR составлял 45% (17/38 пациентов); 11% имели CR, а 34% имели PR. По оценкам Каплана-Мейера, средние DR и ТТР у восприимчивых пациентов составляли 22,3+ и 25,2+ месяцев, соответственно (29). Предыдущие исследования с использованием комбинаций интерферона-альфа и курсов химиотерапии,предусматривающих введение антрациклинов,показали продолжительное время до прогрессирования заболевания, но без соответствующего повышения уровней ответа и выживания (3032). Эти ранние результаты дают основание предположить, что комбинация Rituximab и интерферона-альфа, по сравнению с введением только одного Rituximab, может продлить время до начала прогрессирования заболевания.Rituximab + G-CSF В отдельном исследовании, оценивали действие Rituximab и G-CSF на пациентов с рецидивирующей низкозлокачественной НХЛ. В экспериментах с участием здоровых волонтеров было продемонстрировано как in vitro, так иin vivo, что G-CSF благодаря своему действию на миелоидные клетки-предшественники, индуцирует FcRI-позитивные нейтрофилы, которые способны функционировать как эффекторные клетки в отношении ADCC (антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности). Следовательно, исследования на фазе I/II были предприняты для оценки токсичности и эффективности комбинированного лечения. В фазе I и в фазе II, пациентам вводили стандартную дозу G-CSF (5 мкг/кг/день) в течение трех дней, начиная со дня 2 до введенияRituximab. Фаза I предусматривала увеличение дозы Rituximab (125, 250 или 375 мг/м 2 4 дозы,каждая раз в неделю). Результаты ранее проведенных исследований 9 пациентов показали, чтоORR составляла 67% (44% CR, 22% PR) с небольшой токсичностью у 8 из 9 пациентов (33). Наиболее частыми нежелательными эффектами являлись повышение температуры (4/8 пациентов), ринит (4/8), озноб (3/8) и головные боли(3/8), которые были сравнимы с нежелательными эффектами, наблюдаемыми ранее при введении только Rituximab. Была начата часть исследований фазы II, которая ставила своей целью оценить эффективность комбинации G-CSF и 375 мг/м 2 Rituximab X4.Rituximab + IL-2 Для лечения НХЛ использовали терапию высокими дозами со спасением аутологичных стволовых клеток периферической крови(PBSC) или костного мозга (КМ), однако, ее эффективность остается ограниченной из-за риска рецидивов, которые составляет 50-80%. В попытке увеличить продолжительность ремиссии после трансплантации, в ряде центров терапии была исследована возможность иммунотерапии, предусматривающей терапию с использованием высоких и низких доз IL-2. Эти исследования дают основания предположить, что терапия с использованием IL-2 продемонстрировала раннюю противоопухолевую активность после трансплантации. Сначала после аутологической трансплантации, у пациентов наблюдалось замедление восстановления иммунного статуса, которое,возможно, приводит к снижению уровня иммуноопосредованного уничтожения опухоли (43,44). Действительно, было продемонстрировано ингибирование как СD4+Т-клеток, так и СD8+Т-клеток (45-49). In vitro-анализы показали почти полную супрессию Т-клеточного цитолитического и пролиферативного ответов, а также снижение продуцирования IL-2 под действием митогенов и растворимых антигенов. Однако растворимый IL-2 обладает способностью восстанавливать эти иммунные ответы,что позволяет предположить, что иммунные клетки у пациентов после аутологичной трансплантации способны реагировать в ответ на введение экзогенного IL-2 (47). Активность клеток-киллеров периферической крови после трансплантации костного мозга (ТКМ) также оставалась ниже, чем контрольные величины, и активность клеток-киллеров также увеличивалась после введения экзогенного IL-2 (49). Эти данные дают основание предположить, что введение IL-2 пациентам сразу после трансплантации стволовых клеток может усиливать иммунологическую отвечаемость в критический период, в случае когда масса опухоли является минимальной и когда иммунологическая отвечаемость отсутствует в отсутствии IL-2. 22 Так, например, Caligiuru и др. показали,что IL-2 (Hoffmann-LaRoche), введенный в дозе 0,45 х 106 ед./м 2/день через 24 ч CIV в течение 12 недель, способствовал увеличению абсолютного числа СD56-клеток-киллеров (50-52). Эта схема была использована для введения пациентам, не подвергавшимся трансплантации, в режиме амбулаторного лечения и с низкой токсичностью. Модели с использованием животных показали, что не-ЛАК-клетки, индуцирующие низкие дозы IL-2, резко повышают противоопухолевую активность при их введении с опухольспецифическими эффекторными Т-клетками(53). Кроме того, Soiffer и др. (54) вводили низкие дозы IL-2 13 реципиентам с аутологичной ТКМ или аллогенной ТКМ с истощением Тклеток, подвергшихся лечению по поводу рецидивирующего лейкоза или рецидивирующей лимфоме. Повышенная иммунологическая отвечаемость была продемонстрирована в лабораторных условиях с 5-40-кратным увеличением циркулирующих CD56-, CD16+, СD3-клетоккиллеров. Кроме того, схема с использованием низких доз IL-2 приводит к увеличению in vitroцитолиза клеток К 262, являющихся мишенями для клеток-киллеров. По последним данным,полученным Soiffer и др. (55) для 29 пациентов с аллогенной ТКМ, которым вводили низкую дозу IL-2, то у этих пациентов наблюдался высокий уровень выживания (70%) по сравнению с гистологическим контролем (30%, р=0,41).Lauria и др. (56) проводили лечение 11 пациентов с высокозлокачественной НХЛ в среднем 42 дня после АВМТ с использованием IL-2 в дозе 2 х 106 МЕ/м 2 через день в течение 2 недель, а затем в дозе 3 х 106 МЕ/м 2 2 раза в неделю в течение 1 года. Фенотипический анализ показал устойчивое и значимое увеличение относительного и абсолютного общего числа лимфоцитов, а особенно как CD16-, так и СВ 56 клеток-киллеров после 6-месячной терапии. Ни один из этих пациентов не обнаруживал прогрессирования заболевания в среднем в течение 22 месяцев (в пределах 10-42 месяцев) после начала терапии. Кроме того, 2 пациента с остаточными признаками заболевания после АВМТ,один в печени, а второй - в лимфоузлах, обнаруживали полный ответ через 7-10 месяцев после начала IL-2-терапии.Vey и др. (57) проводили лечение 25 пациентов со стойкой или рецидивирующей БХ (болезнью Ходжкина) (11 пациентов) и НХЛ (14 пациентов) с использованием низких дози IL-2. 48% пациентов имели резистентное заболевание после трансплантации, а у 84% достигался CR после АВМТ. Лечение IL-2 начинали в среднем через 54 дня после трансплантации и это лечение состояло из первого 5-дневного цикла с последующими 4 циклами в течение 2 дней через неделю. Пациентам вводили в среднем 160 х 106 МЕ/м 2 IL-2. После наблюдения в течение 5 лет,вероятность выживаемости и DFS составляло 23 72% (БХ 73% и НХЛ 70%) и 45% (БХ 36% и НХЛ 48%). Группа ученых Научно-исследовательского центра по онкологии Фреда Хьютчинсона(FHCRC недавно обнаружили, что терапия низкими дозами IL-2 хорошо переносится при амбулаторном лечении, и что ремиссии у пациентов, подвергающихся лечению низкими дозами IL-2, продолжались дольше, чем у пациентов, не получивших такое лечение. IL-2-терапия ассоциировалась с увеличением числа некоторых популяций иммунных клеток, включая СВ 8+СD69+-клетки; СD16+СD8+-клетки; СD16+СD69+-клетки; СD16+СD56+-клетки; СD16+СD122+-клетки; СD16+Dr+-клетки; и СD8+СD56+-клетки. Увеличивалась также экспрессия цитолитической активности, направленной против опухолевых клеток-мишеней К 562 и Daudi, в среднем в 5,9 и 6,5 раз, соответственно. Рецидивы, если они имели место, возникали в среднем через 17,8 месяцев после трансплантации, а поэтому сообщалось, что у этих пациентов наблюдалась обычно более продолжительная ремиссия, чем у пациентов, подвергшихся трансплантации и не прошедших курса IL-2-терапии. Учитывая многообещающие данные, полученные в результате исследований по проведению терапии с использованием одного IL-2 у пациентов после АВМТ-трансплантации, очевидно, было бы целесообразно провести комбинированную IL-2-терапию с использованиемRituximab после трансплантации, если принять во внимание, что биологическая активность,очевидно, опосредуется ADCC и комплементопосредованной цитолитической активностью. Таким образом, для оценки безопасности и потенциальной эффективности комбинированных терапевтических схем, были предприняты исследования фазы I при сотрудничестве сFHCRC. Для оценки эффективности и частоты образования НАСА у пациентов, прошедших лечение низкими дозами IL-2 и Rituximab, было также осуществлено отдельное исследование на фазе I. Это исследование ставило своей конкретной целью определить, увеличивается ли(антитело-зависимая клеточноопосредованная цитотоксичность) при IL-2 обработке in vivo и коррелирует ли ADCCактивность с клиническим ответом. Критерием включения пациентов в исследование была гистологически подтвержденная стадия II-IV низкозлокачественной,фолликулярной Вклеточной лимфомы или лимфомы коры головного мозга. Лимфома коры головного мозга, в соответствии с данными клиническими исследованиями, определяется как CD5+, CD23- (если он присутствует) и/или bcl-1 методами иммуногистохимии. При этом, подходящими являются пациенты, которые оказались невосприимчивы 004107 24 ми к первому курсу стандартной терапии или обнаруживали рецидивы после этой терапии, то есть, химиотерапии, лучевой терапии, АВМТ и/или иммунотерапии.Rituximab и GM-CSF, используемые для течения рецидивирующей низкозлокачественной или фолликулярной В-клеточной лимфомы Для оценки эффективности комбинированного лечения с использованием Rituximab иGM-CSF были предприняты два отдельных испытания на фазе II. Одно исследование было проведено с участием 40 пациентов с рецидивирующей низкозлокачественной В-клеточной лимфомой, и предусматривало введение Rituximab в дозе 375 мг/м 2 еженедельно 4 раза (дни 1, 8, 15, 22) и GM-CSF (Leukine, Immunex) в дозе 250 мкг подкожно (s.c.) 3 раза в неделю в течение 8 недель, начиная за 1 ч до первой дозыRituximab. Это исследование было проведено для оценки клинической эффективности (общая восприимчивость (ORR), общая полная восприимчивость, время до начала прогрессирования заболевания и абсолютная выживаемость) комбинированной терапевтической схемы, для характеризации надежности (качества, количества,продолжительности и обратимости побочных эффектов) комбинированной терапии, и для определения воздействия комбинированной терапии на релевантную субпопуляцию лимфоцитов и цитокинов. Второе исследование также было направлено на мониторинг иммунологических параметров для определения механизма цитолиза (комплемент С 3 и С 4, СН 50, проточная цитометрия для CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и CD56 и ADCC-анализ).Rituximab и гамма-интерферон В комбинированной терапии с Rituximab может быть также использован гаммаинтерферон для лечения пациентов с низкозлокачественной или высокозлокачественной лимфомами. Недавно было обнаружено, что активирует экспрессию CD20 на клетки множественной миеломы (ММ) пациента, В-клетки пациента, а также на нормальные В-клетки донора(Treon et al., Lugano, 1999). Действительно, Треоном и коллегами было обнаружено, что гаммаинтерферон стимулирует связывание этих клеток с Rituximab. Индуцирование экспрессииCD20 на плазматических клетках происходит дозозависимым образом, при этом, активация наблюдается, по крайней мере, в присутствии 1 ед./мл гамма-интерферона. "Плато" достигается при 100 ед./мл за 48 ч. Таким образом, гаммаинтерферон может быть также с успехом введен в комбинации с Rituximab. Среднезлокачественная и высокозлокачественная НХЛ Исследование с использованием одного компонента В исследовании, проводимом в Европе и Австралии, были исследованы альтернативные схемы введения доз 54 пациентам с рецидиви 25 рующей или резистентной средне- или высокозлокачественной НХЛ (34). Rituximab вводили в дозе 375 мг/м 2 еженедельно 8 доз, или одной дозы 375 мг/м 2 с последующим введением 7 доз по 500 мг/м 2 1 раз в неделю. ORR составлял 31%(CR 9%, PR 22%) и значимого различия между схемами введения не наблюдалось. У пациентов с диффузной крупноклеточной лимфомой(N=30), ORR составлял 37%, а у пациентов с лимфомой коры головного мозга (N=12) ORR составлял 33%. Сочетание терапии с использованиемRituximab и химиотерапии CHOP В другом исследовании, 31 пациенту со средне- или высокозлокачественной НХЛ (19 женщин, 12 мужчин, средний возраст 49) давалиRituximab на день 1 каждого из 6-21-дневных циклов CHOP (35). Из 30 оцениваемых пациентов 19 имели CR (63%), а 10 имели PR (33%) для ORR 96%. Считалось, что эта схема лечения хорошо переносится пациентами и может приводить к более высоким уровням ответов, чем при лечении только Rituximab или CHOP. Отделение лечения и диагностики рака Национального Онкологического Института(NCI) совместно с фармацевической корпорацией IDEC разработали курс лечения Rituximab для других заболеваний. В фазе I испытанияCHOP по сравнению с CHOP и Rituximab проводили ECOG, CALGB и SWOG у пожилых пациентов (60 лет) со смешанной, диффузной крупноклеточной и иммунобластной крупноклеточной гистологической НХЛ (запланировано N=630). Это исследование предусматривало вторичную рандомизацию в отношении поддерживающей терапии с использованием Rituximab против отсутствия поддерживающей терапии. Испытания Rituximab и CHOP на фазе III с участием 40 пациентов, которые ранее не подвергались лечению лимфомы, также проводились в Институте Dana Farber. Rituximab вводили на день 1, a CHOP вводили на дни 1-3 через каждый 21 день за 6 циклов. Дальнейшее продолжение этого исследования было прекращено. Испытание CHOP, а затем Rituximab на фазе II в лечении новодиагностированной фолликулярной лимфоме, проводимое посредствомSWOG, завершено. Были проанализированы результаты этих двух испытаний. Исследование на фазе II для оценки CHOP и Rituximab и только CHOP в лечении ВИЧассоциированной НХЛ, проводимое Консорциумом по СПИД-ассоциированным злокачественным опухолям, продолжаются; было запланировано участие 120 пациентов. Лечение Rituximab рецидивирующей лимфомы после миелоабляционной терапии Введение Rituximab дало многообещающие ранние результаты у пациентов с рецидивирующей среднезлокачественной НХЛ после терапии высокими дозами с сохранением ауто 004107 26 логичных СКПК. У 6 из 7 пациентов был получен ответ (1 CR и 5 PR), а один пациент имел стабильное заболевание; терапия хорошо переносилась пациентами (36). Исследования на надежность В целях получения безопасной схемы лечения Rituximab пациентов с низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ, в пяти однокомпонентных исследованиях, проведенных в США, были объединены данные о побочных эффектах и клинические лабораторные данные,полученные для 315 пациентов. Большинство этих побочных эффектов были связаны с инфузией и снижались после первой инфзии. Наиболее частыми эффектами, ассоциированными с инфузией, являлись повышение температуры(16%), головная боль (14%), ангиоэдема (13%),зуд (10%), а иногда гипотензия (10%) и бронхоспазмы (8%). Во время лечения (вплоть до 30 дней после последней дозы), у 10% исследуемых пациентов наблюдались нежелательные эффекты, которые оценивались степень 3 или 4 по шкале оценок, которые, главным образом,ассоциировались с инфузией или имели гематологическую природу. Тромбоцитопения (50000 тромбоцитов/мм 3) наблюдалась у 1,3% пациентов, нейтропения (1000/мм 3) наблюдалась у 1,9% пациентов, а анемия (8 гм/дл) наблюдалась у 1,0% пациентов. Хотя антитело Rituximab индуцировало истощение В-клеток у 70%80% пациентов, однако, аномальное снижение сывороточных иммуноглобулинов в наблюдалось у немногих пациентов, а частота возникновения инфекции вообще не увеличивалась. У 10% пациентов наблюдалась гипотензия,требующая прерывания введения Rituximab, а побочные эффекты степени 3 или 4 наблюдались у 1% пациентов. Ангиоэдема наблюдалась у 13% пациентов и имела высокую степень тяжести у одного пациента. Бронхоспазмы наблюдались у 8% пациентов, а 2% пациентов были подвергнуты лечению бронхолитическими средствами. В одном отчете указывалось на бронхолитическую экстрирпацию. У большинства пациентов, участвующих в эксперименте,не обнаруживалось ассоциированной с инфузией токсичности при второй и последующих инфузиях. Процент пациентов, у которых наблюдались побочные эффекты после лечения был такой же, как и у пациентов после первого курса лечения (14). У 4 пациентов в течение инфузии Rituximab развивалась аритмия. Один из 4 пациентов прекратил лечение из-за вентрикулярной тахикардии и суправентрикулярной тахикардии. У других 3 пациентов наблюдалась тригеминия(N=1) и аритмичный пульс (N=2) и в прекращении терапии не было необходимости. Сообщалось, что у одного индивидуума, имеющего инфаркт миокарда в истории болезни, наблюдался 27 приступ стенокардии и инфаркт миокарда через четыре дня после инфузии. Все случаи возникновения побочных эффектов и побочные эффекты степени 3 и 4 чаще возникали у пациентов с диффузным заболеванием, чем у пациентов с недиффузным заболеванием. Случаи головокружения, нейтропении,тромбоцитопении, миалгии, анемии и боли за грудиной чаще возникали у пациентов с опухолями 10 см. Случаи нейтропении степени 3 или 4, анемии, гипотензии и одышки также чаще возникали у пациентов с опухолями 10 см (19). Поскольку Rituximab был разрешен FDA для лечения рецидивирующей или резистентной низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ в 1997 году, то за это время, по оценкам, курс лечения прошли 17000 пациентов. В мае 1998 г. были систематизированы данные описаний пост-маркетинговых отчетов, сообщающих о восьми случаях развития тяжелых побочных эффектов, ассоциированных с инфузией Rituximab, которые привели к летальному исходу. В семи из восьми случаев летального исхода наблюдались тяжелые симптомы во время первой инфузии Rituximab. В двух из этих восьми случаев, причина смерти не сообщается или остается неизвестной. В шести из сообщаемых восьми случаев с летальным исходом наблюдались тяжелые респираторные симптомы, включая гипоксию, инфильтраты в легких или респираторный дистресс-синдром взрослых. У одного пациента число лифмоцитов до лечения составляло 600000/мм 3, у другого пациента креатинин был равен 8, у третьего частота дыхания составляла 40, а у четвертого пациента была зарегистрирована панцитопения. Пациенты с большой опухолевой массой или с высоким числом циркулирующих злокачественных клеток являются пациентами повышенного риска, и они должны быть подвергнуты тщательному обследованию во время каждой инфузии. Большинство из недавно описанных побочных эффектов ранее наблюдались в клинических исследованиях с использованием Rituximab. Одним значительным исключением является связанный с инфузией синдром, ассоциированный с быстрым лизисом опухолевых клеток, который наблюдался у шести пациентов с высоким числом циркулирующих опухолевых клеток (37, 38). Этот синдром характеризуется повышением температуры, ознобом, бронхоспазмом с ассоциированной гипоксемией, быстрым снижением числа лимфоцитов в периферической крови, лабораторно подтвержденным распадом опухоли и кратковременной тяжелой тромбоцитопенией. У этих пациентов был диагностирован В-пролимфоцитарный лейкоз (N=2),хронический лимфоцитарный лейкоз (N=2),лимфома коры головного мозга (N=1) или трансформированная НХЛ (N=1); причем у всех этих пациентов наблюдалось увеличение числа лимфоцитов в крови, массивная аденопатия и 28 органомегалия. Хотя для 5 из этих 6 пациентов требовалась госпитализация, однако, эти симптомы затем исчезали и последующее лечениеRituximab хорошо переносилось пациентами; причем последний пациент был подвергнут дополнительной терапии с переливанием крови и умер 2 недели спустя от прогрессирующего заболевания. В отдельном отчете о лечении 7 пациентов с ХЛЛ и одного пациента с лимфомой коры головного мозга, указывалось о синдроме распада опухоли, наблюдаемом после первой инфузииRituximab у пациентов с числом лейкоцитов 10 х 109 л (39). Радиоиммунотерапия с использованием меченного 90 иттрием антитела против CD20 в комбинации с Rituximab Другой исследуемый терапевтический способ лечения НХЛ предусматривал использование радиоактивно меченного антитела противIDEC-Y2B8 (90Y-ибритумомабтиуксетан) представляет собой мышиного антитела (каппа-цепьIgG1) против CD20, конъюгированное с 90Y посредством хелатообразователя, MX-DTPA, который ковалентно связывается с антителом. Rituximab (250 мг/м 2) вводили до введения IDECY2B8 в целях элиминации периферических Влимфоцитов и улучшения биологического распределения радиоактивно меченного антитела. В недавно описанном исследовании фазы(N=14), и с лимфомой коры головного мозгаIDEC-Y2B8. Средний возраст пациентов составлял 60 лет, 71% пациентов составляли мужчины и 96% пациентов относились к европеоидной расе. Из 51 пациентов с рецидивирующей или с резистентной НХЛ, 34 пациента (67%) были восприимчивыми к разовым дозам 0,2; 0,3 или 0,4 мКи/кг IDEC-Y2B8. У пациентов с низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ, ORR составлял 82% (28/34), а у пациентов с среднезлокачественной лимфомой, ORR составлял 43% (6/14). Пациенты с лимфомой коры головного мозга оказались не восприимчивыми к лечению. Рандомизированное исследование на фазеIII, основанное на сравнении IDEC-Y2B8 с Rituximab (375 мг/м 2 4 раза в неделю), используемых для лечения низкозлокачественной фолликулярной или трансформированной НХЛ, в настоящее время продолжается. Было также проведено другое испытание на фазе III с участием пациентов с рецидивирующей НХЛ, которые оказались невосприимчивыми к Rituximab. Краткие выводы При отсутствии консервативной терапии НХЛ, целью лечения является приостановление развития заболевания в течение значительного 29 периода времени и обеспечение ослабления опухолеассоциированных симптомов без индуцирования нежелательной токсичности. Лечение антителом Rituximab представляет собой непродолжительную 22-дневную амбулаторную терапию с ограниченными побочными эффектами у большинства пациентов. В клинических исследованиях, у 50% участвующих в исследовании пациентов с рецидивирующей или резистентной к химиотерапии низкозлокачественной или фолликулярной НХЛ достигался полный или частичный ответ. В экспериментальном исследовании, эти ответы продолжались в течение длительного периода времени без проведения поддерживающей терапии; при этом, средний ТТР восприимчивых пациентов составлял 13,2 месяцев, а средний DR составлял 11,6 месяцев. Антитело Rituximab было разрешено для применения как надежное и эффективное средство для лечения пациентов с низкозлокачественной или фолликулярной В-клеточной НХЛ. Оно обладает значительной клинической активностью, новым механизмом действия и, по своей эффективности в отношении степени и продолжительности ответа, сравнимо с альтернативными средствами терапии. Завершение продолжающихся исследований должно подтвердить роль альтернативных схем введения Rituximab и роль Rituximab в лечении других злокачественных СD20+В-лимфоцитарных заболеваний. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ лечения индивидуума с Вклеточной лимфомой, предусматривающий введение синергетической терапевтической комбинации, включающей по крайней мере одно антитело против CD20 и по крайней мере один цитокин, где указанный способ имеет лучший терапевтический эффект, чем другие терапевтические способы лечения, проводимые отдельно. 2. Способ по п.1, где по крайней мере один цитокин выбирают из группы, состоящей из альфа-интерферона, гамма-интерферона, IL-2,GM-CSF и G-CSF. 3. Способ по п.1, где указанное антитело против CD20 и указанные альфа-интерферон,гамма-интерферон, IL-2, GM-CSF и G-CSF вводят последовательно, в любом порядке или в комбинации. 4. Способ по п.1, где указанным антителом против CD20 является химерное антитело. 5. Способ по п.4, где указанным химерным антителом против CD20 является С 2 В 8 (Rituximab). 6. Способ лечения индивидуума с Вклеточной лимфомой, предусматривающий введение пациенту синергетической комбинации,содержащей терапевтически эффективное количество антитела против CD20 и по меньшей ме 004107 30 ре один химиотерапевтический агент, причем способ обеспечивает уничтожение клетки Вклеточной лимфомы с синергетическим эффектом, превышающим тот, который достигается с использованием антитела против CD20 или химиотерапевтического агента отдельно. 7. Способ по п.6, заключающийся в уничтожении клеток В-клеточной лимфомы у пациента дозой химиотерапевтического агента, которая не была бы достаточной для уничтожения клеток В-клеточной лимфомы, если бы вводилась отдельно. 8. Способ по п.6, заключающийся в уничтожении клеток В-клеточной лимфомы у пациента, резистентного к химиотерапевтическому агенту, вводимому отдельно. 9. Способ по п.6, в котором упомянутое антитело против CD20 и упомянутый по меньшей мере один химиотерапевтический агент вводятся последовательно в любом порядке или в комбинации. 10. Способ по п.6, в котором упомянутый химиотерапевтический агент включает флударабин. 11. Способ по п.6, в котором упомянутый химиотерапевтический агент включает комбинацию циклофосфорамид, доксорубицин, винкристин и преднизон. 12. Способ по п.6, в котором схему химиотерапии выбирают из группы, состоящей изDHAP. 13. Способ по п.6, в котором антителом против CD20 является химерное антитело. 14. Способ по п.13, в котором химерным антителом является С 2 В 8 (Rituximab). 15. Способ по п.6, включающий воздействие анти-СD20 антитела в течение химиотерапевтического режима. 16. Способ по п.15, включающий воздействие против CD20 антитела в течение режимаCHOP. 17. Способ по п.16, предназначенный для лечения пациентов с нехождкинской лимфомой. 18. Способ снижения риска рецидива Вклеточного заболевания у пациента, получающего костный мозг или трансплантат ткани периферийных стволовых клеток крови после миелоабляционной терапии, включающий операции введения упомянутому пациенту уменьшающего В-клетки количества антитела противCD20, эффективного для уменьшения числа болезнетворных CD20 антиген-экспрессивных клеток и для снижения риска рецидива упомянутого В-клеточного заболевания у пациента. 19. Способ по п.18, в котором упомянутое антитело против CD20+ включает человеческиеIgGI постоянные области. 20. Способ по п.18, в котором упомянутое антитело является химерным антителом противCD20. 21. Способ по п.18, в котором упомянутым антителом является С 2 В 8. 22. Способ по п.18, в котором субъект,подвергаемый лечению, имеет В-клеточную лимфому. 23. Способ по п.22, в котором упомянутая В-клеточная лимфома выбрана из группы, состоящей из низкозлокачественной/фолликулярной неходжкинской лимфомы (НХЛ), мелкоклеточной лимфоцитарной (МК) НХЛ, среднезлокачественной/фолликулярной НХЛ, среднезлокачественной диффузной НХЛ, хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ), высокозлокачественной иммунобластной НХЛ, высокозлокачественной лимфобластной НХЛ, высокозлокачественной мелкоклетчатой НХЛ с пересеченными ядрами, НХЛ с большой опухолевой массой, лимфомы коры головного мозга,СПИД-ассоциированной лимфомы и макроглобулинемии Валденстрома. 24. Способ по п.20, в котором субъект,подвергаемый лечению, имеет низкозлокачественную, среднезлокачественную или высокозлокачественную лимфому. 25. Способ по п.20, в котором субъект,подвергаемый лечению, имеет I, II, III или IY стадию неходжкинской лимфомы. 26. Способ по п.20, в котором миелоабляционная терапия производится с использованием Y2B8. 27. Способ по п.20, в котором субъект,подвергаемый лечению, имеет рецидив после миелоабляционной терапии. 28. Способ по п.18, далее включающий введение по крайней мере одного хемотерапевтического агента. 32 29. Способ по п.19, в котором агентом против CD20 антитела является С 2 В 8, который вводится в дозировке в пределах от 10-500 мг/м 2. 30. Способ по п.29, в котором антитело вводится путем инфузии. 31. Способ по п.29, в котором дозировка составляет приблизительно 375 мг/м 2. 32. Способ по п.31, в котором упомянутая дозировка антитела вводится еженедельно. 33. Способ по п.1, в котором указанную Вклеточную лимфому выбирают из группы, состоящей из низкозлокачественной/фолликулярной неходжкинской лимфомы (НХЛ), мелкоклеточной лимфоцитарной (МК) НХЛ, среднезлокачественной/фолликулярной НХЛ, среднезлокачественной диффузной НХЛ, хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ), высокозлокачественной иммунобластной НХЛ, высокозлокачественной лимфобластной НХЛ, высокозлокачественной мелкоклеточной НХЛ с пересеченными ядрами, НХЛ с большой опухолевой массой, лимфомы коры головного мозга,СПИД-ассоциированной лимфомы и макроглобулинемии Вальденстрема. 34. Способ по п.6, в котором указанную Вклеточную лимфому выбирают из группы, состоящей из низкозлокачественной/фолликулярной неходжкинской лимфомы (НХЛ), мелкоклеточной лимфоцитарной (МК) НХЛ, среднезлокачественной/фолликулярной НХЛ, среднезлокачественной диффузной НХЛ, хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ), высокозлокачественной иммунобластной НХЛ, высокозлокачественной лимфобластной НХЛ, высокозлокачественной мелкоклеточной НХЛ с пересеченными ядрами, НХЛ с большой опухолевой массой, лимфомы коры головного мозга, СПИДассоциированной лимфомы и макроглобулинемии Вальденстрема.