Способ проведения спленосохранной гастрэктомии при раке желудка

СПОСОБ ПРОВЕДЕНИЯ СПЛЕНОСОХРАННОЙ ГАСТРЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, и может быть использовано при спленосохранной гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией при раке желудка. Задачей изобретения является сокращение частоты послеоперационных осложнений созданием усовершенствованного способа проведения спленосохранной гастрэктомии. Поставленная задача решается тем, что в способе проведения спленосохранной гастрэктомии при раке желудка,включающем проведение мобилизации по малой кривизне желудка, перевязку правых и левых желудочных сосудов, отсечение двенадцатиперстной кишки, отсечение пищевода, согласно изобретению, после отсечения пищевода проводят мобилизацию по большой кривизне, перевязку правых желудочно-сальниковых сосудов, а в конечном итоге проводят мобилизацию дистальной части поджелудочной железы и диссекцию лимфатических узлов по ходу селезеночных сосудов и ворот селезенки. Алиев Азер Рафиг оглу, Зейналов Рашад Салех оглу (AZ)(56) В.П. Сажин и др. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. Москва, Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2010, рис.10.86, с. 344,с. 367, 1 абз., с. 371, 1 абз., рис. 11.1, 11.17 В.Н. Войленко и др. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. Москва, Издательство "Медицина", 1965, с. 235,лев. кол., стр. 16-13 снизу, прав. кол., 2 абз. снизу,с. 242, прав. кол., 1 абз. снизу А.Ф. Черноусов. Хирургия рака желудка. Протокол 2602-го заседания Московского общества хирургов от 15.02.07. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова [он-лайн], 2007,11, с. 2, 1-2 абз. снизу, [найдено 2011-10-11]. Найдено из Интернет: URL-http//www.mediasphera.ru/(71)(73) Заявитель и патентовладелец: НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (AZ) Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, и может быть использовано при спленосохранной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией при раке желудка. Известна модифицированная в 2005-2007 гг. в РОНЦ им Н.Н. Блохина методика спленосохранной гастрэктомии с удалением 10 и 11 групп лимфатических узлов (Kimura W., Moriya Т., Ma J. et al.Gastroenterol. 2007. Vol. 14; 13(10), p. 1493-1499). Среднее количество всех удаленных лимфатических узлов и количество лимфатических узлов 10 группы существенно не отличались от контрольной группы,которую составили больные, оперированные в объеме D2 гастрэктомии со спленэктомией. Операция технически сложна и приводит в среднем к увеличению продолжительности вмешательства спленосохранной операции на 71 мин в сравнении с гастрэктомией со спленэктомией (Стилиди И.С., Неред С.Н.,Рябов А.Б., и др. Предварительные результаты спленосохранной D2 лимфодиссекции при хирургическом лечении рака тела и проксимального отдела желудка. // Онкохирургия. 2008,1, с. 37). Известен способ видеолапароскопического доступа к селезеночным сосудам, воротам селезенки и желудочно-селезеночной связке, который может быть использован при видеолапароскопической спленосохранной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией при раке проксимального отдела и средней трети желудка, при видеолапароскопической дистальной резекции желудка с расширенной лимфаденэктомией. Мобилизуют малый сальник. Перевязывают левую и правую желудочные артерии и вены. Пересекают желудочно-поджелудочную связку. Приподнимают желудок ретрактором. Вводят лапароскоп и рабочие инструменты через образовавшееся отверстие в малом сальнике. Продвигают лапароскоп вдоль верхнего края поджелудочной железы и селезеночных сосудов к воротам селезенки (патент RU 2363415,МПК А 61 В 17/94, опубл. 10.08.2009). Выполнение такого вмешательства сопровождается рядом технических трудностей и вытекающих из них опасностей развития интраоперационных осложнений. При известной классической методике спленосохранной гастрэктомии (Чиссов В.И.,Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. / Москва. Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа",2008. с. 301-310) мобилизация желудка начинается с пересечения желудочно-ободочной связки. Открывается сальниковая сумка, пересекается желудочно-поджелудочная связка с передним листком мезоколона и брюшины, покрывающей переднюю поверхность поджелудочной железы. Далее производится мобилизация большого сальника до печеночного угла толстой кишки с выходом на стенку двенадцатиперстной кишки с перевязкой правых желудочно-сальниковых сосудов с лимфодиссекцией подпривратниковых и правых желудочно-сальниковых лимфатических узлов (6 и 4d группы). Затем производится мобилизация левой половины большого сальника до желудочно-селезеночной связки с пересечением и перевязкой коротких желудочных сосудов с забором группы лимфоузлов 4sa. Левые желудочносальниковые сосуды лигируются непосредственно у места отхождения от селезеночных сосудов, при этом диссецируются и смещаются на препарат левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы(группы 4sb). Завершается мобилизация желудка по большой кривизне пересечением диафрагмальножелудочной связки. При этом к препарату отходят правые паракардальные лимфатические узла (группа 2). Далее приступают к лимфодиссекции в бассейне ветвей чревного ствола, которая выполняется в направлении справа налево. Производят мобилизацию клетчатки и лимфоузлов по ходу общей печеночной артерии (группа 8) по направлению к чревному стволу. Далее рассекается брюшинная складка между привратником и головкой поджелудочной железы в проекции желудочно-двенадцатиперстной артерии, а также вскрывается капсула поджелудочной железы в этой зоне с последующим отслоением ее от поджелудочной железы в направлении хвоста. Производится лимфодиссекция по ходу селезеночных сосудов и ворот селезенки (10 р, 10d и 11 группы) с последующим смещением блока клетчатки на препарат. Скелетируется чревный ствол (9 группа), освобождается устье левой желудочной артерии, которая пересекается и перевязывается, а клетчатка вдоль (7 группа) нее смещается к препарату. Далее пересекается малый сальник по направлению к пищеводу. При этом на препарат отходят правые паракардиальные и лимфатические узлы малой кривизны (1 и 3 группы). Рассекается брюшина, покрывающая элементы печеночно-двенадцатиперстной связки, производится лимфодиссекция по передне-верхнему краю гепатодуоденальной связки, смещая клетчатку (12 группа) в сторону малого сальника. При этом обнажается правая желудочная артерия, которая пересекается, перевязывается, а надпривратниковая группа (5) лимфоузлов отходит к препарату. На конечном этапе лимфодиссекции из-под гепатодуоденальной связки выводятся клетчатка и лимфоузлы по ходу воротной вены (11p) и вместе с задней группой лимфоузлов по ходу общей печеночной артерии (8 р) смещают на препарат. Далее пересекается двенадцатиперстная кишка и пищевод, и препарат единоблочно удаляется. Недостатком данного метода является частота осложнений, приводящих к увеличению продолжительности пребывания больных в стационаре. Задачей изобретения является сокращение частоты послеоперационных осложнений созданием усовершенствованного способа проведения спленосохранной гастрэктомии. Поставленная задача решается тем, что в способе проведения спленосохранной гастрэктомии при раке желудка, включающем проведение мобилизации по малой кривизне желудка, перевязку правых и левых желудочных сосудов, отсечение двенадцатиперстной кишки, отсечение пищевода, согласно изобретению, после отсечения пищевода проводят мобилизацию по большой кривизне, перевязку правых желудочно-сальниковых сосудов, а в конечном итоге проводят мобилизацию дистальной части поджелудочной железы и диссекцию лимфатических узлов по ходу селезеночных сосудов и ворот селезенки. Был проведен сравнительный анализ между основной и контрольной группами. При патоморфологическом исследовании удаленного препарата в основной группе из ворот селезенки в общем удалено 112 лимфоузлов, что в среднем на одного больного составляет 3,73. В контрольной же группе общее количество исследованных лимфоузлов составляет 124, что в среднем на каждого пациента составляет 3,87. Характер и частота осложнений, приводящих к увеличению продолжительности пребывания больных в стационаре, более выражены в контрольной группе. В основной группе у 10% больных отмечено наличие исследуемых осложнений, тогда как в контрольной - 25% (p0,05). Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что предлагаемый способ проведения спленосохранной гастрэктомии соблюдает правила онкологического радикализма и улучшает непосредственные результаты лечения. При этом отдаленные результаты у исследуемой категории больных практически одинаковы. В данном изобретении предлагается после проведения мобилизации по малой кривизне желудка,перевязки правых и левых желудочных сосудов, отсечения 12-перстной кишки проводить и отсечение пищевода. При классической методике пересечение пищевода является конечным этапом удаления препарата. Далее проводится мобилизация по большой кривизне, перевязка правых желудочно-сальниковых сосудов. В конечном итоге проводится мобилизация дистальной части поджелудочной железы и диссекция лимфатических узлов по ходу селезеночных сосудов и ворот селезенки. В результате осуществления предлагаемого способа в среднем в два раза сокращается длительность операции по сравнению с классическим методом проведения спленосохранной гастрэктомии, исключается перекрут с последующим инфарктом селезенки в послеоперационном периоде, уменьшается вероятность технического повреждения селезеночных сосудов. Примеры, подтверждающие возможность осуществления предлагаемого изобретения. Пример 1. Больной Н., 51 год, и/б 6195/09. Диагноз - рак тела желудка, pT2NlM0. Больному была проведена хирургическая операция "Гастрэктомия, лимфодиссекция D2". Патоморфологическое исследование удаленного препарата: аденокарцинома средней дифференциации, повреждение серозной оболочки, метастаз 6 лимфатических узлов из 25, метастаз 1 лимфатического узла ворот селезенки из 4. Послеоперационный период проходил без осложнений. Больной находится под динамическим контролем, рецидив и метастазирование заболевания не отмечаются. Пример 2. Больной А., 49 лет, и/б 8036/10. Диагноз - рак тела желудка, pT3N0M0. Больному была проведена хирургическая операция "Гастрэктомия, лимфодиссекция D3". Патоморфологическое исследование удаленного препарата: аденокарцинома низкой дифференциации, повреждение серозной оболочки, обследованы 40 лимфатических узлов, метастатически поврежденных узлов не обнаружено, 3 из них - у ворот селезенки. Послеоперационный период проходил без осложнений. Больной находится под динамическим контролем, рецидив и метастазирование заболевания не отмечаются. Пример 3. Больной М., 59 лет, и/б 2570/11. Диагноз - рак антрального отдела желудка, pT3N1M0. Больному была проведена хирургическая операция "Гастрэктомия, лимфодиссекция D3". Патоморфологическое исследование удаленного препарата: аденокарцинома низкой дифференциации, повреждение серозной оболочки, метастаз в 5 лимфатических узлах из 38, из них 4 лимфатических узла у ворот селезенки - интактные. Послеоперационный период проходил без осложнений. Больной находится под динамическим контролем, рецидив и метастазирование заболевания не отмечаются. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ проведения спленосохранной гастрэктомии при раке желудка, включающий проведение мобилизации по малой кривизне желудка, перевязку правых и левых желудочных сосудов, отсечение двенадцатиперстной кишки, отсечение пищевода, отличающийся тем, что после отсечения пищевода проводят мобилизацию по большой кривизне, перевязку правых желудочно-сальниковых сосудов, затем проводят мобилизацию дистальной части поджелудочной железы и диссекцию лимфатических узлов по ходу селезеночных сосудов и ворот селезенки.