Способ формирования внутриплеврального антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза при субтотальной резекции пищевода

СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОГО АНТИРЕФЛЮКСНОГО ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО АНАСТОМОЗА ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА Изобретение относится к медицине, а именно к торакоабдоминальной хирургии, и может быть использовано для наложения пищеводно-желудочного анастомоза. Производят резекцию кардиального отдела и дна желудка с лимфодиссекцией. Затем формируют пищеводно-желудочное соустье, при котором вдоль задней стенки пищевода под дугой аорты подводят культю желудка и фиксируют тремя узловыми швами к листкам париетальной плевры и внутренней фасции грудной стенки, затем вскрывают просветы пищевода по задней стенке проксимально наложенного Гобразного зажима и желудка по большой кривизне, затем накладывают редкие однорядные узловые швы через все слои, с краевым захватом слизистой нитью типа VYCRIL3, на заднюю и переднюю стенки по четыре шва, затем проводят укрытие линии швов анастомоза передней стенкой культи желудка путем подшивания к листкам париетальной плевры и внутренней фасции грудной стенки ниже дуги аорты. Предложенный способ позволяет предотвратить ишемию в зоне сформированного пищеводно-желудочного анастомоза путем формирования анастомоза на короткой культе 0,5-1 см пищевода и применения редких однорядных узловых швов, уменьшает травматичность операции и обеспечивает профилактику несостоятельности швов и рефлюксэзофагита. Изобретение относится к медицине, а именно к торакоабдоминальной хирургии, и может быть использовано в хирургической гастроэнтерологии. В хирургии рака средней и нижней трети пищевода субтотальная резекция является операцией выбора. Помимо выполнения всех условий, обеспечивающих радикальность операции, перед хирургом стоит другая важная задача: формирование пищеводно-желудочного анастомоза. Известен способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза, при котором желудок пересекают в кардиальном отделе и культю ушивают двухрядными швами с оставлением просвета соответственно диаметру пищевода у большой кривизны. Культю желудка захватывают мягким зажимом и подводят к задней стенке пищевода и накладывают 4-5 узловых швов, затем зажим снимают, послойно отсекают пищевод и накладывают узловые швы через все слои пищевода и желудка сначала по задней стенке, а потом на передней. Второй ряд передней стенки анастомоза образуется узловыми шелковыми швами, отступя от первого ряда на 0,5 см (Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: "Здоровье", 1987. - С.264-286). Недостатком указанного способа формирования пищеводно-желудочного анастомоза являются: соединение пищевода и желудка по типу конец в конец и наложение большого количества швов, ухудшающие кровоснабжение в зоне соустья и связанное с этим риск развития несостоятельности анастомоза. Известен способ формирования антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза при субтотальной проксимальной резекции желудка, при котором после субтотальной проксимальной резекции желудка с лимфодиссекцией культю желудка фиксируют по задней стенке пищевода к диафрагме тремя узловыми серозно-мышечными швами, вскрывают просветы пищевода по задней стенке проксимально наложенного Г-образного зажима и желудка по большой кривизне, затем накладывают редкие однорядные узловые швы через все слои, с краевым захватом слизистой нитью типа VICRYL3, на заднюю и переднюю стенки по четыре шва, затем проводят укрытие линии швов анастомоза передней стенкой культи желудка путем подшивания к диафрагме вдоль пищевода (инновационный патент 23082, KZ,МПК: А 61 В 17/00, авторы Ельчибаев Б.М., Рахметов Н.Р., Адылханов Т.А, Хребтов В.А., Булегенов Т.А.). Вышеизложенный способ показан только при ранних стадиях развития рака кардиального отдела желудка. Общие признаки с прототипом - двухзональная лимфодиссекция, культю желудка фиксируют по задней стенке пищевода, вскрывают просветы пищевода по задней стенке проксимально наложенного Гобразного зажима и желудка по большой кривизне, укрытие линии швов анастомоза передней стенкой культи желудка. Отличительные признаки: культю желудка тремя серозно-мышечными швами фиксируют по задней стенке культи пищевода к листкам медиастенальной плевры и подлежащей внутренней фасции грудной стенки, узловыми швами переднюю стенку желудка подтягивают вверх и подшивают к листкам париетальной плевры вдоль дуги аорты, укрывая линию швов анастомоза. Задачей изобретения является разработка способа формирования внутриплеврального антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза, при котором предупреждается развитие несостоятельности швов и развитие рефлюкс-эзофагита. Технический эффект - несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза и рефлюксэзофагита не наблюдалось. Сущность изобретения заключается в том, что формирование пищеводно-желудочного соустья производят на мобилизованной короткой культе 0,5-1 см пищевода с наложением редких однорядных узловых прецизионных швов. При этом используют синтетическую шовную нить, например типа VIKRIL, которая обладает высокой прочностью, вызывает меньшую воспалительную реакцию, имеет декретированные сроки потери прочности и рассасывания, исключает инкапсулирование е в стенке органа и связанные с этим нежелательные последствия. Перечень фигур Фиг. 1. Фиксация культи желудка к листкам париетальной плевры. Фиг. 2. Наложение узловых швов на заднюю губу анастомоза: вскрытие просвета пищевода и желудка и наложение узловых швов в один ряд на заднюю губу анастомоза. Фиг. 3. Наложение узловых швов на переднюю губу анастомоза: узловые швы в один ряд на переднюю губу анастомоза. Фиг. 4. Укрытие линии швов пищеводно-желудочного анастомоза: наложение швов для укрытия линии швов анастомоза. Способ осуществляют следующим образом. Производят лапаротомию, мобилизацию желудка с сохранением правых желудочных сосудов,лимфодиссекцию. Затем выполняется выделение от связок абдоминального отдела, поддиафрагмального сегмента пищевода через пищеводное отверстие в диафрагме. Брюшная стенка ушивается наглухо. Затем больного поворачивают на левый бок, производят переднебоковую торакотомию в 5 межреберье с пересечением 4 ребра в хрящевой части. Легкое отводят вверх, медиастинотомия, мобилизация нижней сред-1 024203 ней трети пищевода вместе с опухолью до дуги аорты. Желудок протаскивается через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Производится резекция кардии, дна желудка и пищевода на уровне дуги аорты. Культя желудка ушивается сшивающим аппаратом с погружением линии танталовых швов серо-серозными швами. Отступя на 2 см от линии швов, ближе к большой кривизне желудка тремя серозно-мышечными швами желудок фиксируют по задней стенке культи пищевода к листкам медиастенальной плевры и подлежащей внутренней фасции грудной стенки (фиг. 1). Пищевод вскрывают по задней стенке проксимально наложенного Г-зажима, на расстоянии 0,5-1 см от диафрагмы. Это обеспечивает максимальную сохранность кровоснабжения и является одним из многих профилактических факторов развития недостаточности швов, затем на заднюю губу накладывают четыре узловых шва в один ряд через все слои, с краевым захватом слизистой между пищеводом и желудком рассасывающейся нитью типаVYCRIL3 (фиг. 2). Культю пищевода над зажимом резецируют и накладывают четыре-пять швов на переднюю губу анастомоза (фиг. 3). Затем, отступя от линии швов соустья на 1,5-2 см, узловыми швами передняя стенка желудка подтягивается вверх и подшивается к листкам париетальной плевры вдоль дуги аорты, укрывая линию швов анастомоза (фиг. 4). Создается клапанный механизм в пищеводножелудочном соустье за счет инвагинации линии анастомоза, препятствующий забросу желудочного содержимого в пищевод и развитию рефлюкс-эзофагита. Желудок фиксируется к краям пищеводного отверстия диафрагмы тремя узловыми швами. Дренажная трубка диаметром 10 мм в плевральную полость через прокол в 7 межреберье по средней подмышечной линии. Поджатое легкое раздувается. Послойно швы на грудную стенку. Пример Больной А.; 61 г., госпитализирован в хирургическое отделение МЦ ГМУ г.Семей с диагнозом: Рак нижней трети пищевода St II. T2N1M0. После предоперационной подготовки произведена операция лапаротомия, резекция кардиального отдела и дна желудка, лимфодиссекция Д-2. Культя желудка ушита сшивающим аппаратом с погружением линии танталовых швов серо-серозными швами. Отступя на 2 см от линии швов, ближе к большой кривизне желудка тремя серозно-мышечными швами желудок зафиксирован по задней стенке культи пищевода к листкам париетальной плевры ниже дуги аорты. Пищевод вскрыт по задней стенке проксимально наложенного Г-зажима, на расстоянии 1 см от средостения, на заднюю и переднюю губу наложены по четыре узловых шва в один ряд через все слои, с краевым захватом слизистой между пищеводом и желудком рассасывающейся питью типа VYCRIL3. Затем отступя от линии швов соустья на 1,5-2 см узловыми швами передняя стенка желудка подтянута вверх и подшита к листкам париетальной плевры вдоль дуги аорты, укрывая линию швов анастомоза. Гистология: плоскоклеточный ороговевающий рак нижней трети пищевода. Выписан на 13 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога поликлиники с рекомендацией: явиться в онкодиспансер на послеоперационную лучевую терапию через 3 недели. Способ применен у 7 больных. Послеоперационные осложнения в виде несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза и рефлюкс-эзофагита не наблюдались. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ формирования внутриплеврального антирефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза после субтотальной резекции пищевода с двухзональной лимфодиссекцией, отличающийся тем, что после фиксации культи желудка по задней стенке пищевода к листкам париетальной плевры тремя узловыми швами, формирования пищеводно-желудочного анастомоза проводят укрытие линии швов анастомоза передней стенкой культи желудка путем подшивания к листкам париетальной плевры ниже дуги аорты.