Способ лечения натализумабом воспалительного и/или аутоиммунного заболевания (варианты)

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НАТАЛИЗУМАБОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО И/ИЛИ АУТОИММУННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ВАРИАНТЫ) Изобретение относится к натализумабу, который является безопасным и эффективным лекарственным средством для лечения воспалительных и аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз, болезнь Крона и ревматоидный артрит. Обмен данными по цепочке между натализумабом и молекулами IgG4 действует в направлении уменьшения уровня двухвалентного натализумаба, представляющего собой форму натализумаба для введения, и, таким образом, он снижает активность натализумаба в организме больного. Различия в уровнях IgG4 у больных или у одного больного в разные моменты времени могут изменять фармакокинетический профиль натализумаба. Больные с низкими уровнями IgG4 могут переносить повышенные минимальные уровни натализумаба в течение периода введения дозы. Контроль уровней IgG4 и/или двухвалентного натализумаба и определение дозы или периода введения дозы, которые основываются на результатах контроля, могут повысить безопасность и/или эффективность лечения при помощи натализумаба. 016626 Область техники, к которой относится изобретение Изобретение относится к способам лечения воспалительных и аутоиммунных заболеваний при помощи рекомбинантных антител. Эти способы повышают безопасность лечения посредством регулирования дозы, которая основывается на уровне IgG4 антител в организме больного. Сведения о предшествующем уровне техники Сообщалось, что миграция лимфоцитов из периферической крови через гематоэнцефалический барьер инициирует развитие некоторых воспалительных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС). Вход лимфоцитов в ЦНС опосредован клеточными молекулами адгезии (O'Neill et al.,Immunology. 72:520-525 (1991); Raine et al., Lab. Invest. 63: 476-489 (1990); Yednock et al., Nature. 356:6366 (1992); Baron et al., J. Exp. Med. 177:57-68 (1993); Steffen et al., Am. J. Path. 145:189-201 (1994);Christensen et al., J. Immunol. 154:5293-5301 (1995. Молекулы клеточной адгезии, находящиеся на поверхности клетки, являются связующим звеном при прямом присоединении одной клетки к другой (Long et al., Exp. Hematol. 20:288-301 (1992. Молекулы адгезии из семейства супергенов интегринов и иммуноглобулинов регулируют транспорт лимфоцитов в ЦНС (Hemler et al., Annu. Rev. Immunol. 8:365-400 (1990); Springer et al., Cell. 76:301-314 (1994);Issekutz et al., Curr. Opin. Immunol. 4:287-293 (1992. Существует много публикаций, сообщающих о том,что молекулы адгезии участвуют в развитии воспалительных и аутоиммунных заболеваний, например астмы, болезни Альцгеймера, атеросклероза, слабоумия, диабета, воспалительных заболеваний кишечника, рассеянного склероза, ревматоидного артрита, отторжения трансплантированной ткани и метастазирования опухолей. Интегрины представляют собой гетеродимеры связанных нековалентноицепей (Hemler et al.,Annu. Rev. Immunol. 8:365-400 (1990. 41 (также известный как антиген очень поздней активацииVLA-4) и 47 интегрины присутствуют на поверхности большинства типов белых клеток крови, где они служат посредниками при присоединении лейкоцитов к клеткам эндотелия посредством взаимодействия с их соответствующими рецепторами, молекулами адгезии клеток сосудов 1 (VCAM-1) и молекулами адгезии клеток слизистой 1 (MAdCAM-1), на поверхности клеток эндотелия. Считается, что интегрины играют важную роль в адгезии иммунных клеток к слою эндотелиальных клеток на стенках сосудов, облегчая их последующую миграцию в воспаленные ткани. Некоторые исследования касаются ролиet al., J. Immunol. 154:5293-5301 (1995. Также сообщается, что экспрессия VCAM-1 повышается в воспаленной ткани мозга по сравнению с нормальной тканью мозга (Cannella and Raine, Ann. Neurol. 37:424435 (1995); Washington et al., Ann. Neurol. 35:89-97 (1994); Dore-Duffy et al., Frontiers in Cerebral VascularBiology: Transport and Its Regulation, 243-248 (Eds. DrewesBetz, Plenum, N.Y. 1993. Взаимодействие между 41 и его мишенью является составной частью воспаления, которое происходит в ЦНС у больных с рассеянным склерозом (PC). В нормальных условиях VCAM-1 не экспрессируется в паренхиме мозга. Тем не менее, в присутствии провоспалительных цитокинов VCAM-1 положительно регулируется в клетках эндотелия и микроглии возле очагов воспаления (Elices et al., Cell. 60:577584 (1990); Lobb and Hemler, J. Clin. Invest. 94:1722-1728 (1994); Peterson et al., J. Neuropathy Exp. Neurol. 61:539-546 (2002. Далее, остеопонтин, который ингибирует многие свойства провоспалительных цитокинов, также положительно регулируется при образовании склеротических бляшек (Chabas et al., Science. 294:1731-1735 (2001. PC является серьезным и лишающим дееспособности воспалительным и аутоиммунным заболеванием молодых людей, максимальный возраст приходится на первые 3 десятилетия жизни. У большинства людей наблюдается форма заболевания с повторяющимися рецидивами и ремиссиями, происходят периодически повторяющиеся припадки, которые через некоторое время приводят к нарастанию постоянной физической недееспособности и когнитивному ухудшению здоровья. Примерно у 70% таких людей со временем начнется фаза прогрессирующего нервного ухудшения (вторичный прогрессирующий PC), сопровождающаяся или не сопровождающаяся накладывающимися рецидивами. Существующие в настоящее время методы лечения минимально эффективны при вторичном прогрессирующем PC. Большинство больных страдают постоянной неврологической дисфункцией и в среднем имеют продолжительность жизни от шести до семи лет после начала заболевания. В настоящее время 4 метода лечения рецидивных форм PC одобрены в США. Интерфероны,Betaseron (интерферон -1b подкожно), AVONEX (интерферон -1a внутримышечно) и Rebif (интерферон -1a подкожно), являются цитокинами с антивирусной, антипролиферативной и иммуномодуляторной видами активности. Copaxone (глатирамер ацетат) является смесью синтетических полипептидов с малоизученным механизмом действия, -интерфероны могут вызывать серьезные побочные эффекты, некоторые данные позволяют предположить, что копаксон является неэффективным (Munari etal., The Cochrane Library, Issue 1, Chichester, UK: John WileySons, Ltd. (2004. Иногда сообщается о реакциях гиперчувствительности, депрессии и суицидах, сниженных показателях периферической крови, повреждении печени, кардиомиопатии и различных расстройствах иммунитета, как о серьезных побочных действиях -интерферонов (Betaseron Package Insert, 2003; RebifPackage Insert, 2004; ANOVEX Package Insert, 2005). Превращение нейтрализующих антител в интерфероны связано с потерей их эффективности. Антитела, которые превращаются в -интерфероны, перекрестно реагируют с другими интерферонами, что приводит к потере эффективности целого класса у таких больных (IFNB MS Study Group, Neurology. 47:889-894 (1996); PRISMS Study Group, Neurology. 56:16281636 (2001); Kappos et al., Neurology. 65:40-47 (2005. В результате, только в США более 50000 больных,которые проходили лечение ранее, больше не получают его. Таким образом, существует большое количество больных с активным PC, которые в настоящее время не получают какого-либо одобренного лечения. Среди больных, которые получают лечение, значительная часть продолжает страдать от активной формы заболевания, что подтверждено клиническими наблюдениями и при помощи магнитнорезонансной томографии (MPT). Хотя в настоящее время в клинической практике применяется спектр терапевтических подходов (например, switching therapy, изменение дозы и частоты приема интерферона,комбинированное лечение), сходная эффективность доступных методов лечения и недостаток клинических данных, доказывающих эффективность любой из этих стратегий у выздоровевших больных, позволяют принимать решение о курсе лечения таких больных по большей части эмпирически. Любое частично эффективное одобренное лекарство приводит примерно к 30%-ному уменьшению уровня рецидивов и ограниченному воздействию на развитие недееспособности (IFNB MS Study Group, Neurology. 43:655661 (1993); Jacobs et al., Ann. Neurol. 39:285-289 (1996); PRISMS Study Group, Lancet. 352:1498-1504-интерферона при PC были получены данные, что у 62-75% больных случился по крайней мере 1 рецидив в течение 2-летних испытаний, несмотря на лечение интерфероном (IFNB MS Study Group,Neurology. 43:655-661 (1993); Jacobs et al., Ann. Neurol. 39:285-289 (1996); PRISMS Study Group, Lancet. 352:1498-1504 (1998. Сходным образом, у 66% больных во время 3 фазы клинических испытаний глатирамера ацетата наблюдался по крайней мере 1 рецидив в течение 2 лет, данное соотношение незначительно отличается от группы, получавшей плацебо (Johnson et al., Neurology. 45:1268-1276 (1995. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) является тяжелым, быстро прогрессирующим заболеванием, при котором происходит разрушение миелиновой оболочки, защищающей нервные клетки. ПМЛ развивается практически только у больных с сильно подавленным иммунитетом и зачастую связан с лимфопролиферативными и другими хроническими заболеваниями, такими как СПИД,болезнь Ходжкина, хроническая лейкемия, гранулематоз, а также с пересадкой органов. Вирус JC является этиологическим агентом ПМЛ и может приводить к этому заболеванию как в случае первичного инфицирования, так и в случае активации латентного вируса. Натализумаб, антагонист 4-интегрина, успешно применялся для лечения заболеваний с симптомами воспаления и/или аутоиммунных заболеваний, например, PC, болезни Крона и ревматоидного артрита. Натализумаб является гуманизированным IgG4 моноклональным антителом против 4-интегринов 41 и 47. Обмен по цепочке между натализумабом и другими молекулами IgG4 может влиять на фармакокинетику натализумаба. Различия в содержании IgG4 у разных больных или у одного больного в разные моменты времени приводят к тому, что концентрация двухвалентного натализумаба в организме больного в течение лечения может различаться. Это, в свою очередь, ведет к вариациям в безопасности и/или эффективности для различных больных или для одного больного в разные моменты времени в течение лечения. Вариации в уровнях IgG4 также могут вести к излишней активности натализумаба у определенных больных. Это может привести к повышению риска инфицирования таких больных. Например, существует 3 известных случая развития ПМЛ во время или после приема натализумаба, 2 подтвержденных фатальных и один случай, окончившийся выздоровлением. Все эти 3 случая произошли с больными, которые получали сопутствующий лекарственный препарат, который возможно и внес вклад в подавление иммунитета. Таким образом, существует потребность в определении взаимосвязи между уровнем IgG4 и фармакокинетикой натализумаба и в определении дозы натализумаба и интервала между приемами доз в свете данной информации для увеличения безопасности и/или эффективности лечения натализумабом.-2 016626 Сущность изобретения В настоящем изобретении предлагаются более безопасные способы применения натализумаба для лечения больных с воспалительными и аутоиммунными заболеваниями. В соответствии с первым аспектом в изобретении предлагаются способы лечения воспалительного и/или аутоиммунного заболевания у больных при помощи натализумаба, в которых натализумаб принимается в течение первого периода приема натализумаба, в ходе которого осуществляется контроль за содержанием двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного, затем определяется вторая доза натализумаба, на основании известного содержания двухвалентного натализумаба, после чего указанная вторая доза натализумаба вводится в течение второго периода приема натализумаба, при этом вторая доза увеличивает безопасность и/или эффективность лечения в течение второго периода приема натализумаба. В варианте осуществления способа, предложенного в изобретении, проведение контроля показывает, что содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного сохраняется выше заданного уровня в течение первого периода приема натализумаба, а скорректированная доза натализумаба, вводимая во втором периоде приема натализумаба, рассчитывается таким образом, чтобы с ее помощью достичь снижения уровня натализумаба в течение второго периода приема натализумаба до прежнего заданного уровня в течение по крайней мере части второго периода приема натализумаба. В варианте осуществления изобретения вторая доза натализумаба ниже первой. В варианте осуществления изобретения второй период приема натализумаба длиннее первого. В варианте осуществления изобретения вторая доза натализумаба ниже первой, а второй период приема натализумаба продолжительнее первого. В варианте осуществления изобретения первая доза составляет 300 мг и вводится посредством 4 инфузий, первый период приема натализумаба составляет 4 недели. В варианте осуществления изобретения заданный уровень составляет приблизительно 0,5 мкг/мл и вторая доза составляет менее 300 мг, которые вводятся посредством 3 инфузий, второй период приема натализумаба составляет более 4 недель. В варианте осуществления изобретения заданный уровень составляет приблизительно 0,1 мкг/мл и вторая доза составляет менее 300 мг, которые вводятся посредством 4 инфузий, второй период приема натализумаба превышает 4 недели. В изобретении также предлагаются способы лечения воспалительного и/или аутоиммунного заболевания у больного при помощи натализумаба, в котором содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного падает ниже заданного уровня в течение первого периода приема натализумаба и в котором вторая доза натализумаба вводится в течение второго периода приема натализумаба для поддержания уровня натализумаба выше заданного уровня. В одном варианте осуществления изобретения заболеванием является рассеянный склероз. В варианте осуществления изобретения рассеянный склероз выбран из группы, включающей рецидивную, вторичную прогрессирующую, первичную прогрессирующую и хроническую прогрессирующую формы рассеянного склероза. В одном варианте осуществления изобретения заболеванием является воспалительное заболевание кишечника или ревматоидный артрит. В одном варианте осуществления изобретения воспалительным заболеванием кишечника является болезнь Крона. В одном варианте осуществления изобретения способ дополнительно предполагает контроль за состоянием больного для выявления признаков серьезных инфекций и/или проведение профилактики для уменьшения риска развития серьезных инфекций. В одном варианте осуществления изобретения способ дополнительно включает контроль за состоянием больного для выявления признаков прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии. В одном варианте осуществления изобретения выявляется вирус JC в моче, крови и/или цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) больного. В варианте осуществления изобретения контроль включает периодический отбор образцов крови больного, измерение содержания антител класса IgG против вируса JC в них и сравнение содержания антител в образцах. В варианте осуществления изобретения контроль дополнительно включает измерение содержания антител класса IgM против вируса JC в образцах и сравнение содержания антител классов IgG и IgM в образцах. В варианте осуществления изобретения контроль выявляет сероконверсию и/или увеличение титра вируса JC в моче и/или крови больного и дополнительно включаетотбор образца спинномозговой жидкости, когда сравнение нескольких образцов мочи и/или сыворотки выявляет сероконверсию и/или повышение титра вируса JC, и исследование ЦСЖ на наличие вируса JC. В одном варианте осуществления изобретения наблюдение включает исследование для выявления клинических и/или радиологических симптомов прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии. В одном варианте осуществления изобретения исследование для выявления клинических симптомов включает исследование для выявления появления или ухудшения неврологических симптомов. В одном варианте осуществления изобретения неврологические симптомы включают один или более симптомов из следующих: общая слепота, спутанное сознание, изменения личности и дискенезия. В одном варианте осуществления изобретения исследование для выявления радиологических симптомов включает проведение Gd-усиленного магнитно-резонансного сканирования. В одном варианте осуществления изобретения способ включает в случае присутствия индикаторов прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии проведение по крайней мере одного из вариантов лечения, выбранного из группы,включающей внутривенное введение иммуноглобулина, плазмаферез и антивирусную терапию. В одном-3 016626 варианте осуществления изобретения антивирусная терапия включает введение больному по меньшей мере одной терапевтически эффективной дозы антивирусного препарата, выбранного из группы, включающей цитозин арабиноза (цитарабин), цидофоир и антагонисты серотонина. В одном варианте осуществления изобретения антагонистом серотонина является антагонист 5-HT2a. В одном варианте осуществления изобретения больной не получает одновременно натализумаб и иммунодепрессант или антинеопластический агент. В одном варианте осуществления изобретения иммунодепрессант или антинеопластический агент выбран из группы, включающей хлорамбуцил, мелфалан, 6-меркаптопурин, тиотеп, ифодфамид, дакарбазин, прокарбазин, темозоломид, гексаметилмеламин,доксорубицин, даунарубицин, идарубицин, эпирубицин, иринотекан, метотрексат, эторозид, винцризтин,винбластин, винорелбин, цитарабин, бусульфан, амонифид, 5-флуороурацил, топотекан, мустарген, блеомецин, ломустин, семустин, митомицин C, мутамицин, цисплатин, карбоплатин, оксаплатин, метотрексат, триметрексат, ралтитрексид, флуородеоксиуредин, капецитабин, фторафур, 5-этинилурацил,6-тиогуанин, кладрибин, пентостатин, тенипозид, митоксантрон, лосоксантрон, актиномицин D, виндезин, доцетаксел, амифостин, интерферон альфа, тамоксефен, медроксипрогестерон, мегестрол, ралоксифен, летрозол, анастрозол, флутамид, бикалутамид, ретиноевую кислоту, триоксид мышьяка, ритуксимаб, CAMPATH-1, милотарг, фикофенольную кислоту, такролим, глюкокортикоиды, сульфасалазин,глатирамер, фумарат, лаквинимод, FTY-720, интерферон тау, даклизумаб, инфликсимаб, IL-10, антитела против рецептора к IL-2, антитела против рецептора к IL-12, антитела против рецептора к IL-6, CDP-571,адалимумаб, энтанерацепт, лефлуномид, антитела против интерферона гамма, абатацепт, флударабин,циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, иммуноглобулин, вводимый внутривенно, 5-ASA (мезаламин) и -интерферон. В соответствии с другим аспектом изобретения предлагается способ лечения воспалительного или аутоиммунного заболевания у больного при помощи натализумаба, в котором определяют содержаниеIgG4 в плазме или сыворотке больного; определяют дозу и период приема натализумаба на основе содержания IgG4 в плазме или сыворотке больного; вводят дозу натализумаба больному в течение периода приема натализумаба, где доза и период введения дозы увеличивают безопасность и/или эффективность лечения по сравнению с безопасностью и/или эффективностью, которая обеспечивается стандартной дозой и периодом введения дозы натализумаба. В одном варианте осуществления изобретения стандартная доза составляет 300 мг и вводится посредством 4 инфузий, а стандартный период приема натализумаба означает каждые 4 недели. В одном варианте осуществления изобретения концентрация IgG4 в крови больного ниже 200 мкг/мл, период приема натализумаба составляет более 4 недель. В соответствии с вариантом осуществления изобретения при содержании IgG4 в крови больного ниже 200 мкг/мл доза натализумаба определяется ниже 300 мг, которые вводятся посредством 4 инфузий, период приема натализумаба составляет более 4 недель. В соответствии с вариантом осуществления изобретения при содержании IgG4 в крови больного ниже 100 мкг/мл доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится посредством 4 инфузий. В соответствии с вариантом осуществления изобретения содержание IgG4 в крови больного ниже 100 мкг/мл период приема натализумаба составляет более 4 недель. В соответствии с вариантом осуществления изобретения при содержании IgG4 в крови больного ниже 100 мкг/мл доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится посредством 4 инфузий, период приема натализумаба составляет более 4 недель. В соответствии с вариантом осуществления изобретения при содержании IgG4 в крови больного ниже 15 мкг/мл доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится посредством 4 инфузий, период приема натализумаба более 4 недель. В соответствии с вариантом осуществления изобретения при содержании IgG4 в крови больного ниже 100 мкг/мл доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится посредством 4 инфузий, период приема натализумаба менее 4 недель. В соответствии с вариантом осуществления изобретения при содержании IgG4 в крови больного ниже 15 мкг/мл доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится посредством 4 инъекций, период приема натализумаба менее 4 недель. В соответствии с вариантом осуществления изобретения заболеванием является рассеянный склероз. В варианте осуществления изобретения рассеянный склероз выбран из группы, включающей рецидивную, вторичную прогрессирующую, первичную прогрессирующую и хроническую прогрессирующую формы рассеянного склероза. В соответствии с вариантом осуществления изобретения заболеванием является воспалительное заболевание кишечника или ревматоидный артрит. В соответствии с вариантом осуществления изобретения воспалительным заболеванием кишечника является болезнь Крона. В соответствии с вариантом осуществления изобретения способ дополнительно включает контроль за состоянием больного для выявления индикаторов серьезных инфекций и/или для профилактического лечения больного, чтобы уменьшить риск развития серьезной инфекции. В соответствии с вариантом осуществления изобретения способ дополнительно включает контроль за состоянием больного для выявления индикаторов прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии. В соответствии с вариантом осуществления изобретения наблюдение включает выявление вируса JC в моче, крови и/или ЦСЖ больного. В соответствии с вариантом осуществления изобретения контроль включает регулярный отбор образцов крови больного, определение содержания IgG4 против вируса JC в образцах и сравнение содержания антител в образцах. В соответствии с вариантом осуществления изо-4 016626 бретения контроль дополнительно включает измерение содержания антител IgM против вируса JC в образцах и сравнение содержания антител класса IgM и IgG в образцах. В соответствии с вариантом осуществления изобретения контроль выявляет сероконверсию и/или увеличение титра вируса JC в моче и/или крови больного и дополнительно включает отбор образца ЦСЖ больного, если в результате сравнения проб мочи и/или крови выявляется сероконверсия и/или увеличение титра вируса JC. В соответствии с вариантом осуществления изобретения контроль включает исследование для выявления клинических и/или радиологических симптомов прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии. В соответствии с вариантом осуществления изобретения выявление клинических симптомов включает выявление новых или усугубление неврологических симптомов. В соответствии с вариантом осуществления изобретения неврологические симптомы включают один или более, выбранные из следующих: общая слепота, спутанное сознание и дискензия. В соответствии с вариантом осуществления изобретения выявление радиологических симптомов включает проведение Gd-усиленного магнитно-резонансного сканирования (МРС). В соответствии с вариантом осуществления изобретения способ дополнительно включает осуществление по меньшей мере одного способа лечения, выбранного из следующих: иммуноглобулиновая терапия, плазмаферез и антивирусная терапия, при наличии индикаторов прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии. В соответствии с вариантом осуществления изобретения антивирусная терапия включает введение по меньшей мере одной терапевтически эффективной дозы антивирусного агента, выбранного из следующих: цитозин арабинозы (цитарабин), цидофовир и антагонист серотонина. В соответствии с вариантом осуществления изобретения антагонистом серотонина является антагонист 5-HT2a. В соответствии с вариантом осуществления изобретения больной не принимает одновременно натализумаб и иммунодепрессант или антинеопластический агент. В соответствии с вариантом осуществления изобретения иммунодепрессант или антинеопластический агент выбран из хлорамбуцила, мелфалана, 6-меркаптопурина, тиотепы, ифодфамида, дакарбазина, прокарбазина, темозоломида, гексаметилмеламина, доксорубицина, даунарубицина, идарубицина, эпирубицина, иринотекана, метотрексата, эторозида, винцризтина, винбластина, винорелбина, цитарабина, бусульфана, амонифида, 5-флуороурацила,топотекана, мустаргена, блеомецина, ломустина, семустина, митомицина C, мутамицина, цисплатина,карбоплатина, оксаплатина, метотрексата, триметрексата, ралтитрексида, флуородеоксиуредина, капецитабина, фторафура, 5-этинилурацила, 6-тиогуанина, кладрибина, пентостатина, тенипозида, митоксантрона, лосоксантрона, актиномицина D, виндезина, доцетаксела, амифостина, интерферона альфа, тамоксефена, медроксипрогестерона, мегестрола, ралоксифена, летрозола, анастрозола, флутамида, бикалутамида, ретиноевой кислоты, триоксида мышьяка, ритуксимаба, CAMPATH-1, милотарга, фикофенольной кислоты, такролима, глюкокортикоидов, сульфасалазина, глатирамера, фумарата, лаквинимода, FTY-720,интерферона тау, даклизумаба, инфликсимаба, IL-10, антител против рецептора к IL-2, антител против рецептора к IL-12, антител против рецептора к IL-6, CDP-571, адалимумаба, энтанерацепта, лефлуномида, антител против интерферона гамма, абатацепта, флударабина, циклофосфамида, азатиоприна, циклоспорина, иммуноглобулина, вводимого внутривенно, 5-ASA (мезаламина) и -интерферона. В соответствии с другим аспектом изобретения предлагается способ применения натализумаба для лечения воспалительного или аутоиммунного заболевания у больного, в котором определяют содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного, вводят дозу натализумаба в течение первого периода приема натализумаба, контролируют уровень содержания двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного в течение первого периода введения дозы, определяют вторую дозу и второй период приема натализумаба на основе содержания IgG4 и уровня содержания двухвалентного натализумаба в сыворотке или плазме больного, затем вводят вторую дозу натализумаба в течение второго периода приема натализумаба, при этом вторая доза и второй период приема натализумаба повышают безопасность и/или эффективность лечения. В соответствии с вариантом осуществления изобретения, когда контроль показывает, что содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного сохраняется на заданном уровне в течение первого периода введения дозы, вторая доза натализумаба, введенная в течение второго периода введения дозы, рассчитывается таким образом, чтобы достичь снижения уровня натализумаба в течение второго периода введения дозы для понижения заданного уровня в течение по меньшей мере второго периода введения дозы. В соответствии с вариантом осуществления изобретения первая доза натализумаба составляет 300 мг, вводится при помощи 4 инфузий в течение первого периода приема натализумаба, составляющего 4 недели. В соответствии с вариантом осуществления изобретения заданный уровень составляет приблизительно 1 мкг/мл. В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения заданный уровень составляет приблизительно 0,5 мкг/мл. В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения заданный уровень составляет приблизительно 0,1 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения содержание IgG4 в крови больного составляет менее 200 мкг/мл, а определяемая доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится при помощи 4 инфузий. В соответствии с вариантом осуществления изобретения содержание IgG4 в крови больного составляет менее 200 мкг/мл, а определяемый период приема натализумаба превышает 4 недели. В соответствии с другим вариантом изобретения содержание IgG4 в крови больного составляет менее 200 мкг/мл, а определяемая доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится при помощи 4 инфузий, а опреде-5 016626 ляемая продолжительность периода приема натализумаба составляет более 4 недель. В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения содержание IgG4 в крови больного составляет менее 100 мкг/мл, а определяемая доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится при помощи 4 инфузий. В соответствии с вариантом осуществления изобретения содержание IgG4 в крови больного составляет менее 100 мкг/мл, а определяемый период приема натализумаба превышает 4 недели. В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения содержание IgG4 в крови больного составляет менее 100 мкг/мл, а определяемая доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится при помощи 4 инфузий, а определяемая продолжительность периода приема натализумаба превышает 4 недели. В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения содержание IgG4 в крови больного составляет менее 15 мкг/мл, а определяемая доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится при помощи 4 инфузий. В соответствии с вариантом осуществления изобретения содержание IgG4 в крови больного составляет менее 15 мкг/мл, а определяемый период приема натализумаба превышает 4 недели. В соответствии с другим вариантом изобретения содержание IgG4 в крови больного составляет менее 15 мкг/мл, а определяемая доза натализумаба составляет менее 300 мг и вводится при помощи 4 инфузий, а определяемая продолжительность периода приема натализумаба превышает 4 недели. В соответствии с вариантом осуществления изобретения стандартная доза натализумаба составляет 300 мг и вводится при помощи 4 инфузий в течение стандартного периода приема натализумаба, который составляет 4 недели. В соответствии с другим вариантом осуществления способа по изобретению откорректированная доза ниже первой дозы или второй период введения дозы длиннее первого периода или откорректированная доза ниже первой дозы и второй период введения дозы длиннее первого. В соответствии с вариантом осуществления изобретения содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного понижается по сравнению с заданным уровнем в течение первого периода введения дозы в течение определенного заранее времени после введения первой дозы, и вторая доза натализумаба, которую вводят в течение второго периода введения дозы, рассчитывается таким образом, чтобы сохранить уровень натализумаба выше заданного уровня, по крайней мере, до определенного времени после введения второй дозы в течение второго периода введения дозы. В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения способ дополнительно включает наблюдение за больным для выявления индикаторов серьезных инфекций. В соответствии с вариантом осуществления изобретения серьезной инфекцией является прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. В соответствии с вариантом осуществления изобретения способ дополнительно включает профилактическое лечение больного, направленное на уменьшение риска развития серьезной инфекции. В соответствии с вариантом осуществления изобретения серьезной инфекцией является прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. В соответствии с другим аспектом изобретения предлагается способ применения натализумаба для лечения воспалительного и/или аутоиммунного заболевания у больного, в котором определяют содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного до начала лечения, осуществляют лечение натализумабом,если содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного превышает заданный порог, после чего начинают лечение больного натализумабом с выявлением индикаторов прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии и/или инфекций, вызванных условно патогенными микроорганизмами, если содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного ниже или составляет заданный пороговый уровень; при этом определение содержания IgG4 в плазме или сыворотке больного повышает безопасность и/или эффективность лечения больного. В соответствии с вариантом осуществления изобретения, если содержаниеIgG4 в плазме или сыворотке больного ниже или составляет второй заданный порог, лечение не назначается. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение назначается, если содержаниеIgG4 в крови больного составляет примерно 200 мкг/мл или более. В соответствии с другим вариантом осуществления изобретения лечение назначается, если содержание IgG4 в крови больного составляет 100 мкг/мл или более. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение назначается, если содержание IgG4 в крови больного составляет 15 мкг/мл или выше. В соответствии с вариантом осуществления изобретения способ дополнительно включает определение содержания IgG4 в плазме или сыворотке больного в процессе лечения, а лечение прекращают,если содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного составляет 200 мкг/мл или выше. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного составляет 100 мкг/мл или выше. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного составляет 15 мкг/мл или выше.-6 016626 В соответствии с вариантом осуществления изобретения способ дополнительно включает определение содержания IgG4 в плазме или сыворотке больного в процессе лечения, а лечение прекращают,если содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного становится ниже пороговой величины. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного становится ниже или приблизительно 200 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного становится ниже или приблизительно 100 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного становится ниже или приблизительно 15 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения способ дополнительно включает контроль за содержанием двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного в процессе лечения; а лечения прекращают, если содержание двухвалентного натализумаба становится выше пороговой величины. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного превышает или составляет 1 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного превышает или составляет 0,5 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного превышает или составляет 0,1 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения способ дополнительно включает определение содержания двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного в процессе лечения, а лечение прекращают, если содержание двухвалентного натализумаба превышает пороговый уровень. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного превышает или составляет 1 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного превышает или составляет 0,5 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения лечение прекращают, если содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного превышает или составляет 0,1 мкг/мл. В соответствии с вариантом осуществления изобретения иммуноглобулин вводится больному внутривенно для уменьшения уровня двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного. В соответствии с одним вариантом осуществления изобретения больному назначают плазмоферез для понижения уровня содержания двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного. В соответствии с другим аспектом изобретения предлагается способ лечения воспалительного и/или аутоиммунного заболевания у больного при помощи натализумаба, в котором вводят первую дозу натализумаба в течение первого периода приема натализумаба, определяют содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного в течение первого периода приема натализумаба, затем на основании известного содержания двухвалентного натализумаба устанавливают вторую дозу натализумаба, после чего вводят вторую доза натализумаба в течение по меньшей мере одного из последующих за вторым периодов приема натализумаба, при этом вторая доза натализумаба повышает безопасность и/или эффективность лечения в течение второго периода введения дозы. В соответствии с другим аспектом изобретения предлагается способ лечения воспалительного и/или аутоиммунного заболевания у больного при помощи натализумаба, в котором определяют содержание IgG4 в плазме или сыворотке больного затем на основании известного содержания IgG4 в плазме или сыворотке больного определяют дозу и период приема натализумаба, вводят дозу натализумаба больному в течение первого периода введения дозы осуществляют контроль за содержанием двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного в течение указанного периода опредяют вторую дозу натализумаба и период приема натализумаба на основании содержания IgG4 в плазме или сыворотке больного; вводят втору дозу натализумаба в течение по меньшей мере одного из последующих периодов приема натализумаба, при этом вторая доза и второй период приема натализумаба повышают безопасность и/или эффективность лечения.-7 016626 Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения Определения. Все термины использованы в настоящем описании в своем традиционном значении, как изложено ниже, и могут в дальнейшем пониматься в рамках их определений. Термины "больной" или "субъект" здесь являются взаимозаменяемыми и обозначают человека, если это не оговорено особо. Термин "лечение" подразумевает любое применение лекарственного средства или применение любого средства от заболевания и включает замедление течения болезни, ограничение ее развития и ослабление болезни, например, путем регрессии или восстановления утерянной или дефектной функции или при помощи стимуляции неэффективного процесса. Термин "прекращение" обозначает как временную, так и постоянную остановку. Термин "доза" обозначает содержание натализумаба, который вводится больному. Термин "период введения дозы" обозначает время между введением дозы и следующим введением дозы. Период введения дозы может изменяться в зависимости от дозы или доз или может оставаться постоянным. Термин "натализумаб" или "натализумаб" означает гуманизированное антитело против VLA-4,описанное в патентах США 5840299 и 6033665, которые представлены в описании в виде ссылок в полном объеме. Здесь также рассматриваются другие антитела, специфичные к VLA-4, включая, но не ограничиваясь ими, иммуноглобулины, описанные в патентах США 6602503 и 6551593 и опубликованном приложении 20020197233 Релтона с сотрудниками. Эти антитела могут быть получены при помощи методов, раскрытых в этих документах, в системах экспрессии на основе клеток млекопитающих, трансгенных животных, например трансгенных коз. Термины "фармацевтически эффективное количество" или "терапевтически эффективное количество" являются взаимозаменяемыми и обозначают количество, достаточное для лечения или, по крайней мере, для частичного ареста развития симптомов заболевания и/или осложнений заболевания. Термин "антагонист серотонина" означает любое вещество, ослабляющее один или более эффектов серотонина. Термин "сероконверсия" означает изменения серологического теста с отрицательного на положительный, что указывает на развитие антител. Термин "титр" означает концентрацию антител в растворе. Антитела IgG4. Антитела представляют собой белки, которые используются иммунной системой для распознавания и нейтрализации инородных объектов, таких как бактерии и вирусы. Каждое антитело распознает специфический антиген, являющийся уникальной мишенью. Иммуноглобулины являются гликопротеинами суперсемейства иммуноглобулинов, которые функционируют как антитела. Они синтезируются и секретируются клетками плазмы, которые происходят от B-клеток иммунной системы. B-клетки активируются при присоединении к специфическому антигену и дифференцируются в клетки плазмы. В некоторых случаях также необходимо взаимодействие B-клеток с хелперными T-клетками. Иммуноглобулины являются тяжелыми белками плазмы, часто с полисахаридными цепями, присоединенными к N-концевым (все антитела) и изредка С-концевым (IgA1 и IgD) аминокислотным остаткам. Основная единица каждого антитела представляет собой мономер. Антитело может быть мономерным, димерным, тримерным, тетрамерным, пентамерным и т.д. Мономер представляет собой молекулу в форме буквы "Y", которая состоит из двух идентичных тяжелых цепей и двух идентичных легких цепей,соединенных дисульфидными связями. Существует 5 типов тяжелых цепей: , , ,и . Они определяют принадлежность к классу иммуноглобулинов. Тяжелые цепиисостоят примерно из 450 аминокислотных остатков, тогда каки- примерно из 550 аминокислотных остатков. Каждая тяжелая цепь содержит область, которая является одинаковой для всех иммуноглобулинов одного класса, и вариабельную область, которая различается у иммуноглобулинов от разных B-клеток, но одинакова для всех иммуноглобулинов, синтезированных одной B-клеткой. Тяжелые цепи ,исодержат константную область, состоящую из трех доменов и шарнирной области; константная область тяжелых цепейисостоит из четырех доменов. Вариабельный домен любой тяжелой цепи состоит из одного домена. Эти домены состоят примерно из 110 аминокислотных остатков. Также существует несколько аминокислот между константными доменами. Существует только два типа легких цепей:и . У человека они сходны, но в каждое антитело включен только один тип. Каждая легкая цепь несет 2 следующих домена: один константный и один вариабельный домен. Примерная длина легкой цепи составляет от 211 до 217 аминокислотных остатка. Мономер состоит из двух тяжелых и двух легких цепей. В итоге каждый мономер несет от 6 до 8 константных доменов и 4 вариабельных домена. При ферментативном расщеплении папаином образуется два Fab (антигенсвязывающий фрагмент) фрагмента и Fc (кристаллизующийся фрагмент) фрагмент,тогда как пепсин расщепляет ниже шарнирного домена, таким образом, формируются f(ab)2 фрагмент иfc фрагмент. Таким образом, каждая половина разветвленного конца Y-образного мономера носит назва-8 016626 ние Fab-фрагмента. Он состоит из одного константного и одного вариабельного домена как тяжелой, так и легкой цепей, которые вместе формируют сайт связывания антигена на белковом конце мономера. Два вариабельных домена связывают антигены, к которым они являются специфичными и которые вызывают из синтез.Fc-фрагмент состоит из двух тяжелых цепей, каждая из которых несет от 2 до 3 константных доменов (в зависимости от класса антитела). Он присоединяется к различным клеточным рецепторам и дополняет белки. Таким образом, он является промежуточным звеном в различных физиологических эффектах антител (опсонизация, лизис клеток, дегрануляция тучных клеток, базофилов и эозинофилов и других процессах). Вариабельные домены тяжелых и легких цепей могут быть слиты, при этом формируется одноцепочечный вариабельный фрагмент (scFv), который сохраняет первоначальную специфичность исходного иммуноглобулина. Иммуноглобулины сгруппированы в 5 классов или изотипов, на основании различий в константных доменах тяжелых цепей: IgG, IgA, IgM, IgD и IgE. (Изотипы также определяются легкими цепями.) Выбор клетки иммунной системы, участвующей совместно с антителом в элиминации патогенов, зависит от того, какой рецептор, связывающий константный домен IgG, IgA, IgM, IgD и IgE, может быть экспрессирован на поверхность клетки. Тяжелые цепи антител, которые синтезируются в B-лимфоците, могут отличаться, а в B-клетках обычно экспрессируются различные классы антител одновременно. Тем не менее, они обладают одинаковой специфичностью по отношению к антигену, обусловленной их вариабельным доменом. В организме должны образовываться миллионы B-лимфоцитов, чтобы достичь широкого спектра специфичности и обеспечить защиту организма от множества чужеродных антигенов.IgG является мономерным иммуноглобулином, состоящим из двух тяжелых цепейи двух легких цепей. Каждая молекула несет два сайта связывания антигенов. Это наиболее многочисленная группа иммуноглобулинов, распределение между кровью и жидкой составляющей тканей примерно одинаково. Это единственный изотип, который может проникать через плаценту, таким образом обеспечивая защиту ребенка в первые недели его жизни до формирования собственной иммунной системы. Он может присоединяться к множеству патогенов, например к вирусам, бактериям и грибам, и защищать организм от них при помощи активации системы комплемента (классический механизм), опсонизации для начала фагоцитоза и нейтрализации токсинов. Существует 4 подкласса: IgG1 (66%), IgG2 (23%), IgG3 (7%) и IgG4(4%). IgG1, IgG3 и IgG4 легко проникают через плаценту. IgG3 является наиболее эффективным активатором системы комплемента, менее эффективны IgG1 и IgG2. IgG4 не активирует систему комплемента.IgG1 и IgG3 способны высокоаффинно связываться с рецепторами Fc на поверхности фагоцитарных клеток. IgG4 обладает средней аффинностью, а аффинность IgG2 чрезвычайно низка. В течение некоторого времени считалось, что иммуноглобулин G4 (IgG4) является функционально одновалентным. В последнее время было исследовано структурное основание этого явления: обмен половинами молекул (одна тяжелая и одна легкая цепь) между IgG4 in vivo. Этот процесс приводит к образованию дважды специфических антител, которые в большинстве случаев проявляют свойства функционально одновалентных антител. Видимо, структурная основа ненормального поведения IgG4 в большой степени является результатом единой аминокислотной последовательности, родственной последовательности IgG1 человека: пролин в коровой части шарнирного домена IgG1 заменен на серин. Это приводит к заметному сдвигу в равновесии между межцепочечными дисульфидными связями, которые в составеIgG4 приводят к 25-75% отсутствию ковалентного взаимодействия между тяжелыми цепями. Из-за сильных нековалентных взаимодействий между доменами CH3 (а также, вероятно, между доменом CH1 и транс-CH2 доменом) IgG4 является стабильной четырехцепочечной молекулой, и в нормальных физиологических условиях in vitro обмен половинами молекул происходит нелегко. Катализатором обмена invitro может быть дисульфидизомераза белков (PDI) и/или FcRn (рецептор, родственный главному комплексу гистосовместимости (ГКГС в процессе переноса IgG4 через эндосомальный путь в клетках эндотелия или обмен может осуществляться за счет неизвестного механизма. По причине того что IgG4 преимущественно экспрессируется в условиях постоянного воздействия антигена, биологическая значимость обмена половинами молекул заключается в том, что при этом образуются антитела, не способные формировать иммунные комплексы, и, таким образом, они имеют низкий потенциал инициации воспаления. В отличие от одновалентных фрагментов иммуноглобулинов, такие смешанные иммуноглобулины имеют нормальный срок полужизни. Значение результирующей биспецифичности требует дальнейшего исследования, поскольку она имеет значение только в случае, когда обнаруживается сильный ответ со стороны IgG4 на два неродственных антигена, присутствующих в организме в одно и то же время в одном и том же месте. В этом контексте значение аутореактивности IgG4 должно быть пересмотрено. Тем не менее, главной функцией IgG4, вероятно, является участие в воспалительном иммунном ответе, вызванном связанными с комплементом антителами, или в случае гельминтной инфекции или аллергии взаимодействие с антителами класса IgE.-9 016626 Большинство моноклональных антител состоят из одного типа легкой и тяжелой цепей и имеют 2 идентичных сайта связывания антигена, которые делают каждое моноклональное антитело двухвалентным. Тем не менее, в случае IgG4 обмен половинами молекул in vivo приводит к образованию антител,которые являются биспецифически одновалентными. Экспериментальные данные, доказывающие такую точку зрения на структуру IgG4 in vivo, включают в себя наблюдения, что поликлональные антитела IgG4 не связываются одновременно с двумя антигенами, таким образом, они являются функционально одновалентными; в отличие от поликлональных антител IgG4 моноклональные (химерные) антитела IgG4 взаимодействуют с двумя антигенами; основная фракция IgG4 (как моноклональных, так и поликлональных) характеризуется отсутствием ковалентной связи между тяжелыми цепями, но поддерживается в виде четырехцепочечной структуры исключительно за счет нековалентных связей; и биспецифические антитела, находящиеся в плазме, являются преимущественно, но не исключительно, антителами класса IgG4. Количественно уровень биспецифичной реактивности может быть предсказан по уровню антигенспецифичных антител класса IgG4. Натализумаб. Натализумаб является рекомбинантым гуманизированным IgG4 антителом против 4-интегринов 41 и 47. Натализумаб содержит структурные участки антител человека и участки, отвечающие за комплементарность из антител мыши, которые присоединяются к 4-интегрину. Молекулярный вес натализумаба составляет 149 кДа. В исследованиях, проведенных Йедноком и сотрудниками, была показана клиническая эффективность блокады 4-интегринов при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, модели PC на животных (Yednock et al., Nature. 1992; 356:63-66 (1992); Baron et al., J. Exp. Med. 177:57-68 (1993); Kentet al., J. Neuroimmunol. 58:1-10 (1995); Brocke et al., Proc. Natl. Acad. Sci. 96:6896-6901 (1999. Эти данные показывают, что блокада 4-интергинов при помощи связывания антителами может предотвратить миграцию лейкоцитов в мозг, таким образом, подтверждают гипотезу, что 4-интегрины являются мишенью для лечения PC. Кроме того, эти наблюдения подтверждают гипотезу, что прекращение накопления лейкоцитов в мозге предотвращает локальное, характерное для склеротических бляшек разрушение миелина, изолирующей оболочки, покрывающей нервные волокна, и нейронов. Натализумаб является первым антителом против этой мишени, и клинические данные показывают значимость такой стратегии лечения. Натализумаб является членом развивающегося класса агентов, известных как ингибиторы селективных молекул адгезии (SAM). Присоединение натализумаба к 41 (также известен как VLA-4) и 47 интегринам ингибирует их молекулярное взаимодействие с родственными рецепторами интегринов на поверхности эндотелиальных клеток, VCAM-1 и MAdCAM-1 соответственно. При помощи ингибирования этих молекулярных взаимодействий натализумаб предупреждает пополнение пула и выход лейкоцитов в очаги воспаления. Дальнейший механизм действия натализумаба возможно заключается в супрессии протекающих воспалительных реакций в пораженных тканях при помощи ингибирования взаимодействия экспрессирующих 4 лейкоцитов с другими лигандами внеклеточного матрикса (остеопонин и фибронектин) на клетках паренхимы, таких как клетки микроглии (VCAM-1). Как таковой, натализумаб может подавлять активность текущего воспалительного процесса в очаге заболевания и ингибировать дальнейшее пополнение пула иммунокомпетентных клеток в воспаленные ткани. Таким образом,лечение больных с PC натализумабом может блокировать вход мононуклеарных лейкоцитов в ЦНС и ослаблять воспалительный процесс, который приводит к демиелинизации и повреждению аксонов, и в итоге обеспечивает клинический эффект посредством уменьшения содержания клинических рецидивов и развития недееспособности, включая моторную, зрительную и когнитивную функции. Фармакокинетика натализумаба. Вслед за повторным внутривенным введением натализумаба в дозе 300 мг больному с рассеянным склерозом максимальное значение содержания в сыворотке составило 9834 мкг/мл. Среднее устойчивое значение концентраций натализумаба в течение периода введения дозы составляло примерно 30 мкг/мл. Наблюдается значение полужизни 114 дня со скоростью выведения 165 мл/ч. Кажущийся объем распределения составляет 5,71,9 л, что согласуется с объемом плазмы. Измерения in vitro при помощи теста насыщения рецепторов показали, что натализумаб мгновенно насыщает лимфоциты цельной крови при содержании от 0,3 до 1 мкг/мл. Этот результат согласуется с наблюдениями клеточной адгезии, где точная адгезия требует присутствия 1 мкг/мл натализумаба. Тем не менее, при использовании того же теста для исследования образцов сыворотки больных оказалось, что для насыщения рецепторов требуется более 10 мкг/мл. Этот эффект может быть обусловлен обменом одного IgG4 плеча натализумаба с другими IgG4 в сыворотке in vivo, что приводит к потере авидности и активности. Основываясь на работе с различными одноцепочечными антителами, можно заключить, что этот обмен может изменять активность в 100 раз. Следовательно, любое значение активности натализумаба в крови с наибольшей вероятностью исходит от двухвалентных молекул, которые сохраняются в циркулирующей крови после того, как достигается равновесие с эндогенными IgG4. Данные указывают на то, что этот процесс происходит стехиометрически за относительно короткий промежуток времени (от- 10016626 часов до дней). Таким образом, в течение часов или дней уровень двухвалентного натализумаба зависит от начального уровня эндогенных IgG4. У человека стандартная концентрация эндогенных IgG4 составляет 200-1000 мкг/мл. Основываясь на расчетах стехиометрических коэффициентов, можно говорить, что, если натализумаб присутствует в содержании 10 мкг/мл (стандартный самый низкий уровень в крови после введения дозы 300 мг в течение периода введения дозы, длительность которого составляет 4 недели), уровень двухвалентного натализумаба будет варьироваться от 0,02 до 0,24 мкг/мл при самом низком уровне (в среднем 0,12 мкг/мл). Эти значения согласуются с наблюдением, что достигается 75-85% от уровня насыщения рецепторов в образцах крови больных при самых низких уровнях. Функциональное насыщение двухвалентным натализумабом происходит при содержании 1 мкг/мл. Однако уровень двухвалентного натализумаба значительно повышается при низких уровнях эндогенных IgG4. Например, если допустить, что самая низкая концентрация натализумаба составляет 10 мкг/мл, у больного с концентрацией эндогенных IgG4 50 мкг/мл уровень двухвалентного натализумаба составит 1 мкг/мл (или насыщающий уровень). Таким образом, у больных, чей уровень эндогенных IgG4 ниже 50 мкг/мл, например, натализумаб может быть хронически на уровне насыщения в течение всего периода введения дозы. При содержании IgG4 приблизительно 15 мкг/мл уровень полностью функционального двухвалентного натализумаба при самых низких концентрациях составит 2,5 мкг/мл, что выше уровня насыщения рецепторов. Если у человека полностью отсутствуют IgG4, функциональные концентрации натализумаба будут совпадать с измеренными минимальными концентрациями или приблизительно 10 мкг/мл у больного, который получает дозу 300 мг посредством 4 инфузий в течение 4 недель периода введения дозы. Поскольку примерные вычисления, приведенные выше, понятны, у больного с концентрацией эндогенных IgG4, равной или ниже определенного уровня, например приблизительно 200 мкг/мл, приблизительно 100 мкг/мл, приблизительно 50 мкг/мл, приблизительно 15 мкг/мл или приблизительно 0 клинический профиль при применении натализумаба, вероятно, будет сильно отличаться от профилей больных с нормальными уровнями эндогенных IgG4 (более чем 1 мкг/мл функциональных антител по сравнению с 0,12 мкг/мл). Эти расчеты также показывают, что натализумаб обладает высокой эффективностью даже при концентрациях, падающих ниже уровней занятости после одной или двух недель каждый месяц у типичных больных, которые получают стандартную дозу 300 мг посредством 4 инфузий в течение 4 недель периода введения дозы. Это наблюдение позволяет сделать вывод, что перемещение клеток в ЦНС у обычных больных только частично ингибируется в течение части периода введения дозы. Тем не менее, у меньшинства больных, особенно у тех, чей уровень эндогенных IgG4 низок, более высокий минимальный уровень двухвалентного натализумаба может приводить к пролонгированному насыщению рецепторов натализумабом, что, в свою очередь, приводит к полному ингибированию 4-интегринов 41 и 47 в течение периода введения дозы и более полному ингибированию миграции клеток. Одно последствие данного состояния заключается в том, что у таких больных повышается риск серьезной инфекции во время лечения натализумабом. Любой фактор, изменяющий минимальный уровень общего натализумаба в течение периода введения дозы, также влияет на минимальный уровень двухвалентного, обладающего полной активностью натализумаба. Например, у больного с концентрацией эндогенных IgG4 100 мкг/мл, если минимальный уровень натализумаба увеличивался вдвое, от 10 до 20 мкг/мл, уровень двухвалентных антител увеличивался в 3 раза от 0,5 (ниже уровня насыщения) до 1,8 мкг/мл (выше уровня насыщения). Помимо уровняIgG4, на концентрацию двухвалентного полностью активного натализумаба, присутствующего в крови в течение периода введения дозы, могут влиять такие факторы, как вес тела, сопутствующее лечение и длительность лечения. При использовании неизменной дозы натализумаба различия в массе тела могут влиять на уровень натализумаба, изменяя его до 3 раз, например 3 против 9 мкг/мл или 6 против 16 мкг/мл. Хотя влияние препарата AVONEX на фармакокинетику спорно, данные, полученные от небольшой группы больных, указывают на то, что минимальные уровни натализумаба составляли 12 мкг/мл при приеме только натализумаба (результат согласуется с результатами других исследований) против 25 мкг/мл при введении натализумаба совместно с AVONEX. Это различие, в свою очередь, может повышать в 3 раза уровень двухвалентных молекул натализумаба. Даже если этот эффект не является статистически значимым для популяции в целом, если AVONEX влияет на верхнюю границу интервала минимальных концентраций натализумаба только у небольшого числа больных, он может вызывать значительные изменения в рисках у всех больных. Натализумаб может вводиться повторно, например с интервалами в 4 недели. Количество предварительных доз натализумаба может влиять на минимальный уровень в течение каждого последующего интервала введения дозы. Например, установлено, что концентрация увеличивается при повторяющейся дозе 5 мкг/мл перед введением второй дозы 12-15 мкг/мл. Таким образом, препарат может накапливаться при повторяющихся введениях.- 11016626 Способы лечения. Фармацевтические композиции натализумаба вводятся внутривенно. Больному вводится доза натализумаба, при этом период введения дозы может быть постоянным для всех больных или может определяться на основании веса больного. Например, в соответствии с вариантом осуществления изобретения натализумаб вводится в дозе от 1 до 5 мг на 1 кг массы тела при помощи 4 инфузий. С другой стороны,постоянная доза натализумаба может вводиться больному вне зависимости от его веса. Например, в соответствии с вариантом осуществления изобретения натализумаб вводится в дозе 300 мг при помощи 4 инфузий. В соответствии с вариантом осуществления изобретения доза, как зависящая от веса, так и фиксированная, определяется или выставляется на основании содержании двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного и/или на основании содержании IgG4 в плазме или сыворотке больного. В соответствии с вариантом осуществления изобретения содержание двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного и/или концентрация IgG4 в плазме или сыворотке больного определяется в течение периода введения дозы. Количество двухвалентного натализумаба может быть определено непосредственно или может быть установлено опосредованно, как, например, при помощи измерения содержания IgG4 и/или общего натализумаба в плазме или сыворотке больного и вычисления содержания двухвалентного натализумаба на основании этих измерений. В соответствии с вариантом осуществления изобретения концентрация IgG4 в плазме или сыворотке больного может использоваться для определения подходящей дозы и периода введения дозы натализумаба как до начала лечения, так и после него. Если концентрация IgG4 в крови больного ниже 200, ниже 100, ниже 15 мкг/мл или еще ниже на недетектируемом уровне доза натализумаба, определяемая на основании содержания IgG4 в плазме или сыворотке больного, может быть ниже, чем стандартная доза или ниже, чем доза, которую вводили больному перед этим. Также определяемый период введения дозы может быть длиннее, чем стандартный период введения дозы, или длиннее, чем один или более вычисленных заранее периодов введения дозы. Например, определяемая доза может быть ниже 300 мг и вводиться при помощи 4 вливаний, определяемый период введения дозы может быть длиннее 4 недель или определяемая доза может быть ниже 300 мг, вводиться при помощи 4 вливаний, определяемый период введения дозы может быть длиннее 4 недель. В соответствии с вариантом осуществления изобретения концентрация двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного в течение первого периода введения дозы может быть использована для определения второй дозы натализумаба для введения в течение второго периода введения дозы. Например, если наблюдение за больным показывает, что концентрация двухвалентного натализумаба в плазме или сыворотке больного сохраняется выше заданного уровня в течение периода введения дозы,скорректированная доза натализумаба, которая вводится в течение второго периода введения дозы, может быть рассчитана таким образом, чтобы достичь уменьшения уровня натализумаба в течение второго периода введения дозы ниже заданного уровня в течение по крайней мере части второго периода введения дозы. Это может быть достигнуто, например, при помощи установления второй дозы, меньшей по сравнению с первой, установления второго периода введения дозы длиннее по сравнению с первым или при помощи установления второй дозы, меньшей по сравнению с первой, и второго периода введения дозы длиннее по сравнению с первым. Например, заданный уровень может составлять примерно 1, примерно 0,5 или примерно 0,1 мкг/мл. Вторая доза натализумаба может быть ниже стандартной дозы и/или определяемый период введения дозы может быть длиннее стандартного периода введения дозы. Например, определяемая доза может быть ниже 300 мг и вводиться при помощи 4 инфузий, определяемый период введения дозы может быть длиннее 4 недель или определяемая доза может быть ниже 300 мг, вводиться при помощи 4 инфузий и определяемый период введения дозы может быть длиннее 4 недель. Анализ общего и двухвалентного натализумаба при помощи ELISA. Концентрация общего натализумаба в растворе, например в биологической жидкости, такой как плазма или сыворотка, может быть измерена при помощи иммуносорбционного ферментсвязанного анализа (ELISA). В изобретении предлагается использование ELISA для измерения содержания общего натализумаба и содержания двухвалентного натализумаба. В частности, предлагаетсяиспользовать твердофазный сэндвич-анализ ELISA для измерения содержания общего натализумаба и содержания двухвалентного натализумаба. В общем, в ELISA, описанном здесь, используются антиидиотипические антитела против натализумаба и связанные с ферментом антитела против Fc-домена антител IgG4. Как в ELISA для измерения общего натализумаба, так и для измерения двухвалентного натализумаба антиидиотипические антитела присоединяются к твердой поверхности. Для использования в анализе подходят любые антиидиотипические антитела, специфически связывающиеся с натализумабом. Примером антиидиотипических антител, связывающихся с вариабельным доменом, подходящих для использования в анализе, являются антитела 12C4. Поверхность известна из литературных источников и включает планшеты для микротитрования.- 12016626 Для анализа общего натализумаба в анализе ELISA антиидиотипические антитела присоединяются к поверхности с высокой плотностью. В соответствии с вариантом осуществления изобретения 12C4 присоединяются с плотностью порядка 2 мкг/мл. Добавляется раствор, содержащий неизвестную концентрацию натализумаба, и инкубируется, чтобы антиидиотипические антитела, присоединенные к поверхности, провзаимодействовали с натализумабом из раствора в подходящих для этого условиях. Несвязавшиеся антитела из раствора удаляются при помощи отмывания подложки. Связавшийся с антиидиотипическими антителами натализумаб затем детектируется при помощи антител против Fcфрагмента IgG4, связанных напрямую или опосредованно с ферментом. Поверхность снова отмывается для того, чтобы удалить несвязавшиеся антитела IgG4, конъюгированные с ферментом. Добавляется субстрат для фермента и продукт реакции измеряется. Количество продукта реакции коррелирует с содержанием натализумаба в растворе. Подходящие ферменты, субстраты и приборы для измерения описаны в литературе. В соответствии с вариантом осуществления изобретения для выявления связанного натализумаба используются антитела, доступные в продаже и конъюгированые с щелочной фосфотазой. Концентрация двухвалентного натализумаба также может быть измерена при помощи твердофазного сэндвич-анализа ELISA, описанного в данном изобретении. Антиидиотипические антитела присоединяются к твердой фазе с низкой плотностью. В соответствии с вариантом осуществления изобретения 12C4 присоединяются к поверхности с плотностью примерно 0,3 мкг/мл. Содержащий неизвестную концентрацию натализумаба раствор инкубируется так, как описано для анализа общего натализумаба. Затем натализумаб детектируется при помощи антиидиотипических антител, специфически связывающих двухвалентный натализумаб, которые не связываются ни с мономерами натализумаба в растворе, ни с мономерами натализумаба, которые претерпели обмен тяжелыми цепями с эндогенными IgG4 и сохранили связь с эндогенными IgG4. Антиидиотипические антитела, которые используются на этапе детекции,конъюгированы с детектируемым ферментом. Антиидиотипические антитела, которые могут быть использованы при определении двухвалентного натализумаба как в качестве антител, присоединяющихся к твердой фазе, так и в качестве антител для детекции. Если их использовать в качестве антител для детекции, 12C4 должны быть конъюгированы с детектируемым ферментом. В литературе описан широкий спектр ферментативных систем для детекции. Они включают в себя конъюгаты с щелочной фосфотазой, конъюгаты с авидином или стрептавидином, конъюгаты с пероксидазой хрена, конъюгаты с -галактозидазой и др. Также в литературе описан широкий спектр субстратов, в том числе 4-нитрофенолилфосфат, 2-нитрофенил-b-D-галактопиранозид,2,2'-азиноби[3-этилбензтиазолин сульфонат]. Концентрацию как общего, так и двухвалентного натализумаба в сыворотке крови обезьян, которым вводили натализумаб, определяли при помощи иммуноферментного анализа в соответствии с изобретением. Натализумаб измеряли через 4, 24 и 72 ч после введения дозы, равной 3 мкг/кг. Результаты измерений через 4 и 24 ч представлены в табл. 1. Аббревиатура "ндм" используется для обозначения того, что результат ниже детектируемого минимума. Сыворотка, в которую был добавлен натализумаб в количестве 10 мкг/мл, была использована в качестве положительного контроля. Безопасность натализумаба. В настоящем изобретении показана безопасность натализумаба, основанная на результатах лечения натализумабом 3919 больных с PC, болезнью Крона и ревматоидным артритом в рамках клинических испытаний, что имело выход 5505 больных в год, принимавших натализумаб. Лечение натализумабом, в общем, хорошо переносилось больными. За все время испытаний скончалось 18 человек, получавших натализумаб. Побочные действия, которые наблюдались в ходе испытаний, как общие, так и серьезные,были одинаковы для получавших натализумаб больных и для контрольных больных. Побочные действия, которые приводили к прекращению приема натализумаба, наблюдались у 5,8% больных с PC, получавших натализумаб, и у 4,8% больных с PC, получавших плацебо, крапивница была наиболее частой причиной прекращения приема натализумаба (1,2%). Подобно другим высокоактивным препаратам, которые используются для лечения аутоиммунных заболеваний, применение натализумаба не лишено риска. К сожалению, клиническая эффективность иммуномодуляторов, таких как натализумаб, сопряжена с риском развития значительных побочных эффектов, связанных с механизмом их действия. Риски применения препаратов, которые изменяют функцию иммунной системы, для лечения серьезных хронических заболеваний были исследованы в последние годы. Лекарственные средства, такие как антагонисты TNF (например, инфликсимаб, адалимумаб и этанерцепт), являются возможными модуляторами функции иммунной системы и применяются для лечения множества серьезных аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, болезнь Крона,псориаз, псориазный артрит и анкилозирующий спондилоартрит. Хотя они являются эффективными,применение этих препаратов связано с серьезными побочными эффектами, особенно с инфекциями, которые приводят к значительной заболеваемости и смертности.- 14016626 В изобретении представлена идентификация ПМЛ как редкого, но существенного риска лечения натализумабом через детальный анализ безопасности. Кроме того, у больных, получавших натализумаб,наблюдались серьезные инфекции, вызванные условно патогенными микроорганизмами и не связанные с ПМЛ, в основном у больных с болезнью Крона, которые одновременно принимают иммунодепрессант,или другие значимые факторы смертности. Кроме того, авторы изобретения выявили группы больных, у которых профиль основных рисков определен хуже. Появление этих инфекций выдвигает на первый план необходимость комплексной программы работы с рисками в условиях рынка, основное внимание должно быть сфокусировано на соответствующем использовании условий и оценок и минимизации риска развития ПМЛ и других серьезных инфекций, вызванных условно патогенными бактериями. Случаи смерти. Из 18 случаев смерти, которые произошли в ходе клинических испытаний, 5 произошли в группе больных с PC, которые получали плацебо, в том числе 2, получавших натализумаб, и 3, получавших плацебо. Больные, получавшие натализумаб, скончались от алкогольной интоксикации и метастазирующей злокачественной меланомы. Больные, получавшие плацебо, скончались от остановки сердца, остановки дыхания и плеврального карциноматоза с припадками. 4 случая смерти произошли в группе без контроля плацебо с PC из-за дыхательной недостаточности, ПМЛ, самоубийства и припадка, связанного с PC. В течение испытаний произошло шесть случаев смерти в группе больных с болезнью Крона, получавших натализумаб. Натализумаб вводился в дозе примерно в 3 раза большей, чем в группе, получавшей плацебо. Причинами смертей были острые нарушения в миокарде, острая почечная недостаточность, удушье углекислым газом, ПМЛ, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii и бронхолегочный аспергиллез. В группе больных с ревматоидным артритом произошли три случая смерти, скончались 2 больных,получавших натализумаб, и 1 больной, получавший плацебо. Больные, получавшие натализумаб, скончались от кровохарканья при остановке дыхания и ревматоидной болезни легких на последней стадии. Больные, получавшие плацебо, скончались от недостаточности кровеносной системы и дыхательной недостаточности. При изучении PC, отдельно от ПМЛ, не было получено других сигналов безопасности при анализе смертей. При изучении болезни Крона 1 больной скончался от ПМЛ. Еще 2 случая смерти в группе больных с болезнью Крона произошли из-за инфекций, вызванных условно патогенными микроорганизмами, а именно бронхолегочный аспергиллез и пневмония, вызванная Pneumocystis carinii. Заболеваемость больных сопутствующими болезнями была высокой, что могло произойти за счет развития этих инфекций. Побочные действия. По крайней мере одно серьезное побочное действие встречалось у 251 из 1617 больных с PC, получавших натализумаб (15,5%) и у 214 больных из 1135, получавших плацебо (18,9%) в группе, где плацебо использовался в качестве контроля. Наиболее частыми серьезными побочными действиями, классифицируемыми по системам органов, являются расстройства нервной системы (5,9% для натализумаба,10,2% для плацебо). Рецидивы PC обусловлены в большой степени этим обстоятельством (4,7% для натализумаба, 9,0% для плацебо). Вторым наиболее частым серьезным побочным действием являются инфекции и заражения паразитами (2,4% для натализумаба, 2,2% для плацебо), в том числе аппендицит и инфекции мочевыводящих путей (1% в обеих группах) как наиболее распространенные. Возникновение реакций гиперчувствительности, как побочное действие в результате применения терапевтических белков, наблюдалось примерно в 4% от серьезных системных реакций, происходящих с частотой менее 1%. Наблюдалась тенденция возникновения реакций в начале лечения, но они также наблюдались в течение всего курса лечения. Хотя специфические механизмы реакций не определены, наблюдается, что клинически реакции являются типичными реакциями гиперчувствительности, опосредованными IgE иIgG, и развиваются немедленно. Все больные выздоровели без последствий. Злокачественное перерождение нехарактерно для лечения натализумабом. Заболеваемость раком сбалансирована между группами больных, принимавших натализумаб, и контрольными группами. Уровни малигнизации, которые наблюдали в течение лечения натализумабом, были в рамках ожидаемого уровня, вычисленного по результатам сравнения существующей регистрации случаев рака, таких как эпидемиологический контроль, и отдаленных результатов Национального Института рака. Оценка случаев ПМЛ. Были идентифицированы три подтвержденных случая ПМЛ, два из которых были летальными. В двух случаях заболевание развилось у больных с PC и один - у больного с болезнью Крона. Оба больных с PC получали натализумаб, дополненный препаратом AVONEX, более 2 лет. Больной с болезнью Крона получал 8 доз натализумаба в течение 18 месяцев и имел иммунную недостаточность за счет постоянного применения азатиотропина, поскольку страдал от постоянной лимфопении. У всех 3 больных с ПМЛ наблюдались слабые клинические изменения на ранних стадиях течения заболевания, они были замечены самими больными или их семьями. Первым летальным случаем ПМЛ стала женщина в возрасте 46 лет с PC, которая поступила к неврологу с правосторонней парестезией и дизестезией и крайней степенью неуклюжести. Сканирование мозга при помощи МРС показало, что существует 4 неувеличи- 15016626 вающиеся бляшки по обе стороны от лучистого венца. Спустя 6 недель у нее восстановилась способность видеть правым глазом. Острота зрения составляла 20/15 для левого глаза и 20/100 для правого. Анализ спинномозговой жидкости показал, что в ней содержатся белые кровяные клетки, содержание белка и глюкозы в норме, а олигоклональные тяжи отсутствуют. При последующем МРС сканировании мозга были выявлены 2 новые подкорковые бляшки в правой теменной доле, которые были гиперинтенсивными при FLAIR сканировании и гипоинтенсивными при T1. Было начато лечение препаратом AVONEX, но в дальнейшем больная перенесла три рецидива, во время последнего из них возникла охватывающая боль в животе, слабость в конечностях и мышечная спастичность, требующая лечения метилпреднизолоном. Ее статус по шкале статуса повышенной недееспособности (EDSS) до начала изучения PC с плацебо в качестве контроля, что детально описано ниже,составлял 2,5. Она получила 30 инфузий натализумаба, прежде чем была включена в открытое исследование, и получила дополнительно 7 инфузий. В течение времени исследования у нее не наблюдалось обострений или ожидаемых рецидивов. У нее развилось 5 новых или увеличивающихся T2 гиперинтенсивных бляшек в течение первого года исследования под контролем плацебо и одно в течение второго года. У нее в крови не было антител против натализумаба, а концентрация натализумаба в сыворотке была сходной со значением содержания для всего населения в течение всего времени ее участия в испытаниях. В ноябре 2004 г. у нее развилась двигательная дисфункция, затруднения восприятия и речи, которые развились в паралич мышц правой стороны тела в течение последующего месяца. МРСсканирование мозга в декабре 2004 г. выявило слева во фронтальной области T2-гиперинтенсивную иT1-гипоинтенсивную бляшки с выростами в centrum semiovale и лучистый венец без усиления гадолинием. Она получила высокую дозу стероидов двумя курсами в течение нескольких следующих месяцев, но состояние ее здоровья продолжало ухудшаться. Она получила последнюю дозу натализумаба 18 января 2005 г. 12 февраля 2005 г. ее поместили в больницу, состояние ее ухудшалось. Повторное МРСсканирование мозга в феврале 2005 г. показало увеличение бляшек, обнаруженных ранее. Интенсивное обследование в течение следующих недель выявило ДНК вируса JC в ЦСЖ, что позволило поставить диагноз ПМЛ. Она скончалась 24 февраля 2005 г. Посмертное исследование показало, что органы находятся в нормальном состоянии, без признаков инфекции, вызванной условно патогенными микроорганизмами. Исследование мозга выявило множественные объемные полости, главным образом, в левом полушарии, а также множественные некавитированные яйцевидные области в белом веществе обоих полушарий, характерные для ПМЛ, содержащие реактивные астроциты с увеличенными гиперхроматическими ядрами (Kleinschmidt-DeMasters and Tyler, N. Engl. J. Med. 353:369-374 (2005. Второй больной - мужчина 46 лет, который впервые обнаружил первые симптомы ремитирующегоPC в 1983 году. В его истории болезни отмечены аурикулярный опоясывающий лишай, синдром РамзаяХанта и меланома. Следует отметить, что среди членов его семьи PC был у сестры. Он проходил лечение при помощи препарата AVONEX с 1998 года, за год до включения его в исследование PC случилось 3 рецидива, во время исследования рецидивов или доказательств ухудшения не было. Антител против натализумаба в крови не было, концентрация натализумаба в сыворотке была сходной со значением содержания для всего населения в течение всего времени его участия в испытаниях. В октябре 2004 г. МРС-сканирование показало Gd-усиленную склеротическую бляшку справа в перивентрикулярной области и небольшую T2-гиперинтенсивную неувеличивающуюся подкорковую бляшку во фронтальной области справа. В ноябре 2004 г. у него появились изменения в поведении, за которыми последовали гемипарез и ослабление восприятия. Последняя доза натализумаба была получена в декабре 2004 г. В феврале 2005 г., несмотря на лечение высокими дозами метилпреднизолона внутривенно, его состояние ухудшалось. МРС-сканирование мозга в феврале 2005 г. показало, что ранее выявленные бляшки увеличились. Его подвергли тщательному анализу, в том числе анализу спинномозговой жидкости и биопсии мозга, что позволило поставить диагноз ПМЛ. Было начато лечение при помощи цидофовира без клинического эффекта. Содержание вируса JC в плазме и спинномозговой жидкости уменьшилось в течение последующих нескольких месяцев. Это согласуется с дальнейшим ухудшением состояния и развитием Gd-усиленных бляшек по результатам МРС-сканирования мозга, что соответствует воспалительному синдрому восстановления иммунитета (ВСВИ). Продолжалось лечение при помощи цидофовира, также был добавлен цитарабин. Примерно через 3 месяца после прекращения лечения натализумабом началось улучшение. Он был способен общаться и мог поддерживать разговор на высоком уровне в течение своей болезни и лечения, но сохранялась значительная остаточная дисфункция восприятия с левосторонним гемипарезом и атаксией (Langer-Gould et al., N. Eng. J. Med. 353:375-381 (2005. Последний больной - мужчина в возрасте 60 лет, страдающий болезнью Крона в течение 28 лет. В течение своей болезни он проходил лечение азатиоприном, будасонидом, который принимался перорально, кортикостероидами и четырьмя дозами инфликсимаба. У него были признаки нарушения кроветворения, преимущественно лимфопения и анемия, с 1996 года, азатиоприн он начал получать в 1999 году. Он был включен в 3 фазу клинических исследований натализумаба в группу больных с актив- 16016626 ной формой болезни Крона в марте 2002 г. и получил три дозы совместно с азатиоприном до того, как его включили в группу плацебо поддерживающих исследований на третьей фазе. Он продолжал получать азатиоприн и плацебо до ноября 2002 г., когда прием азатиоприна был прекращен из-за неподдающейся лечению панцитопении. В феврале 2003 г. было начато лечение натализумабом с открытыми результатами. Антител против натализумаба в крови не было, концентрация натализумаба в сыворотке была сходной со значением содержания для всего населения в течение всего времени его участия в испытаниях. В июле 2003 г. через месяц после приема пятой дозы натализумаба у него развилась когнитивная дисфункция. MPC-сканирование мозга показало наличие крупной T2-гиперинтенсивной бляшки в правой фронтальной доле и дополнительно гиперинтенсивные бляшки в левой фронтальной доле и височных долях, которые не увеличивались при применении гадолиния. Была проведена частичная резекция повреждения, патологически оно было определено как анапластическая астроцитома, ВОЗ, уровень 3. Он получал лечение при помощи кортикостероидов и антикольвунсантов, но для проведения радиотерапии он был слишком слаб. Последующее сканирование через 6 недель после операции показало рост опухоли. Состояние ухудшилось, и в декабре 2003 г. он скончался. Лечащий врач сообщил, что причиной смерти стала злокачественная астроцитома, основанием этого стало окончательное заключение патологоанатома. В феврале в результате одного подтвержденного и одного ожидаемого случая ПМЛ, описанного выше, его случай был пересмотрен и определен как ПМЛ после консультации с двумя независимыми нейропатологами и экспертизы на ПМЛ (Van Assche et al., N. Eng. J. Med. 353:362-368 (2005. В ходе клинических испытаний с участием больных, получавших натализумаб, оценивали признаки ранней стадии ПМЛ или любой другой инфекции, вызванной условно патогенными микроорганизмами. Рассматривались случаи, когда больные имели активные неврологические нарушения, при которых ПМЛ не может быть исключен как диагноз, показанные при МРС-сканировании мозга отклонения, при которых не может быть исключен ПМЛ или если в ЦСЖ был детектируемый титр ДНК вируса JC. Критерии диагностики ПМЛ устанавливались в соответствии с ожидаемыми результатами нейрорадиологических оснований и лабораторных анализов. Диагноз "установленная ПМЛ" определялся наличием прогрессирующего заболевания, типичных для ПМЛ признаков, выявляемых при МРСсканировании мозга, присутствием в ЦСЖ ДНК вируса JC или патологическими признаками. Достаточным основанием исключения ПМЛ, если есть подозрения на это заболевание, признано отсутствие прогрессирующего неврологического заболевания, нетипичные или стабильные в течение некоторого времени для ПМЛ бляшки, выявляемые при сканировании мозга, или отсутствие в ЦСЖ ДНК вируса JC. Случай считается неопределенным, если есть подозрения на ПМЛ на основании клинических данных или данных, полученных при сканировании мозга, а последующие клинические данные, данные сканирования мозга или анализа ЦСЖ не могут быть получены. Все 3826 подходящих для исследования участников (2248 больных с PC и 1578 больных с болезнью Крона/ревматоидным артритом) были предупреждены, что их лечащим врачам/исследователям будут сообщать о результатах. Исследователям был сделан запрос на предоставление процедуры оценки, которая включает анамнез, неврологическое обследование, МРС-сканирование мозга и отбор ЦСЖ. Также отбирались образцы крови для проведения ПЦР-анализа на ДНК вируса JC как вспомогательного признака. Результаты сканирования мозга оценивались в исследовательском центре с экспертизой на неврологические расстройства, в том числе в двух центрах изначальных исследований PC третьей фазы. Было выработано заблаговременно единое руководство для стандартизации критериев, чтобы отличать отклонения в белом веществе при PC от отклонений при ПМЛ. Всего 3389 (89%) больных с PC, болезнью Крона или ревматоидным артритом, участвующих в исследованиях, обследовались их лечащими врачами, 3116 из них получали натализумаб. Оставшиеся 273 больных получали плацебо в рамках клинических исследований и были включены в него как контрольная группа. Среди 437 больных, которые не были допущены, 60 (22 больных с PC, 38 больных с болезнью Крона/ревматоидным артритом) не встали на учет. Среди 3389 больных, участвующих в испытаниях, 2046 страдали PC, более 97% из них наблюдались в течение 3 месяцев после приема последней дозы натализумаба. 6 больных с PC были направлены для дальнейшей оценки. Среди этих больных, участвующих в клинических испытаниях, пятеро были направлены из-за неврологических ухудшений и один - из-за возможного диагноза ПМЛ на основании результатов сканирования мозга. Результаты сканирования мозга эффективно исключили возможность ПМЛ у пяти больных, направленных на обследование на основании клинических показаний. Повторное сканирование мозга и анализ ЦСЖ исключили ПМЛ в случае больных, направленных на обследование на основании результатов сканирования мозга. Среди 1349 больных с болезнью Крона/ревматоидным артритом, участвовавших в оценке безопасности, 21% наблюдались в течение 3 месяцев после приема последней дозы, 91% в течение 6 месяцев. 35 больных были обследованы, в том числе один из них по причине возникновения клинических и неврологических симптомов, 32 на основании сомнительных изменений в результатах сканирования мозга, один на основании высокой копийности вируса JC в крови и один на основании невозможности провести сканирование мозга у больного с нормальными результатами неврологического обследования. Высокий уровень обследования больных с болезнью Крона по сравнению с PC преимущественно достигался из-за- 17016626 отсутствия базового уровня на сканах мозга для сравнения больных с болезнью Крона. Предполагается,что в большинстве случаев диагноз ПМЛ не основывается на неврологическом обследовании, сканировании мозга и, если это возможно, анализе ЦСЖ. В десяти случаях, где оставались сомнения, повторное обследование при помощи МРС-сканирования показало, что все больные не имели ПМЛ, поскольку у них отсутствовало клиническое ухудшение, отсутствие развития МРС в течение двух месяцев после первого сканирования мозга, что приводило к направлению на обследование, и в некоторых случаях результаты анализа ЦСЖ. Результаты МРС-сканирования мозга при помощи МРС с усилением Gd или без него и последовательность FLAIR иногда служили полезными инструментами для исключения диагноза ПМЛ у больных с PC. Наличие результатов сканирования мозга до лечения и в течение лечения увеличивает специфичность и способствует интерпретации результатов обследования, полученных в разные моменты времени,особенно в условиях, когда неврологическое состояние больного ухудшалось. В течение процесса оценки безопасности сравнение предыдущих результатов сканирования требовалось примерно для 35% случаев PC по причине наличия повреждений, из-за которых ПМЛ не может быть однозначно исключен. После сравнения с предыдущими результатами сканирования невролог может исключить ПМЛ более чем в 99% случаев. Для анализа были получены образцы ЦСЖ от 396 больных, которые лечились от PC и болезни Крона при помощи натализумаба. Вирус JC не был выявлен ни в одном из этих случаев, в том числе и у 19 больных, которых оценивали на основании клинических критериев сканирования мозга. Образцы от 411 больных с PC и другими нейрологическими расстройствами служили как контроль ЦСЖ и плазмы и исследовались в сотрудничестве с Каролинским институтом и Национальным институтом здоровья (Yousryet al., N. Engl. J. Med. публикация запланирована на 2 марта 2006 г.). В этих образцах ЦСЖ не было обнаружено вируса JC, что подтверждает специфичность анализа ЦСЖ только для активных форм ПМЛ. Каждый из трех больных с подтвержденным ПМЛ имел детектируемый уровень ДНК вируса JC. Предыдущее исследование показало, что вирус JC обнаруживался в 11% биологических образцов от 121 больного с PC (Ferrante et al., Multiple Sclerosis. 4:49-54 (1998. В целях исследования на наличие ДНК вируса JC была обследована вся выборка (2370 больных) при помощи автоматической системы для выделения ДНК с высокой пропускной способностью и ПЦР анализа. Кроме того, случайная выборка образцов была проанализирована при помощи метода с низкой пропускной способностью вручную. Хотя было показано, что анализ вручную значительно более чувствителен, чем автоматическая система, учитывая, какие вовлечены методики, анализ при помощи этого метода было возможно провести только примерно для 10% от всей выборки (209 больных). Из 2370 больных, участвовавших в испытаниях безопасности, чьи образцы были проанализированы на содержание вируса JC, только у 5 больных (0,2%) был детектируемый уровень ДНК вируса JC, трое из них никогда не принимали натализумаб. Кроме того, ДНК вируса JC не выявлялась ни в одном из 411 образцов от больных с PC, которые не проходили лечение, и у больных с другими неврологическими заболеваниями. Эти результаты были подтверждены при помощи метода экстракции вручную. Кроме того, случайная выборка из 209 больных, которые были протестированы вручную, в дополнительных 5 образцах (2,4%) была выявлена ДНК вируса JC. Ни у одного из больных с детектированной ДНК вируса JC в плазме при помощи любого метода не было клинических признаков МРС, свидетельствующих о ПМЛ. Были доступны образцы сыворотки от трех больных с подтвержденным диагнозом ПМЛ, полученные до и после постановки диагноза. Только один больной с болезнью Крона имел детектируемый уровень ДНК вируса JC в сыворотке до появления симптомов. Другие 2 больных не имели детектируемого уровня ДНК вируса JC, несмотря на клинические симптомы заболевания и явные изменения в мозге по результатам сканирования. Наблюдения в этих группах больных согласуются с литературными данными,показывающими, что только лишь присутствие ДНК вируса JC в плазме не является основанием для предсказания или диагностики ПМЛ. В общем, комплексная оценка безопасности, последовавшая за идентификацией ПМЛ у больных,получавших натализумаб, не выявила дополнительных случаев ПМЛ более чем у 3000 обследованных больных. Почти все больные, которые получали натализумаб в исследованиях PC, болезни Крона и ревматоидного артрита, отчитывались в процессе оценки, что делало невозможным пропуск любого случая ПМЛ. Появление ПМЛ ограничилось двумя случаями PC и одним случаем болезни Крона, как описано в оригинале. Коэффициент заболеваемости ПМЛ у больных, которые получали натализумаб, в ходе клинических испытаний составил примерно 1/1000 с доверительным интервалом 95%, варьируясь от 0,2 до 2,8/1000. Было доказано, что исследование плазмы не может быть использовано для диагностики ПМЛ,что согласуется с литературными данными (Kitamura et al., J. Infect. Dis. 161:1128-1133 (1990); TornatoreMicrobiol. 34:159-164(1996); Dubois et al., AIDS. 10:353-358 (1996); Knowles et al., J. Med. Virol. 59:474479 (1999); Dorries et al., J. Neurovirol. 9 (Suppl 1):81-87 (2003. Клинические и MPC отклонения присутствовали у двух из трех больных с ПМЛ до выявления ДНК вируса JC в плазме. Кроме того, ДНК вирусаJC была обнаружена в плазме от нескольких больных, участвующих в исследовании, у которых не было- 18016626 ни клинических, ни радиографических признаков ПМЛ, в том числе у троих, которые никогда не получали натализумаб. Эти результаты позволяют предположить, что установление одного постоянного уровня вируса JC неэффективно для предсказания вероятности ПМЛ у больных без симптомов. Врачи и больные должны тщательно следить за признаками и симптомами ПМЛ, они имеют низкий порог для того, чтобы приостановить лечение и начать соответствующее диагностическое обследование (МРС,анализ ЦСЖ) у больных, получающих натализумаб, у которых появились признаки ухудшения. Последствия прекращения лечения. Были тщательно изучены последствия прекращения лечения натализумабом на второй фазе исследований, в них участвовало 213 больных, случайным образом выбранных для инфузий плацебо, 3 мкг/кг натализумаба или 6 мкг/кг натализумаба. Больных наблюдали в течение семи месяцев после последней инфузии. В течение этого времени регистрировались рецидивы и другие побочные эффекты, а также производилось сканирование мозга после 4 и 7 месяцев после последней дозы натализумаба. Сравнивали группу, получавшую плацебо, и две группы, получавшие разные дозы натализумаба. Как и ожидалось,соотношение больных, у которых наблюдались рецидивы, а также частота рецидивов повышалась в группе, принимавшей натализумаб, по сравнению с группой, принимавшей плацебо, после прекращения приема препарата. Таким образом, прекращение приема натализумаба приводит к потере эффективности,но нет доказательств того, что усиление активности болезни перед этим, которые можно было бы ожидать в отсутствие лечения натализумабом, т.е. эффекта возобновления симптомов, не наблюдалось. Следовательно, у больных с PC, которые прекращают принимать натализумаб, риск заметного повышения активности болезни не увеличен. Взаимодействия препаратов. Показано, что в исследовании PC под контролем плацебо введение препарата AVONEX связано с увеличением содержания натализумаба в сыворотке у небольшой группы, в которой интенсивно изучалась факмакокинетика. Однако, основываясь на сравнении значения последующего параметра оценочного анализа фармакокинетики, можно сказать, что значения стационарного выведения и периода полужизни различаются у больных, принимающих одновременно AVONEX и натализумаб, но только примерно на 5%, и они не были признаны достоверно значимыми. Кроме того, натализумаб хорошо переносился 589 больными при приеме в комбинации с препаратом AVONEX до 120 недель. Важно отметить,что 2 случая развития ПМЛ при PC произошли у больных, одновременно принимавших AVONEX. Таким образом, риск развития ПМЛ при лечении натализумабом может увеличиваться из-за сопутствующего лечения интерфероном , хотя это могло произойти у двух больных, получавших комбинированную терапию случайно (p=0,23). Безопасность натализумаба в сочетании с глатирамер ацетатом оценивали при введении натализумаба в течение 6 месяцев больным, которые продолжали принимать 20 мг глатирамер ацетата ежедневно. Взаимодействия осуществляли между фармакокинетикой глатирамер ацетата и натализумаба или его производным 4-интегриновым рецептором. Однако данное исследование имело достаточный размер или продолжительность, чтобы установить долгосрочную безопасность и эффективность для данной группы. Эффективность натализумаба. Рассеянный склероз является хроническим заболеванием головного и спинного мозга. В умеренных зонах, таких как США, заболеваемость рассеянным склерозом составляет примерно от 1 до 5 на 100000 в год (Национальное общество PC США; Национальное общество по изучению рассеянного склероза), с преобладанием в США, которое оценивается от 350000 до 400000. Это заболевание характерно для молодых людей, преимущественно женщин, начало заболевания обычно приходится на возраст от 20 до 40 лет. Первые клинические проявления PC обычно имеют форму клинически изолированных синдромов,поражающих зрительный нерв (неврит зрительного нерва) и спинной могз (поперечный миелит) или ствол головного мозга/мозжечок (Runmarker and Anderson, Brain. 116:117-134 (1993. Оценка числа больных, у которых со временем разовьется PC, сильно варьируется, но в случае неврита зрительного нерва наличие склеротических бляшек в результатах сканирования мозга во время приступа указывает с вероятностью более 80% на развитие PC в течение 10 лет (O'Riordan et al., Brain. 121:495-503 (1998);Sailer et al., Neurology. 52:599-606 (1999. Предполагается, что демиелинизация и рассечение нервных тяжей происходит, когда активированные T-лимфоциты проникают через гематоэнцефалический барьер и инициируют серию событий, которые приводят к активации клеток эндотелия, пополнению пула дополнительных лимфоцитов и моноцитов и высвобождению провоспалительных цитокинов. Патологические изменения ткани при PC обычно включают в себя иммунокомпетентные клетки, демиелинизированные аксоны, олигодендроциты, производящие ремиелинизацию, пролиферирующие астроциты и аксоны на различных стадиях рассечения. Цитокины, такие как фактор некроза опухолей альфа (TNF-) и гамма-интерферон (ИФ-) взаимодействуют с клетками иммунной системы, усиливая этот процесс.- 19016626 Сигнал, запускающий воспалительный каскад, неизвестен; однако считается, что адгезия и миграция воспалительных клеток через эндотелий из кровеносного русла через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему (ЦНС) являются ранним и критическим этапом в этом процессе. Появляющиеся данные демонстрируют, что обратимая потеря аксонов происходит на ранних этапах развития PC. Поскольку рассеченные аксоны не могут регенерировать в ЦНС, очень важно разработать раннее эффективное лечение, направленное на подавление образования склеротических бляшек. Когда появляются проявления болезни, аксоны уже рассечены в пределах склеротических бляшек с активным воспалительным процессом (Trapp et al., N. Engl. J. Med. 338:278-285 (1998); Bjartmar and Trapp,Curr, Opin. Neurol. 14:271-278 (2001); Ferguson et al., Brain. 120 (Pt 3):393-399 (1997. Уровень демиелинизации связан с интенсивностью воспаления и экспозицией аксонов в условиях воспаления, а также с воздействием медиаторов, не связанных с воспалением (Trapp et al., N. Engl. J. Med. 338:278-285 (1998);Kornek et al., Am. J. Pathol. 157:267-276 (2000); Bitsch et al., Brain. 123:1174-1183 (2000. Также наблюдается разрушение олигодендроцитов, которые осуществляют ремиелинизацию в поврежденных демиелинизированных областях (Peterson et al., Neuropathy Exp. Neurol. 61:539-546 (2002); Chang et al., J.Neurovirol. 8:447-451 (2002. Потеря олигодендроцитов приводит к уменьшению возможности восстановления миелина и впоследствии может приводить к утрате трофических факторов, которые поддерживают нейроны и аксоны (Bjartmar et al., J. Neurocytol. 28:383-395 (1999. Обычно воспалительные склеротические бляшки возникают в пределах ЦНС, но определенные участки, вероятно, чувствительны к ним, такие как зрительный нерв, ствол мозга, спинной мозг и перивентрикулярные области головного мозга. Потеря миелина и нервных волокон в этих участках приводит к снижению передачи сигнала и таким симптомам, как слабость, потеря чувствительности, потеря зрения и нарушение равновесия. При ремитирующем PC такая демиелинизация обычно приводит к неврологической дисфункции в течение нескольких недель, за которыми следует частичное или полное восстановление. Тем не менее, более тяжелые приступы могут приводить к постоянному дефициту. Периодически повторяющиеся приступы с течением времени приводят к накоплению физической недееспособности и ухудшению восприятия. Ряд мер, в том числе клинические, основанные на сканировании мозга, и меры, основанные на качестве жизни, могут быть использованы для достижения эффективности при лечении PC. Шкала статуса повышенной недееспособности (EDSS) является широко используемым инструментом для наблюдения за развитием недееспособности при PC. С его помощью наиболее частые неврологические ухудшения при PC распределяются по уровням недееспособности с присвоением значений от 0 до 10, каждый последующий уровень описывает более тяжелое состояние болезни. Низкая оценка по этой шкале характеризуется первым выявлением заболевания при помощи увеличивающегося уровня недееспособности функциональных систем, измеренного при неврологическом обследовании. Оценка от 1,0 до 3,5 описывает недееспособность функциональных систем от низкой до средней. Высокие значения, от 4,0 и выше, указывают на нарастающую тяжесть заболевания, которая приводит к госпитализации, в том числе к необходимости специальных приспособлений, таких как трость(EDSS 6,0), ходунки (EDSS 6,5) или инвалидное кресло (EDSS 7,0). Оценки выше 7,0 требуют постельного режима. Функциональный состав PC (MSFC) (Whitaker et al., Multiple Sclerosis. 1:37-47 (1995 также используется для оценки эффективности. В отличие от обычных клинических мер при PC, полученных в результате стандартного неврологического обследования, MSFC основан на количественных тестах функции/способности двигаться с помощью ног (время, за которое пройдено 25 футов), функции рук(испытание с 9 отверстиями) и когнитивной функции (Paced auditory serial addition test (PASAT 3, которые увеличиваются при измерениях EDSS, и оценивает эффекты в клинических размерах, не охваченных данной шкалой. МРС является следующим инструментом для оценки эффективности при лечении PC и может быть использован отдельно или для подтверждения клинических данных, чтобы оценить терапевтический эффект на рецидивы и недееспособность. МРС является чувствительным методом для контроля активности заболевания, он определяет активность заболевания с чувствительностью, в 5-10 раз более высокой как ремитирующего PC, так и вторично прогрессирующего PC у больных с неясной клинической картинойT2-взвешенные последствия у больных с PC выявляют новые зоны острой демиелинизации, а также большее количество хронических зон демиелинизации и глиоза. По этой причине T2-взвешенное МРСсканирование является хорошим методом для контроля за накоплением склеротических бляшек с течением времени, так же как для подсчета активных склеротических бляшек или изменения общего объема таких повреждений. Инфузия гадолиний-диэтилентриаминпентаацетовой кислоты (Gd-ДПАК) в ходе получения T1-взвешенных томограмм позволяет визуализировать вторичное нарушение гематоэнцефалического барьера, как характеристики воспаления острой склеротической бляшки. Полученные к настоящему времени данные позволяют предположить, что усиление при помощи гадолиния (Gd) является- 20016626 удобным маркером активности заболевания, которое коррелирует с клиническими рецидивами(Molyneux et al., Ann. Neurol. 43:332-339 (1998); Kappos et al., Lancet. 353:964-969 (1999); McFarland et al.,Multiple Sclerosis. 8:40-51 (2002. Новые гипоинтенсивные склеротические бляшки на T1-взвешенных томограммах у больных с PC соотносятся как с воспаленными Gd-усиленными бляшками (включая эдему, демиелинизацию, разрушение аксонов или сочетание этих патологий) (Bruck et al., Ann. Neurol. 42:783-793 (1997, так и хроническими бляшками со значительной потерей аксонов. Примерно половина острых T1-гипоинтенсивных бляшек на томограммах развиваются в хронические "T1 черные дыры", которые коррелируют с развитием недееспособности (Simon et al., Neurology. 55:185-192 (2000. Как описано в деталях в примере 1, две трети фазы исследований были проведены для изучения эффекта лечения натализумабом в течение 2 лет. В одном из этих исследований использовали только натализумаб (изучение при помощи монотерапии), в другом использовались больные, принимавшие натализумаб совместно с AVONEX (терапия с добавками). В оба этих исследования были включены 2 набора первичных и вторичных конечных точек. Первичные и вторичные конечные точки были выбраны таким образом, чтобы оценить влияние натализумаба на воспалительные аспекты заболевания после того, как больные в течение каждого года участвовали в каждом исследовании (900 больных/год в исследованиях при использовании монотерапии, 1200 больных/год, получавших комбинированное лечение). Первичной конечной точкой этих исследований являлся пересчет на годовой основе уровня клинических рецидивов. Второй конечной точкой являлось МРС-сканирование воспалительной активности заболевания, а именно количество новых или вновь увеличившихся T2-гиперинтенсивных бляшек (измерение накопления бляшек с течением времени) и количество Gd-усиленных склеротических бляшек (измерение острой активности заболевания) расположены в порядке возрастания значимости. Доля больных, у которых рецидивов не было, представляет собой третью вторичную конечную точку. Другой набор вторичных точек оценивали на основании заключения, сделанного по результатам лечения натализумабом в течение двух лет. Конечные точки этого окончательного анализа отбирались для определения эффекта натализумаба на измерения, связанные с развитием заболевания. Первичной конечной точкой в течение двух лет являлось время до выявления устойчивого прогрессирующей недееспособности, которая измеряется по шкале EDSS. Как и в случае анализа в течение одного года, вторичные конечные точки представляли собой дополнительное МРС-сканирование и клинические измерения,подтверждающие первичный анализ. Вторичными конечными точками в течение двух лет, расположенными в порядке возрастания значимости, являются уровень рецидивов при PC (подтверждающий наблюдения рецидивов в течение одного года), значение объема T2-гиперинтенсивных бляшек (измерение в течение всего периода заболевания), количество T1-гипоинтенсивных бляшек (измерение разрушения аксонов) и развитие недееспособности, которое определяется изменениями в MSFC (для подтверждения и дополнения эффектов недееспособности, оцененных при помощи EDDS). Данные две конечные точки в разные временные промежутки (пересчитанный на годовой основе в течение одного года, время прогресса недееспособности в течение двух лет), процедура Хочберга для множественного сравнения (Hochberg, Biometrica. 75:800-802 (1988 использовались для оценки первичной конечной точки. Каждый набор вторичных конечных точек располагался в порядке возрастания значимости, как показано выше. Для каждого набора использовалась закрытая процедура тестирования с условием, если статистическая значимость не достигнута для конечной точки в рамках набора, все конечные точки более низкого ранга в этом наборе признаются статистически незначимыми. Анализ третичных конечных точек не включал в себя поправку для множественного сравнения. Монотерапия натализумабом. Результаты изучения монотерапии показывают, что натализумаб является эффективным средством для монотерапии при ремитирующем PC. Лечение натализумабом оказывает значительный эффект на частоту рецидивов, развитие недееспособности и все показатели МРС-сканирования, на первичные и вторичные конечные точки исследования. Анализ кривых Каплана-Мейера показывает, что влияние на частоту рецидивов и развитие недееспособности проявлялись вскоре после начала лечения и длились в течение периода лечения в группах больных, которые продолжали дивергировать до окончания лечения. Более того, эти данные согласовались в подгруппах. Дополнительные положительные эффекты наблюдались при определении тяжести рецидивов и качества жизни. Риск развития недееспособности у больных с PC, которые получали только натализумаб, был на 42% ниже по сравнению с больными, которые получали плацебо, что было измерено при помощи EDSS в первичной конечной точке исследования после 2 лет (p0,001). Процент больных, у которых наблюдалось ухудшение, составил 17 и 29% для натализумаба и для плацебо соответственно. Помимо влияния наEDSS натализумаб действовал на все рецидивные конечные точки, изученные за 2 года, в том числе 68% понижение уровня рецидивов, оцененное за год, по сравнению с плацебо, который составил 67% для больных, получавших натализумаб, у которых рецидивы не повторялись, по сравнению с 41% больных,получавших плацебо. Результаты МРС-сканирования подтверждают эти клинические наблюдения. Также лечение натализумабом улучшает качество жизни больного, что оценивалось по физическим и умственным составляющим SF-36. Все эти эффекты были устойчивыми и значимыми во всех подгруппах, что- 21016626 определялось при помощи базового демографического уровня и активности заболевания. Комбинированное лечение натализумабом и препаратом AVONEX. У значительного числа больных, получавших одобренное в настоящее время лечение, продолжала наблюдаться активность заболевания, что подтверждается как клинически, так и при помощи МРСсканирования. Это ожидаемый результат лечения при помощи одобренных частично эффективных препаратов, каждый из которых приводит примерно к 30%-ному сокращению частоты рецидивов (IFNB MSGroup, Lancet. 352:1498-1504 (1998); Johnson et al., Neurology. 45:1268-1276 (1995. Данные третьей фазы клинических испытаний -интерферона для лечения PC показывают, что от 62 до 75% больных пережили по крайней мере один рецидив в течение двухлетних испытаний, несмотря на лечение интерферономStudy Group, Lancet. 352:1498-1504 (1998. Сходным образом, 66% больных, участвовавших в клинических испытаниях глатирамер ацетата, пережили по крайней мере один рецидив в течение двух лет, это значение не отличалось достоверно от значения в группе, получавшей плацебо (Johnson et al., Neurology. 45:1268-1276 (1995. Хотя в настоящее время в клинической практике применяется широкий спектр терапевтических подходов для преодоления болезни в течение лечения (например, переключение лечения,изменение дозы и частоты приема интерферона, комбинированное лечение), эти методы по большому счету являются эмпирическими, поскольку не проводилось рандомизированных контролируемых клинических испытаний для оценки эффективности данных подходов. Дополнительное исследование лечения было проведено для оценки эффективности натализумаба против активного контроля для больных, получавших монотерапию препаратом AVONEX. Выбор-интерферона был поддержан имеющимися данными о предполагаемых механизмах действия имеющихся препаратов. Как сказано выше, подробно описаны механизм действия натализумаба, его специфическая направленная клеточная адгезия и миграция через эндотелий при помощи 4-интегринов. Хотя конкретный механизм, при помощи которого интерферон- проявляет активность, неизвестен, интерферон- вызывает большое количество процессов в клетке, которые вовлечены в секрецию цитокинов, и изменения фенотипа клеток. Интерферон- отрицательно регулирует синтез молекул ГКГС второго класса, вызванный интерфероном-, снижает секрецию TH-1 противоспалительных цитокинов (TNF-,IL-2 и интерферона-) и повышает секрецию ТН-2 противовоспалительных цитокинов (IL-4 и IL-10) (Repet al., J. Neuroimmunol. 67:111-118 (1996); Kozovska et al., Neurology. 53:1692-1697 (1999); Rudick et al.,Neurology. 50:1266-1272 (1998. Кроме того, интерферон- может влиять на перемещение лейкоцитов при помощи супрессии хемокинов RANTES и MIP-1, так же как и их рецептора CCR5 (Zang et al., J.Neuroimmunol. 112:174-180 (2001. Следовательно, с научной точки зрения логично ожидать, что блокада 4-интегринов при помощи натализумаба, если его добавить к интерферону-, может иметь дополнительный синергичный эффект по сравнению с применением только интерферона-. Также была доказана эффективность натализумаба при использовании для лечения больных, одновременно проходящих лечение при помощи препарата AVONEX. До приема натализумаба наблюдалась активность заболевания, несмотря на лечение. Исследование показало, что натализумаб при добавлении к AVONEX приводит к уменьшению риска развития недееспособности на 24%, что было измерено при помощи изменений в EDSS (p=0,024). Доля больных, состояние которых продолжало ухудшаться, составила 23% при лечении натализумабом и AVONEX по сравнению с 29% при лечении только препаратом AVONEX. Натализумаб оказывает значительный эффект на все изученные конечные точки рецидивов по сравнению с приемом AVONEX в течение 2 лет, в том числе происходит 55%-ное снижение уровня рецидивов, рассчитанное на годовой основе, причем у 54% больных, получавших натализумаб, по сравнению с 32% больных, получавших AVONEX. Результаты МРС-сканирования подтверждают эти клинические эффекты. Также натализумаб по сравнению с монотерапией AVONEX улучшает качество жизни больных, что определено при помощи физических компонентов SF-36 с тенденцией на ментальный компонент. Все эти эффекты согласуются в подгруппах и являются значимыми, что определялось при помощи базового демографического уровня и активности заболевания. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия. ПМЛ является инфекционным заболеванием центральной нервной системы, которое вызывается инфицированием олигодендроцитов вирусом JC. Вирус JC является вирусом полиомы человека, считается, что большинство здоровых молодых людей заряжается им в раннем возрасте. Распространение антител против вируса JC в сыворотке здоровых людей колеблется от 20 до 80%, в зависимости от метода анализа (Knowles et al., J. Med. Virol. 71:115-123 (2003); Knowles and Sasnauskas, J. Virol. Methods. 109:4754 (2003.- 22016626 ПМЛ развивается преимущественно у людей с пониженной функцией иммунной системы, уровень смертности зависит от возраста и составляет 3,3 на миллион (данные 1994 года), 89% из них больны СПИДом (Holman et al., Neuroepidemiol. 17:303-309 (1998. Тем не менее, сообщалось о некоторых случаях ПМЛ у больных с аутоиммунными расстройствами, которые получали иммунодепрессанты; среди них 3 больных с ревматоидным артритом (Sronzilli et al., Neurology. 25:664-668 (1975); Rankin et al., J.Rheumatol. 22:777-79 (1995); Durez et al., Artritis Rheum. 46 (9S):536 (2002, один из которых проходил лечение при помощи антагониста фактора некроза опухолей (TNF) (Durez et al Artritis Rheum. 46 (9S):536(2002. Также сообщалось о случае развития ПМЛ у больного с болезнью Крона, но сопутствующее лечение не было специфичным (Garris et al., Am. J. Neuroradiol. 17:597-600 (1996. ПМЛ обладает патологическими особенностями и представляет собой множественные очаги демиелинизации различного размера от размера с булавочную головку до нескольких сантиметров. Бляшки могут возникать в любых местах, но обычно это происходит в полушариях головного мозга, реже в мозжечке и стволе головного мозга, изредка в спинном мозге. Олигодендроциты периферической зоны, окружающей область демиелинизации, необычно крупные. Ядра ненормальных олигодендроцитов заполнены вирионами вируса JC. Обычно ПМЛ развивается постепенно, с ухудшением умственной деятельности и нарушениями речи и зрения. Также может быть затронута двигательная активность. Затем заболевание развивается стремительно, больной становится в большой степени невменяемым, а со временем слабоумным, слепым или парализованным, за этим следует кома и смерть. Было отмечено наличие вируса JC в крови и моче больных с ПМЛ и здоровых людей с нормально функционирующей иммунной системой (Kitamura et al., J. Infect. Dis. 161:1128-1133 (1990); Toenatore etKnowles et al., J. Med. Virol. 59:474-479 (1999); Dorries et al., J. Neurovirol. 9 (Suupl 1):81-87 (2003. Эти данные не применяются ни для предсказания, ни для диагностики ПМЛ у этих больных; таким образом,связь вирусной нагрузки крови и мочи с ПМЛ неясна. Клиническое проявление ПМЛ в большой степени зависит от размера и расположения повреждений белого вещества, которые развиваются в результате вирусной инфекции, демиелинизации и лизиса клеток глии. Тем не менее, клинические характеристики помогают отличить их от демиелинизации, связанной с PC. В отличие от PC, при ПМЛ редко повреждаются зрительный нерв и спинной мозг. Вместо этого, примерно у 1/3 больных наблюдается утрата визуального поля или кортикальная слепота, еще у 1/3 - сильные изменения мышления или поведения (Dworkin et al., Curr. Clin. Top. Infect. Dis. 22:181-195(2002. Также в отличие от PC гемипарез является обычным симптомом. Эти симптомы обычно являются подострыми при первом проявлении, затем они медленно прогрессируют. Часто больные и их семьи первыми замечают проявления ПМЛ при изменении способности выполнять рутинные ежедневные действия, даже до описания изменений при неврологическом обследовании. МРС-сканирование является чувствительным инструментом для обнаружения поражений при ПМЛ при условии наличия клинических признаков или симптомов, хотя он не является специфичным. Обычные склеротические бляшки, демиелинизация, вызванная другими причинами (например, энцефаломиелитом, ВИЧ энцефалопатия), глиоз и эдема могут иметь вид, схожий с ранними повреждениями при ПМЛ. Несмотря на это, как показано в табл. 2, существуют черты повреждений при ПМЛ, которые могут помочь отличить их от повреждений другой этиологии (Post et al., Am. J. Neuroradiol. 20:1896-1906MPC-сканирование может предоставить дифференциальный диагноз PC и ПМЛ у больных, принимающих натализумаб. У больных с подозрением на ПМЛ присутствуют многоочаговые, асимметричные повреждения белого вещества, отражающие демиелинизацию. T2-взвешенное и аттенуированное с жидкостью инверсионное восстановительное (FLAIR) МРС-сканирование выявляет гиперинтенсивные повреждения в белом веществе, расположенном над мозжечком под корой головного мозга (Post et al., Am.J. Neuroradiol. 20:1896-1906 (1999. Повреждения белого вещества при ПМЛ обычно не окружены отеком, не обладают эффектом массы, не усиливаются в присутствии контрастного материала с гадолиниемFLAIR изображения не являются специфическими для демиелинизации и могут представлять собой глиоз или отек. Другие демиелинизирующие, энцефалопатические или ишемические процессы, такие какPC, вирусный энцефалит, ВИЧ энцефалопатия и нарушение, могут иметь на томограмме сходные неспецифические черты (Olsen et al., Radiolology. 169:445-448 (1988); Hurley et al., J. Neuropsychiatry Clin.Neurosci. 15:1-6 (2003. Расположение бляшек и их морфологические характеристики, отсутствие или атипичное присутствие усиления гадолинием на "T1-взвешенных изображениях и выполнение магнитного переноса при МРС-сканировании также могут помочь отличить демиелинизацию при ПМЛ от других процессов демиелинизации, отека и глиоза (Ernst et al., Radiology. 210:439-543 (1999); Hurley et al., J.Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 15:1-6 (2003. Клинический диагноз ПМЛ подтверждается гистологическим и вирологическим обследованием вещества мозга, полученного при помощи биопсии или после смерти. Перед биопсией необходимо проанализировать сыворотку и ЦСЖ на наличие антител против вируса JC. Положительный результат не подтверждает ПМЛ, но отрицательный результат позволяет практически исключить диагноз ПМЛ. Антитела против вируса JC редко выявляются, но если удается их детектировать, на основании этого можно предположить, что в ЦНС происходит активное размножение вируса JC. Биоптат мозга и материал аутопсии могут быть проанализированы при помощи электронной микроскопии или иммуногистологической электронной микроскопии. Образец также может быть проанализирован непосредственно на наличие антигена вируса JC при помощи иммунофлуоресцентного или иммунопероксидазного мечения. Сообщалось, что выделение вируса JC затруднено, но может быть проведено из первичных зародышевых клеток глии человека. Присутствие вируса в культуре подтверждается при помощи электронной микроскопии, иммунофлуоресценции или гемагглютинации. ПЦР анализ цереброспинальной жидкости на наличие ДНК вируса JC является высокочувствительным методом для диагностики ПМЛ. Специфичность этого подхода составляет 100%, чувствительность колеблется от 60 до 90% (Henson et al., Neurology. 41:1967-1971 (1991); Gibson et al., J. Med. Virol. 39:278-281 (1993); Weber et al., AIDS. 8:49-57 (1994a); Weber et al., J. Infect. Dis. 169:1138-1141 (1994b); Vago et al., J. Acquir.Imm. Defic. Syndr. Hum. Retrovirol. 12:139-146 (1996. В случаях клинического подозрения на ПМЛ и- 25016626 отрицательных результатов анализа ЦСЖ повторный анализ обычно приводит к выявлению ДНК вирусаJC. По существу, ПЦР анализ был разработан, чтобы стать препочтительным методом подтверждения диагноза ПМЛ. Без лечения уровень смертности больных составляет от 30 до 50% в течение первых трех месяцев(Koralnik, Curr. Opt. Neurol. 17:365-370 (2004. До появления высокоактивного антивирусного лечения(ВААВЛ) от ВИЧ приблизительно 10% больных с ПМЛ жили не более одного года. Тем не менее, с появлением ВААВЛ приблизительно 50% больных с ПМЛ живут не более одного года из-за восстановления функции иммунитета, поскольку содержание CD4 возрастает в результате иммунного восстановительного воспалительного синдрома (Geschwind et al., J. Neurovirol. 7:353-357 (2001); Berger et al., Ann.Neurol. 44:341-349 (1998); Clifford et al., Neurology. 52:623-625 (1999); Tantisiriwat et al., Clin. Infect. Dis. 28:1152-1154 (1999. В настоящее время лекарственного лечения ПМЛ не установлено. Были протестированы различные лекарственные препараты, в том числе ацикловир, идоксуридин, видарабин, амантадин, аденин арабинозид, цитозин арабинозид (цитарабин), цидофовир, интерферон , интерлейкин-2 (IL-2), зидосудин, камптотецин и топотекан (Koralnik, Curr. Opt. Neurol. 17:365-370 (2004); Dworkin et al., Curr. Clin. Top. Infect.Redington et al., Arch. Neurol. 59:712-718 (2002); Padgett et al., Prog. Clin. Biol. Res. 105:107-117 (1983. Тем не менее, обнаружилось, что выживаемость больных сильнее всего коррелирует с восстановлением иммунитета. У больных с ПМЛ, которым была сделана пересадка, раннее уменьшение дозы и/или прекращение приема иммунодепрессантов было связано с благоприятным клиническим исходом после диагностики ПМЛ (Crowder et al., Am. J. Transplant. 5:1151-1158 (2005); Shitrit et al., Transpl. Int. 17:658-665(2005. Вирус JC. Вирус JC является представителем класса полиомавирусов человека, который принадлежит к семейству Papovaviridae, семейству мелких безоболочечных вирусов с замкнутым кольцевым двутяжевым геномом, представленным ДНК. Полиомавирусы отличаются от вирусов папилломы за счет малого размера их вириона и различного размера и организации генома. Полиомавирусы распространены повсеместно и могут быть выделены из животных ряда видов. Вирус JC впервые был выделен из ткани мозга больного с прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией (ПМЛ). Геном вируса JC обладает 75% гомологией нуклеотидной последовательности с BK полиомавирусом человека, который был изолирован из мочи больного с трансплантированной почкой и с послеоперационным стенозом мочеточника. Геномы вируса BK и вируса JC имеют 70% гомологию с геномом вируса SV40. Они не являются серологически перекрестно реактивными и при помощи серологических тестов на антитела можно отличить вирусы BK и JC (Demeter, in Mandell et al., eds., Mandell, Doudlas and Bennett's Principles and Practice ofInfectious Diseases, 4th edition, Vol. 2. New York, NY:Churchill Livingstone; 1995:1400-1406). Заболевание вирусом JC обычно является субклиническим, практически универсальным, инфицирование происходит в детстве и персистирует в течение всей жизни. Установлено, что у 60-80% взрослых в Европе и США есть антитела против вируса JC и что 50% молодых людей в возрасте 30-39 лет были инфицированы вирусом JC. Считается, что вирусы JC и BK циркулируют независимо друг от друга. Было сделано предположение, что вирус JC вызывает латентную инфекцию почек и/или ЦНС после первичного инфицирования (Demeter, in Mandell et al., eds., Mandell, Doudlas and Bennett's Principles andPractice of Infectious Diseases, 4th edition, Vol. 2. New York, NY:Churchill Livingstone; 1995:1400-1406). В ходе подавления иммунитета было установлено, что латентный вирус JC реактивируется в почках, что может привести к наличию вируса в моче. Несмотря на то что наличие вируса в моче имеет некоторое значение для диагностики ПМЛ, все же оно не является основным показателем ПМЛ, только лишь измерение содержания вируса JC не является достаточным признаком для диагностики вирусного заболевания. Когда вирус JC перемещается с током крови в мозг, он может поражать синтезирующие миелин клетки. В результате инфицирования мозга могут возникать неврологические симптомы, которые могут включать в себя атаксию, утрату когнитивной функции, потерю зрения, изменения в равновесии и координации и потерю чувствительности. Смерть обычно наступает в течение 2 лет после постановки диагноза. Не было доказано, что какое-либо специфическое антивирусное лечение является эффективным против вируса JC, в настоящее время лечение больных с нарушенной функцией иммунитета в основном носит поддерживающий характер и направлено на уменьшение подавления иммунитета. В настоящее время изучается цидофовир как средство лечения больных, перенесших трансплантацию, также при лечении ПМЛ может быть использован цитарабин, хотя существуют противоречивые данные, касающиеся эффективности последнего (Mandell et al., eds., Mandell, Doudlas and Bennett's Principles and Practice of- 26016626 Было показано, что клеточным рецептором для вируса JC является серотониновый 5-НТ 2(А) рецептор (Elphick et al., Science. 306:1380-1383 (2004. In vitro было показано, что нейролептические препараты хлорпромазин и клозапин блокируют серотониновый 5-НТ 2(A) рецептор и вход вируса JC в клетку. К сожалению, тем не менее, хлорпромазин и клозапин обладают значительными побочными эффектами и токсичностью, например развитием экстрапирамидальных симптомов и возможной дискразией костного мозга, таким образом, их применение в клинической практике может быть проблематичным. В изобретении предлагаются более новые атипичные нейролептики, такие как зиспразидон, рисперидон и оланзапин - препараты с менее тяжелыми побочными действиями и профилями токсичности, по сравнению с более старыми нейролептиками, они являются более вероятными антагонистами рецепторов 5-НТ 2(А) invitro, чем хлорпромазин и клозапин. Существует широкий спектр серологических тестов для выявления вируса JC, например фиксация комплемента (ФК), ингибирование гемагглютинации (ИГА), тест с ферментной меткой, иммунофлуоресценция (ИФ), единичный лучевой гемолиз и вестерн-блот анализ. Чувствительность и безопасность сильно отличаются для разных методов. Большинство методов выявляют все классы антител, тогда как некоторые тесты, например РИА, тест с ферментной меткой и ИФ, могут использоваться для определения одного специфического класса, например IgM, IgG или вирус. Отбор больных на основании безопасности и эффективности. Правильный подбор больных способствует максимальному увеличению профиля благоприятных воздействий и рисков натализумаба. Натализумаб эффективен при лечении больных, ранее не получавших препарат, со степенью недееспособности от слабой до умеренной (EDSS от 0 до 5,0) и недавним клиническим проявлением активности заболевания (например, один рецидив в течение года до начала лечения). Также была показана эффективность препарата для лечения больных с недееспособностью от слабой до умеренной с активной формой заболевания, несмотря на лечение -интерфероном (например,один рецидив в течение года до начала исследования во время приема препарата AVONEX). Соотношение благоприятных воздействий и рисков также изменяется в определенных группах больных. Больные без признаков рецидивного характера заболевания, т.е. без проявления воспалительной активности клинически или по результатам МРС-сканирования, а также больные, у которых относительно "начинается" неактивная форма заболевания, или хронически прогрессирующие формы PC были исключены из третьей фазы клинических испытаний, таким образом, действие натализумаба не было полностью оценено в этих группах. Соотношение благоприятных воздействий и рисков также изменяется у больных с единичным клиническим проявлением заболевания без признаков, позволяющих предположить PC. Соотношение благоприятных воздействий и рисков у клинически стабильных больных, получающих в настоящее время лечение, также изменяется. Если считается, что безопасность и переносимость настоящего лечения существует или изучение изображений указывает на активное субклиническое воспалительное заболевание, лечение при помощи натализумаба подходит. С учетом соотношения благоприятных воздействий и рисков необходимо принимать во внимание, страдал ли больной в прошлом от реакции гиперчувствительности или у него появились персистирующие антитела против натализумаба. Повторное введение натализумаба после реакции гиперчувствительности не оценивалось на 3 фазе клинических испытаний. Персистирующие антитела против натализумаба приводили к потере эффективности и усилению побочных явлений, связанных с инфузиями. Для больных с нарушенной по любой причине функцией иммунитета, в том числе принимающих лекарственные препараты, подавляющие иммунитет, существует независимый фактор риска развития ПМЛ и других инфекций, вызванных условно патогенными микроорганизмами, такие больные не должны принимать натализумаб. Другим критерием выбора больных был преинфузионный перечень, который использовался медсестрой, производившей инфузии, для облегчения ранней диагностики ПМЛ и минимизации несоответствующего применения натализумаба. Перечень содержал напоминания для медсестры задавать больному вопросы о постоянно ухудшающихся неврологических симптомах, которые сохранялись в течение нескольких дней, например новое или внезапное ухудшение мыслительной деятельности, зрения, равновесия или сил. Если больной сообщал, что у него есть симптомы, описанные в перечне, медсестра согласно инструкции не вводила натализумаб и направляла больного к лечащему врачу. С помощью перечня также выяснялось, будет ли больной получать натализумаб для лечения ремитирующего PC, не ставился ли ему диагноз ПМЛ и не испытывает ли больной в настоящее время постоянно ухудшающиеся симптомы, которые сохраняются в течение нескольких дней. Далее убеждались в том, что больной является ВИЧ-отрицательным или не страдает гематологическим злокачественным перерождением и не имеет трансплантированных органов. Подтверждалось, что больной в настоящее время не получает антинеопластические, модулирующие или подавляющие иммунитет препараты и что больной ознакомился с информационной брошюрой о натализумабе.- 27016626 Дополнительные цели и преимущества изобретения изложены частично в последующем описании,а частично они становятся очевидны из описания или могут быть узнаны при применении изобретения. Цели и преимущества изобретения будут реализованы и достигнуты при помощи элементов и комбинаций, особо отмеченных в прилагаемой формуле изобретения. Более того, преимущества, описанные в спецификации, если они не включены в формулу изобретения, не ограничивают применение данного изобретения. Должно быть ясно, что предыдущее общее описание и последующее детальное описание являются примерными и поясняющими и не ограничивают полноту заявленных притязаний. Более того,должно быть понятно, что изобретение не сводится к определенному описанному варианту осуществления изобретения и, по существу, может видоизменяться. Далее, термины, использованные для описания специфических вариантов осуществления изобретения, не направлены на ограничение, поскольку объем притязаний изобретения ограничивается только его формулой. Формула изобретения не охватывает варианты осуществления изобретения в государственном секторе. Что касается интервала значений, в изобретении каждое варьирующееся значение заключается между максимальным и минимальным уровнями по крайней мере к десятой наиболее низкой единице измерения, если только в контексте не указано иное. Кроме того, в изобретении заключены любые другие промежуточные значения. Более того, в изобретение также включены соотношения, содержащие уровни и минимального и максимального уровня, если только их специально не исключали из определенного ранга. Все использованные в данном изобретении технические и медицинские термины употребляются в традиционном значении, принятом у специалистов, для которых данное изобретение предназначено, если не оговорено особо. Специалисты также примут во внимание, что любые методы и материалы или эквивалентные описанным в данном изобретении могут быть использованы на практике или для тестирования изобретения. Описание изобретения понимается наиболее полно в свете ссылок, которые цитируются в описании изобретения. Необходимо отметить, что формы единственного числа, использованные в описании и прилагаемой формуле изобретения, включают формы множественного числа, если только из контекста не становится понятно обратное. Так, например, упоминание "целевого полипептида" включает множество таких полипептидов, упоминание "агента" включает один или более агентов и их эквивалентов, известных специалистам, и т.д. Далее, все цифры, выражающие качество ингредиентов, условия реакций, % чистоты, длину полипептидов и полинуклеотидов и т.д., использованные в спецификации и формуле, изменяются при помощи термина "приблизительно", если только не указано обратное. Соответственно, численные параметры,изложенные в спецификации и формуле, являются приближенными значениями, которые зависят от желательных свойств данного изобретения. По крайней мере, не стремясь ограничить настоящее изобретение до объема притязаний по формуле изобретения посредством эквивалентов, каждый цифровой параметр должен быть представлен с учетом содержания значимых цифр с использованием обычной техники округления. Тем не менее, максимально точные цифровые значения были приведены в конкретных примерах осуществления изобретения. Однако любое цифровое значение может содержать погрешности в результате стандартных отклонений от экспериментальных измерений. Примеры Примеры направлены на иллюстрацию изобретения, но не ограничивают его использование в полном объеме заявленных притязаний, они описывают и детализируют аспекты и варианты осуществления изобретения. Приведенные ниже примеры не означают, что эксперименты ограничивались только ими. Были сделаны попытки удостовериться в точности исследований в соответствии с количеством попыток(например, содержания, температура и т.д.), но необходимо принимать во внимание некоторые возможные ошибки и отклонения в эксперименте. Если это не оговорено особо, частями являются части веса,молекулярным весом является средний молекулярный вес, температура выражена по шкале Цельсия,давление приблизительно атмосферное. Пример 1. Эффективность натализумаба. Эффективность натализумаба в течение двухлетнего периода была показана в двух клинических испытаниях третьей фазы (Polman et al., N. Engl. J. Med. в печати (2006); Rudick et al., N. Engl. J. Med. в печати (2006. В одном исследовании натализумаб использовался для монотерапии, вводился больным сPC, которые ранее не проходили лечения, и его эффективность сравнивалась с плацебо. В другом исследовании натализумаб вводился больным, у которых случались рецидивы, несмотря на одновременное лечение препаратом AVONEX, и его эффективность сравнивалась с AVONEX (интерферон -1a) и плацебо. Данные, полученные в течение 2 лет, подтверждают благоприятный эффект, который приводил к улучшению в течение года. Эти данные показывают, что натализумаб является высокоэффективным препаратом для задержки проявления непрерывного развития недееспособности, для уменьшения уровня рецидивов, пересчитанного на год, для аттенуирования повреждений, видимых при МРС-сканировании,и для улучшения качества жизни больных по сравнению как с плацебо, так и с активной контрольной группой, которая получала AVONEX.- 28016626 Обе третьи фазы исследований имели сходную схему. В исследовании монотерапии 942 больного с ремитирующей формой PC, которые не получали лечения, были случайным образом распределены по группам, получавшим натализумаб или плацебо в течение 120 дней (30 инфузий), в соотношении распределения 2:1. В дополнительном исследовании 1171 больной, кто получал в течение недавнего времени еженедельные внутримышечные инъекции по 30 мкг AVONEX, но у кого по-прежнему наблюдались рецидивы, несмотря на лечение, были случайным образом распределены по группам в соотношении 1:1, к режиму лечения был добавлен натализумаб или плацебо также на период 120 недель. Параметры эффективности включают в себя оценку по шкале EDSS, рецидивы PC, результаты МРС-сканирования мозга, оценку по шкале MSFC, тесты функции зрения и качество жизни. EDSS иMSFC измеряли каждые 12 недель, МРС сканирования мозга и опрос по качеству жизни проводили в начале исследования и затем каждый год, и рецидивы PC - по мере возникновения. Лечение только лишь натализумабом больных, которые ранее не получали лечения, оказало основательное действие на время появления первых симптомов постоянно прогрессирующей недееспособности и на уровень рецидивов, пересчитанный на год, две первичные конечные точки, как показано в табл. 3. Эти значительные эффекты были подтверждены против приема только препарата AVONEX. Таблица 3 Эффективность натализумаба в третьей фазе клинических испытаний Группа больных, участвовавших в 3 фазе клинических испытаний, представляла собой больных с ремитирующей формой PC в соответствии с международным перечнем диагностики рассеянного склероза (McDonald et al., Ann. Neurol. 50:121-127 (2001. Она включает широкий спектр возрастов и тяжести заболевания и представляет текущую группу больных ремитирующим PC в активной форме согласно общепринятым показаниям. Больные с первичным или вторичным прогрессирующим PC были исключены. Группы больных для двух исследований отличались. Больные, участвовавшие в изучении монотерапии, главным образом, ранее не получали лечения при помощи иммуномодулирующих препаратов дляPC. В частности, больные могли не получать лечение любым иммуномодулятором (интерфероном- или глатирамер ацетатом) в течение периода не менее 6 месяцев до начала исследования и в течение 6 месяцев после начала исследования. В результате, в группе находились молодые люди, преимущественно мужчины с умеренной тяжестью заболевания (типичные случаи в общей популяции больных PC), немногие из которых пробовали другой иммуномодулятор до начала исследования. Больные, участвовавшие в исследовании комбинированного лечения, должны были приниматьAVONEX в течение предшествующего года, и у них должен был произойти рецидив во время приема препарата AVONEX. В результате, в этой группе люди были несколько старше по сравнению с группой по исследованию монотерапии с более продолжительной историей болезни. Тем не менее, больные в группе по исследованию комбинированной терапии имели сходный уровень активности заболевания, как и в группе по исследованию монотерапии, несмотря на лечение препаратом AVONEX.