Способ предоперационного определения риска возникновения интраоперационного кровотечения у пациентов

СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ Для предоперационного определения риска возникновения интраоперационного кровотечения в образце крови или плазмы определяют как содержание фибрин-мономера (МФ), так и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ).(71)(73) Заявитель и патентовладелец: ЦЕНТРУМ ФЮР ЛАБОРМЕДИЦИН (CH) Изобретение относится к способу предоперационного определения риска возникновения интраоперационного кровотечения у пациентов. Во время хирургического вмешательства в случае интраоперационного кровотечения могут возникать осложнения. Когда в области раны или по краям раны возникает диффузное кровотечение без очевидной механической причины, основой кровоточивости является коагулопатия. Для решения проблем, связанных с кровотечениями и коагуляцией, уже известны различные тесты. Часто используемым тестом является такой тест, как ЧТВ или АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), согласно которому необходимо провести измерение времени образования коагулянта в пробирке в секундах. С этой целью центрифугируют образец цитратной крови и используют супернатант плазмы. Другой тест представляет собой ПВ-тест (протромбиновое время), который выражается в виде сравнения с нормальной плазмой и называется быстрым тестом. ЧТВ или АЧТВ тесты уже использовались ранее для определения риска интраоперационного кровотечения. Однако различные исследования показали, что такие тесты плохо подходят для этого. Так, в одной из опубликованных в 2005 г. работ ("Preoperative fibrin monomer measurement allows risk stratification for high intraoperative blood lective surgery" в THROMBOSISHAEMOSTASIS, Jul. 2005, Bd. 1, Seiten 211) было обнаружено, что интраоперационные кровотечения не связаны с протромбиновым временем, значениями АЧТВ и количеством тромбоцитов. В статье Teruya et al., озаглавленной "A normal aPTT does not guarantee adequate coagulation factorlevels" (в ANESTHESIOLOGY, Bd. 94, Nr. 3, Mrz 2001, Seite 542), говорится о том, что обычный ЧТВ также не предсказывает наличия нормальной активности фактора свертывания. Было обнаружено, что АЧТВ не может использоваться в качестве фактора предсказания сниженного уровня фактора коагуляции, но, напротив, является ненадежным. Поэтому ЧТВ не может быть рекомендован для использования в качестве предоперационного теста. В упомянутой выше статье также указано на отсутствие связи между ЧТВ и вероятностью возникновения интраоперационного кровотечения. Пациенты с увеличенной вероятностью возникновения интраоперационного кровотечения имеют увеличенную активацию коагуляции. Значение АЧТВ, так же как и другие показатели, оказывает влияние на степень активации коагуляции (Ten Boekel Е., Bartels F. Abnormally short activated partial thromboplastin times are related to elevated plasma levels of TAT, F1+2, D-dimer and FVI1II:C. PathophysiolHaemost Thromb. 2002; 32:137-142). Известно, что мономер фибрина (МФ) также можно использовать для определения "уровня протромбина", т.е. для раннего детектирования и наблюдения за процессом активации коагуляции, что может стать причиной глубокого венозного тромбоза (ГВТ) или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (ДВК). Мономер фибрина также подходит для детектирования увеличенного риска интраоперационного кровотечения. Так, в DE 19833844 описано применение мономера фибрина в качестве диагностического маркера риска возникновения интраоперационного кровотечения у пациента. Было обнаружено, что исследованный в качестве потенциального маркера мономер фибрина является наиболее подходящим для предоперационной оценки риска возникновения кровотечения. Таким образом, определение мономера фибрина уже испытано в качестве предоперационного скрининга для оценки риска возникновения интраоперационного кровотечения в контексте клинических исследований. Однако имеется потребность в улучшении качества прогноза этих тестов. Следовательно, целью настоящего изобретения является улучшение описанного предоперационного скрининга. Как упоминалось выше, АЧТВ отчасти зависит от степени активации коагуляции и не применяется самостоятельно для стратификации риска возникновения интраоперационного кровотечения. С другой стороны, определение мономера фибрина уже показало хороший потенциал для предоперационной стратификации риска возникновения интраоперационного кровотечения. Указанную задачу можно решить путем комбинирования обоих способов, при этом в образце пациента определяют как содержание мономера фибрина (МФ), так и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). По сравнению с известным способом, в котором оценивается только количество мономера фибрина в способе по настоящему изобретению увеличивается диагностическая чувствительность и, таким образом, способность охватить пациентов с фактическим риском. При этом также увеличивается специфичность; однако усовершенствование анализа, которое ведет как к увеличению чувствительности, так и увеличению специфичности, к сожалению, редко достигает поставленной цели. Предлагаемое здесь решение в виде комбинации АЧТВ и содержания мономера фибрина обеспечивает достижение этой цели. Мономер фибрина преимущественно определяется иммунологическими методами. В качестве образца для определения уровня мономера фибрина и образца для определения активированного частичного тромбопластинового времени преимущественно используют цитратную пасту. Изобретение также относится к использованию мономера фибрина в комбинации с активированным частичным тромбопластиновым временем в качестве диагностического маркера для оценки риска возникновения интраоперационного кровотечения. Пример 1. Известное определение мономера фибрина в качестве предоперационного скрининга для предупреждения возникновения интраоперационного кровотечения. У 226 пациентов с различными видами вмешательства в отсутствие экстракорпоральной циркуляции с артериальным зондом заранее определяли предоперационную концентрацию мономера фибрина(МФ) и определяли корреляцию с появлением интраоперационных нарушений гемостаза (ИНГ). Эта группа пациентов уже описана у Korte et al., Clin. Chem. Lab. Med. 1998, 36(4), 235-240. Отбор проб производили после сброса первых 3 мл из артериальных зондов, промытых 0,9% NaCl раствором в 0,125 М Na-цитрат (9+1). В качестве ИНГ при этом определяли случаи диффузного кровотечения в области раны или по краям раны, возникшего без очевидной механической причины, уже после достижения адекватного локального гемостаза. Мономер фибрина определяли иммуноферментным анализом Enzymun-Test на анализаторе ES-300. Пример 2. Комбинация определения предоперационного АТЧВ и мономера фибрина для улучшенного предупреждения интраоперационного кровотечения. Во втором подходе из вышеописанной группы у 154 оцененных пациентов дополнительно к МФ также определяли АТЧВ с помощью Pathromtin SL на устройстве BCS. МФ и АТЧВ определяли в режиме пакетной обработки, используя аликвоты образцов, хранившиеся при -80 С, и получали величины измерения для МФ и АТЧВ. Кроме того, у этих пациентов определяли 75 перцентиль интраоперационного кровотечения в объеме 500 мл. Совместное предоперационное использование АТЧВ в отношении со значениями МФ позволило предсказать оптимальную точку кривой ROC (10,7265) для интраоперационного кровотечения в объеме более чем 500 мл с чувствительностью 94,44%, специфичностью 52,68%,положительной предсказательной ценностью 39,1% и отрицательной предсказательной ценностью 96,7%. Для определения оптимальной точки исследовали чувствительность, специфичность, положитель-2 020346 ную (ППЦ) и отрицательную (ОПЦ) предсказательные ценности при различных значениях отношения между АТЧВ и МФ и привели в таблице, приведенной ниже. Для большей ясности представлены точки,чувствительность которых составляет 80-100%. Из приведенных данных очевидно, что значение 10,7252 является оптимальной точкой, если принять во внимание чувствительность, специфичность, положительную (ЗПП) и отрицательную (ЗОП) предсказательную ценность. Также очевидно, что путем сдвига этой точки прежде всего можно достичь более высокой чувствительности или более высокой отрицательной предсказательной ценности. Соответствующие значения для отдельного использования значений МФ дает чувствительность 91,67%, специфичность 51,75%, положительную предсказательную ценность 37,5% и отрицательную предсказательную ценность 95,2%. На фигуре показана кривая ROC только для значений МФ и значений комбинации частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) и мономера фибрина (МФ). Кривая функциональных характеристик приемника (ROC) или кривые ROC используются в медицине для оценки диагностических тестов (Ulrich Abel: Bewertung diagnostischer Tests, Hippokrates Verlag,Stuttgart 1993). Чувствительность представляет собой способность диагностического метода идентифицировать действительный риск для пациентов. Специфичность представляет собой способность диагностического метода избежать ложноположительных тестов. Из фигуры ясно, что комбинация тестов ЧТВ и МФ дает улучшенные результаты по сравнению с отдельным МФ тестом, т.е. при рассмотрении результатов измерения относительно друг друга. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ предоперационного определения у пациента риска возникновения интраоперационного кровотечения, отличающийся тем, что в образце пациента определяют как содержание мономера фибрина, так и активированное частичное тромбопластиновое время и устанавливают отношение между ними,при этом получают отношение величин измерения активированного частичного тромбопластинового времени и мономера фибрина. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что мономер фибрина определяют с помощью иммунологического метода. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что образец представляет собой образец крови. 4. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем, что в нем используется образец плазмы. 5. Применение определенного в образце пациента содержания мономера фибрина в комбинации с определенным в образце указанного пациента, активированным частичным тромбопластиновым временем, в качестве диагностического маркера для предоперационной оценки риска интраоперационного кровотечения, при этом получают отношение величин измерения активированного частичного тромбопластинового времени и мономера фибрина.