Способы длительной терапии с применением аминопиридинов

СПОСОБЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АМИНОПИРИДИНОВ В настоящем изобретении раскрыты способы, связанные с применением аминопиридинов, таких как 4-аминопиридин, для применения терапевтически эффективным способом у пациентов с демиелинизирующим заболеванием, таким как рассеянный склероз. Перекрестная ссылка на родственные заявки По настоящей заявке испрашивается приоритет одновременно рассматриваемой предварительной заявки на патент США 61/151679, поданной 11 февраля 2009 г.; предварительной заявки на патент США 61/259563, поданной 9 ноября 2009 г.; предварительной заявки на патент США 61/285872, поданной 11 декабря 2009 г.; предварительной заявки на патент США 61/288953, поданной 22 декабря 2009 г., и предварительной заявки на патент США 61/299259, поданной 28 января 2010 г., которые включены в настоящую заявку в качестве ссылки в полном объеме. Краткое изложение сущности изобретения Варианты осуществления настоящего изобретения относятся к способам применения 4 аминопиридина для лечения рассеянного склероза и его симптомов. Такие варианты осуществления включают следующее. Способ поддержания улучшенной походки в течение по меньшей мере одного года у пациента с рассеянным склерозом, включающий введение указанному пациенту композиции с замедленным высвобождением, содержащей 10 мг 4-аминопиридина, два раза в день в течение указанного периода времени. В одном из вариантов осуществления период времени в способе поддержания улучшенной походки составляет по меньшей мере 18 месяцев. Еще в одном варианте осуществления период времени составляет по меньшей мере 2 года. В одном из вариантов осущесления указанных способов улучшенная походка подразумевает повышенную скорость ходьбы. Описание фигур Следующие фигуры являются частью настоящего описания и включены с целью более подробной демонстрации некоторых аспектов настоящего описания. Изобретение может быть лучше понято при обращении к одной из представленных фигур в сочетании с подробным описанием некоторых вариантов осуществления, представленных в настоящей заявке. Для более полного понимания сущности и преимуществ настоящего изобретения следует обратиться к следующему подробному описанию в сочетании с сопровождающими фигурами, в которых фиг. 1 является гистограммой, на которой показано число посещений с целью проведения терапии,при которох пациенты демонстрировали повышение скорости ходьбы на отрезке протяженностью 25 футов на время по сравнению со всеми пятью посещениями без проведения терапии; фиг. 2 - график средних скоростей ходьбы (фут/с) на день исследования (наблюдаемые случаи, ITTпопуляция (популяция, получавшая назначенную терапию; фиг. 3 - гистограмма процентного изменения средней скорости ходьбы в течение 12-недельного периода с неизменяемой дозой (наблюдаемые случаи, ITT-популяция); фиг. 4 - гистограмма процента зарегистрированных респондеров (субъектов со средним изменением скорости ходьбы в течение 12-недельного периода при неизменяемой дозе, составляющим по меньшей мере 20%) в терапевтической группе (наблюдаемые случаи, ITT-популяция); фиг. 5 - график LEMMT на день исследования (наблюдаемые случаи, ITT-популяция); фиг. 6 - гистограмма изменений LEMMT в течение 12-недельного периода с неизменяемой дозой(наблюдаемые случаи, ITT-популяция); фиг. 7 - гистограмма процента post-hoc респондеров в терапевтической группе (ITT-популяция) согласно анализу респондеров настоящего изобретения; фиг. 8 - гистограмма процентного отношения респондеров среди субъектов плацебо к пулам субъектов, получавших 4-аминопиридин (ITT-популяция), согласно анализу респондеров настоящего изобретения; фиг. 9 - гистограмма валидации переменной post-hoc респондеров с использованием субъективных шкал (наблюдаемые случаи, ITT-популяция); фиг. 10 - график процентного изменения скорости ходьбы при каждом двойном слепом посещении в группах анализа респондеров (наблюдаемые случаи, ITT-популяция); фиг. 11 - график изменения LEMMT при каждом двойном слепом посещении в группах анализа респондеров (наблюдаемые случаи, ITT-популяция); фиг. 12 - график изменения общего балла по шкале Ашворта при каждом двойном слепом посещении в группах анализа респондеров (наблюдаемые случаи, ITT-популяция); фиг. 13 - информация касательно 4-аминопиридина; фиг. 14 - схема и дизайн исследования, посещения в исследовании показаны числами в кружках; фиг. 15 - схема распределения пациентов в рандомизированном испытании CONSORT; фиг. 16 - А) процент ответов при ходьбе на время у пациентов, получавших плацебо и 4 аминопиридин (F-SR); В) процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня при каждом посещении после рандомизации по группам в анализе респондеров (ITT-популяция), получавшие 4-аминопиридин респондеры в ходьбе на время показали устойчивое улучшение в ходе терапии, которое подвергалось полной реверсии при последующем контрольном посещении через две недели (F-U). F-SR = фампридин-SR (4-аминопиридин-SR); TW = ходьба на время; фиг. 17 - первичная переменная эффективности: процент респондеров в ходьбе на время в исследованиях MS-F202, MS-F203, MS-F204 и при их объединении (наблюдаемые случаи, ITT-популяция). При-1 022755 мечание 1) респондер в ходьбе на время был определен как пациент с более высокой скоростью ходьбы по меньшей мере в трех посещениях в ходе периода двойной слепой терапии (из всего четырех возможных) по сравнению с максимальной скоростью для любых из четырех посещений перед терапией и посещения через две недели после терапии. Примечание 2) для каждого исследования р-значение при терапии было получено из модели логистической регрессии, скорректированной по центру. Исследование было включено в качестве фактора в объединенной модели; фиг. 18 - клиническая значимость первичной переменной эффективности; среднее изменение относительно базового уровня в шкале MSWS-12 в исследованиях MS-F202, MS-F203, MS-F204 и при их объединении (наблюдаемые случаи, ITT-популяция). Примечание 1) один ITT нереспондер в ходьбе на время не имел двойных слепых оценок по MSWS-12 в MS-F202. Примечание 2) отрицательное изменение по шкале MSWS-12 (нетрудоспособность) является показателем улучшения у пациента. Примечание 3)MSWS-12 преобразовывает сумму 12 отдельных вопросов по нетрудоспособности (от 1 = совсем нет до 5 = в наивысшей степени) в шкалу 0-100; фиг. 19 - процентное улучшение средних значений MSWS-12 для исследований MS-F202, MS-F203,MS-F204 и при их объединении (наблюдаемые случаи, ITT-популяция); сокращения: FNR = 4 аминопиридин-SR нереспондеры в ходьбе на время; FR = 4-аминопиридин-SR респондеры в ходьбе на время. Описательная статистика: процентное улучшение средних значений было вычислено для каждой группы путем деления среднего значения изменения относительно базового уровня в группе на среднее значение базового уровня в группе, выраженных в процентах. Изменение относительно базового уровня было основано на двойном слепом среднем. : р-значение в отношении 4-аминопиридин-SR нереспондеров в ходьбе на время основано на среднем изменении относительно базового уровня в MSWS-12. Примечание: один ITT плацебо пациент не имел двойных слепых оценок по MSWS-12 в MS-F202; фиг. 20 - процент пациентов с возрастающим средним процентным увеличением относительно базового уровня скорости ходьбы за период двойной слепой терапии в исследованиях MS-F202, MS-F203,MS-F204 и их объединении в терапевтической группе (наблюдаемые случаи, ITT-популяция); фиг. 21 - изменение относительно базового уровня (фут/с) скорости ходьбы в конечной точке двойного слепого исследования MS-F202, MS-F203 и MS-F204 (наблюдаемые случаи, ITT-популяция). Сокращения: FNR = 4-аминопиридин-SR нереспондеры в ходьбе на время; FR = 4-аминопиридин-SR респондеры в ходьбе на время. : р-значение в отношении группы 4-аминопиридин-SR респондеров в ходьбе на время. Примечание: в анализе конечной точкой двойного слепого исследования MS-F204 являлось посещение 6 (день 56). Двойное слепое посещение 7 (день 63) использовалось, прежде всего, для получения данных по эффективности и концентрации плазмы препарата в конце нормального 12-часового интервала между приемом доз. По сути, данное посещение (посещение 7) не являлось частью первичного критерия эффективности; фиг. 22 - процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня при контрольном наблюдении в объединенных исследованиях MS-F202, MS-F203 и MS-F204 (наблюдаемые случаи, ITTпопуляция). Сокращения для данной фигуры: FNR = 4-аминопиридин-SR, 10 мг два раза в день нереспондеры в ходьбе на время; FR = 4-аминопиридин-SR 10 мг, два раза в день респондеры в ходьбе на время, : р-значение в отношении группы 4-аминопиридин-SR респондеров в ходьбе на время (примечание: в контрольном наблюдении 1 для FNR в сравнении с плацебо р=0,017). Примечание 1) только MS-F203 включало второе контрольное посещение. Примечание 2 (наблюдаемые случаи для каждого контрольного посещения численность терапевтической выборки, представленная в подписях на фигуре, представляет собой количество ITT-пациентов с оценкой указанной переменной; фиг. 23 - среднее процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня для принявших участие в расширенных исследованиях респондеров в ходьбе на время и нереспондеров в ходьбе на время в исследованиях MS-F203 и MS-F203EXT; фиг. 24 - профили PK в стационарном состоянии в день 8 для индивидуальных пациентов с рассеянным склерозом при стандартной дозе 10 мг; PK = фармакокинетика; фиг. 25 - MS-F204: эффективность в конце цикла дозирования; DB = двойная слепая терапия;доверительные интервалы не показаны для ясности; фиг. 26 - MS-F204: зависимость концентрации фампридина (4-аминопиридина) в плазме от времени, прошедшего после введения предыдущей дозы; фиг. 27 - MS-F204: процентное изменение скорости ходьбы в сравнении с концентрацией фампридина (4-аминопиридина) в плазме; фиг. 28 - процентное изменение скорости ходьбы с концентрацией фампридина (4-аминопиридина) в плазме: MS-F204; SEM: стандартная ошибка среднего; фиг. 29 - PK фампридин-SR (4-аминопиридин-SR) популяции у пациентов с рассеянным склерозом;PK = фармакокинетика; MS-F202 (10 мг два раза в день), MS-F203, MS-F204; среднее значение 95%ный доверительный интервал; фиг. 30 - объединенные: оценка эффективности в конце цикла дозирования; MS-F202 (10 мг два раза в день), MS-F203, MS-F204; FNR = фампридин-SR нереспондеры в ходьбе на время; FR = фампридинSR респондеры в ходьбе на время; фиг. 31 - изменение скорости ходьбы во времени: MS-F203 и MS-F203 ЕХТ (фампридин-SR респондеры в ходьбе на время и фампридин-SR нереспондеры в ходьбе на время); FNR = фампридин-SR нереспондеры в ходьбе на время; FR = фампридин-SR респондеры в ходьбе на время; фиг. 32 - изменение скорости ходьбы во времени: MS-F204 и MS-F204 ЕХТ (фампридин-SR респондеры в ходьбе на время и фампридин-SR нереспондеры в ходьбе на время); DB = двойной слепой;FNR = фампридин-SR нереспондеры в ходьбе на время; FR = фампридин-SR респондеры в ходьбе на время; фиг. 33 - кумулятивное удержание пациентов при расширенном исследовании в группе респондеров в ходьбе на время, в расширенном исследовании MS-F202EXT; примечание: NR указывает, что срединное значение не было достигнуто. Случай указывает на приостановку или завершение терапии; фиг. 34 - кумулятивное удержание пациентов при расширенном исследовании в группе респондеров в ходьбе на время, в расширенном исследовании MS-F203EXT; NR указывает, что срединное значение не было достигнуто. Случай указывает на приостановку или завершение терапии; фиг. 35 - кумулятивное удержание пациентов при расширенном исследовании в группе респондеров в ходьбе на время, в расширенном исследовании MS-F204EXT; NR указывает, что срединное значение не было достигнуто. Случай указывает на приостановку или завершение терапии; фиг. 36 - среднее процентное изменение относительно базового уровня скорости ходьбы в группах респондеров в ходьбе на время в расширенных исследованиях MS-F2 02/MS-F2 02EXT; в исследованииMS-F202, посещения 3, 5, 6 и 10 были посещениями только в целях безопасности; оценок эффективности не производили; в исследовании MS-F202EXT запланированными посещениями были посещение 4 = 14 недель; посещение 6 = 26 недель; посещение 8 = 38 недель; посещение 10 = 50 недель; посещение 12 = 62 недели; посещение 14 = 74 недели; фиг. 37 - среднее процентное изменение относительно базового уровня скорости ходьбы при каждом посещении в зависимости от состояния респондеров в исходном/расширенном исследовании, для пациентов, рандомизированных к фампридину (4-аминопиридину), в исследованиях MS-F202/MSF202EXT; в исследовании MS-F202, посещения 3, 5, 6, и 10 были посещениями только в целях безопасности; оценок эффективности не производили; в исследовании MS-F202EXT запланированными посещениями были посещение 4 = 14 недель; посещение 6 = 26 недель; посещение 8 = 38 недель; посещение 10 = 50 недель; посещение 12 = 62 недели; посещение 14 = 74 недели; фиг. 38 - среднее процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня в отношении получавших плацебо в исходном исследовании MS-F202 и респондеров в ходьбе на время в расширенном исследовании F202EXT; в исследовании MS-F202 посещения 3, 5, 6 и 10 были посещениями только в целях безопасности; оценок эффективности не производили; в исследовании MS-F202EXT запланированными посещениями были посещение 4 = 14 недель; посещение 6 = 26 недель; посещение 8 = 38 недель; посещение 10 = 50 недель; посещение 12 = 62 недели; посещение 14 = 74 недели; фиг. 39 - среднее процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня в группах респондеров в ходьбе на время в исследованиях MS-F203/MS-F203EXT; в исследовании MS-F20 3EXT запланированными посещениями были посещение 1 = 2 недели; посещение 2 = 14 недель; посещение 3 = 26 недель; посещение 4 = 52 недели; посещение 5 = 78 недель; посещение 6 = 104 недели; фиг. 40 - среднее процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня при каждом посещении в зависимости от состояния респондеров в исходном/расширенном исследовании для пациентов, рандомизированных к фампридину (4-аминопиридину), в исследованиях MS-F203/MSF203EXT; в исследовании MS-F203EXT запланированными посещениями были посещение 1 = 2 недели; посещение 2 = 14 недель; посещение 3 = 26 недель; посещение 4 = 52 недели; посещение 5 = 78 недель; посещение 6 = 104 недели; фиг. 41 - среднее процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня в отношениями получавших плацебо в исходном исследовании MS-F203 и респондеров в ходьбе на время в расширенном исследовании F203EXT; в исследовании MS-F203EXT запланированными посещениями были посещение 1 = 2 недели; посещение 2 = 14 недель; посещение 3 = 26 недель; посещение 4 = 52 недели; посещение 5 = 78 недель; посещение 6 = 104 недели; фиг. 42 - среднее процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня в группах респондеров в ходьбе на время в исследованиях MS-F204/MS-F204EXT; в исследовании MS-F2 0 4EXT запланированными посещениями были посещение 1 = 2 недели; посещение 2 = 14 недель; посещение 3 = 26 недель; посещение 4 = 52 недель; фиг. 43 - среднее процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня при каждом посещении в зависимости от состояния респондеров в исходном/расширенном исследовании для пациентов, рандомизированных к фампридину, в исследованиях MS-F204/MS-F204EXT; в исследованииMS-F204EXT запланированными посещениями были посещение 1 = 2 недели; посещение 2 = 14 недель; посещение 3 = 26 недель; посещение 4 = 52 недели; фиг. 44 - среднее процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня в отношении получавших плацебо в исходном исследовании MS-F204 и респондеров в ходьбе на время в расширенном исследовании F204EXT; в исследовании MS-F204EXT запланированными посещениями были посещение 1 = 2 недели; посещение 2 = 14 недель; посещение 3 = 26 недель; посещение 4 = 52 недели; фиг. 45 - пример результата по шкале MSWS-12 при введении 4-аминопиридина в соответствии с настоящим изобретением; фиг. 46 - соответствие скорости ходьбы и класса способности к самостоятельному передвижению; фиг. 47 - сохранение улучшения ходьбы в ходе исследования MS-F203; фиг. 48 - предварительная статистика исследований в пациенто-годах в трех расширенных исследованиях (MS-F203EXT, MS-F204EXT, MS-F205EXT). На данной диаграмме показан ход расширенных исследований и количество пациенто-лет при дозе 10 мг два раза в день с прекращением в ноябре 2008 г. Общая экспозиция в течение данных исследований при дозе 10 мг два раза в день составила более 1200 пациенто-лет на ноябрь 2008 г.; фиг. 49 - вычисленные концентрации в плазме для типового пациента с нормальной почечной функцией, определенной по CrCl (клиренс креатинина) выше 80 мл/мин; указанный типовой пациент был мужского пола и, как следует понимать, несколько более крупным, чем типичный пациент с рассеянным склерозом. Подробное описание Перед описанием настоящих композиций и способов следует упомянуть, что необходимо понимать,что настоящее изобретение не ограничивается конкретными описанными способами, композициями или методами, поскольку они могут изменяться. Следует также понимать, что терминология, используемая в описании, служит исключительно в целях описания конкретных вариантов или вариантов осуществления и не предназначена для ограничения объема настоящего изобретения, которое ограничивается только прилагаемой формулой. Если не указано иное, все технические и научные термины, используемые в настоящей заявке, имеют такие же значения, в которых их обычно понимают средние специалисты в данной области техники. Хотя любые способы и материалы, аналогичные или эквивалентные описанным в настоящей заявке, могут применяться при осуществлении или проверке вариантов осуществления настоящего изобретения, далее описываются предпочтительные способы, устройства и материалы. Все публикации, заявки на патенты и патенты, указанные в настоящей заявке, полностью включены путем ссылки. Ничто в настоящей заявке не следует рассматривать как допущение того, что изобретение не правомочно противопоставлять такое описание в силу приоритета изобретения. В описании, фигурах и таблицах в настоящей заявке используется множество терминов. В целях обеспечения полного и последовательного понимания настоящего описания и формулы приводятся следующие определения. Оптические изомеры - диастереомеры - геометрические изомеры - таутомеры: соединения, описанные в настоящей заявке, могут содержать асимметричный центр и могут, таким образом, существовать в виде энантиомеров. Если соединения согласно изобретению обладают двумя или более асимметричными центрами, они могут дополнительно существовать в виде диастереомеров. Настоящее изобретение включает все возможные стереоизомеры как. по существу, чистые разделенные энантиомеры, их рацемические смеси, а также смеси диастереомеров. Формулы показаны без точно определенной стереохимии в определенных положениях. Настоящее изобретение включает все стереоизомеры таких формул и их фармацевтически приемлемые соли. Диастереоизомерные пары энантиомеров могут быть разделены,например, с помощью фракционной кристаллизации из подходящего растворителя, при этом пара энантиомеров, полученных таким образом, может быть разделена на индивидуальные стереоизомеры стандартными способами, например при помощи оптически активной кислоты или основания в качестве разделяющего агента или на хиральной ВЭЖХ колонке. Кроме того, любой энантиомер или диастереомер соединения общей формулы может быть получен с помощью стереоспецифического синтеза с использованием оптически чистых исходных веществ или реагентов с известной конфигурацией. Используемый в настоящей заявке термин "приблизительно" означает плюс или минус 15, 14, 13,12, 11, 10% или меньше 10% от значения, с которым он используется. "Приблизительно" является включительным. Таким образом, в одном примере, когда приблизительно означает 10%, "приблизительно 50%" означает диапазон 45-55% включительно."Введение" при использовании в сочетании с лекарственным средством означает введение лекарственного средства непосредственно в или на целевую ткань или введение лекарственного средства пациенту, в результате чего лекарственное средство положительно влияет, или воздействует, или оказывает воздействие на ткань, на которую оно направлено. Таким образом, используемый в настоящей заявке термин "введение" при использовании в сочетании с соединением может включать, помимо прочего, доставку соединения в или на целевую ткань; доставку соединения системно пациенту, например внутривенную инъекцию (например, парентеральную) или пероральное введение (например, энтеральное), или местное (например, трансдермальное, чрескожное, посредством пластыря, суппозитория), или ингаляционное (например, трансмукозальное) введение, при котором лекарственное средство достигает целевой ткани. "Введение" композиции может быть выполнено различными способами, описанными в настоящей заявке. Кроме того, "введение" относится к действию предоставления или доставки композиции или соединения пациенту, выполняемому пациентом непосредственно или выполняемому лицом, осуществляющим уход за пациентом, например медицинским работником; включая акт приема пищи или применения пациентом или что-либо подобное, при котором композиция или соединение могут проявлять свои эффекты. Термин "животное", используемый в настоящей заявке, включает, помимо прочего, людей, а также позвоночных помимо человека, таких как дикие, домашние и сельскохозяйственные животные. Термин "улучшение" определяет изменение параметра в требуемом направлении. Используемое в настоящей заявке "улучшение" также включает стабилизацию параметра, который в ином случае мог бы ухудшиться или измениться в нежелательном направлении. Термин "ингибирование" включает введение соединения настоящего изобретения с целью предотвращения развития симптомов, облегчения симптомов или устранения заболевания, патологического состояния или нарушения."Местное введение" означает прямое введение несистемным путем на участок повреждения, нарушения или ощущаемой боли или вблизи него. Под "фармацевтически приемлемым" подразумевается, что носитель, разбавитель или наполнитель должны быть совместимы с другими компонентами лекарственной формы и не вызывать нежелательных эффектов у ее реципиента. Термин "пролекарство" относится к соединениям, которые подвергаются быстрому превращению invivo с образованием исходных соединений вышеуказанной формулы, например, при гидролизе в крови. Подробное описание приведено в Т. Higuchi and V. Stella, "Pro-drugs as Novel Delivery Systems", Vol. 14,A.C.S. Symposium Series, а также в Bioreversible Carriers in Drug Design, ed. Edward B. Roche, AmericanPharmaceutical Association and Pergamon Press, 1987, которые включены в настоящую заявку путем ссылки. Термины "пациент" и "субъект" означают животных, включая млекопитающих, а также в одном варианте осуществления людей. Примеры пациентов или субъектов включают людей, коров, собак, кошек,коз, овец и свиней. Использумый в настоящей заявке термин "Респондер" в целом является статистическим термином и не предназначен для выражения существования или отсутствия применимости или обеспечения результата изобретения. Таким образом, индивид может демонстрировать полезный ответ на способ изобретения, но в то же время не удовлетворять специфическому набору статистических критериев в качестве"Респондера". Термин "соли" относится к относительно нетоксичным солям присоединения неорганических и органических кислот соединений настоящего изобретения. Указанные соли могут быть получены in situ в ходе окончательного выделения и очистки соединений или путем отдельного взаимодействия очищенного соединения в форме свободного основания с подходящей органической или неорганической кислотой и последующего выделения образующейся в результате соли. Репрезентативные соли включают гидробромид, гидрохлорид, сульфат, гидросульфат, нитрат, ацетат, оксалат, валерат, олеат, пальмитат, стеарат,лаурат, борат, бензоат, лактат, фосфат, тозилат, цитрат, малеат, фумарат, сукцинат, тартрат, нафтилат,мезилат, глюкогептаноат, лактобионат и лаурилсульфат и т.п. Они могут включать катионы щелочных и щелочно-земельных металлов, таких как катионы натрия, лития, калия, кальция, магния и т.п., а также нетоксичный аммоний, тетраметиламмоний, тетраметиламмоний, метиламин, диметиламин, триметиламин, триэтиламин, этиламин и т.п. (см., например, S.M. Barge et al., "Pharmaceutical Salts", J. Pharm. Sci.,1977, 66:1-19, включенный в настоящую заявку путем ссылки). Используемый в настоящей заявке термин "стационарное состояние" обозначает систему, которая имеет одно или более свойств, которые остаются неизменными с течением времени, или "стационарное состояние" обозначает систему, которая имеет одно или более свойств, которые изменяются в пределах ограниченного диапазона с течением времени. Как правило, стационарное состояние является более распространенной ситуацией, чем динамическое равновесие. Если система находится в стационарном состоянии, то недавно наблюдаемые характеристики системы будут, как правило, сохраняться в будущем. Во многих системах стационарное состояние не достигается, пока некоторое время не проходит после задействования или инициации системы. Указанную начальную ситуацию часто называют переходным состоянием, периодом титрования, начальным периодом или периодом разогрева. Используемый в настоящей заявке термин "замедленное высвобождение", относящийся к композициям аминопиридина, включает высвобождение аминопиридина из дозированной лекарственной формы с замедленной скоростью, в результате чего терапевтически эффективный уровень в крови сохраняется в течение по меньшей мере приблизительно 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24,25, 26, 27, 28, 29, 30 ч, или более чем 18 ч, или более чем 24 ч, или более чем 30 ч. Предпочтительно количество аминопиридина в дозированных лекарственных формах для перорального применения согласно вариантам осуществления настоящего изобретения обеспечивает терапевтически эффективную концентрацию в плазме или ЦНС при введении фармацевтической композиции три раза в день, два раза в день или один раз в день. Термины "замедленное высвобождение" и "длительное высвобождение" в целом являются синонимичными, если из контекста прямо не следует иное. Используемый в настоящей заявке термин "лекарственное средство" означает средство, применяемое для лечения, борьбы, уменьшения интенсивности, облегчения, предотвращения или улучшения нежелательное состояния или заболевания пациента. Частично варианты осуществления настоящего изобретения направлены на лечение рассеянного склероза и/или любого его симптома. Частично варианты осуществления настоящего изобретения направлены на способ достижения терапевтического результата при рассеянном склерозе и/или любом его симптоме."Терапевтически эффективное количество" является количеством, достаточным для достижения лечебного или терапевтического результата. В одном из вариантов осуществления "терапевтически эффективное" количество соединения настоящего изобретения является таким количеством, которое при введении, необязательно в составе физиологически переносимой вспомогательной композиции, является достаточным для достижения эффективной системной концентрации или местной концентрации в ткани. Используемое в настоящей заявке "лечение" включает любое из следующего: результат, который уменьшает интенсивность, облегчает, уменьшает или предотвращает симптомы, связанные с заболеванием или недомоганием, способ нормализации функций организма при заболевании или нарушениях, приводящих к ухудшению некоторых физических функций, или улучшения одного или нескольких клинически измеряемых параметров заболевания. В одном из вариантов осуществления "терапевтически эффективное количество" является таким количеством, которое способно обеспечить терапию. Предпочтительно улучшение симптомов, связанных с рассеянным склерозом, включает скорость ходьбы, тонус мышц нижних конечностей, силу мышц нижних конечностей и/или мышечную спастичность. В рамках настоящей заявки терапевтически эффективное количество может также быть количеством, достаточным для уменьшения боли или мышечной спастичности, связанной с неврологическим нарушением, которое подвергается лечению. Кроме того, термины "лечить", "получающий лечение", "лечение" и тому подобное, используемые в настоящей заявке, относятся и к терапевтическому воздействию, и к профилактическим или предупредительным мерам, цель которых состоит в предотвращении или замедлении (уменьшении) нежелательного физиологического состояния, нарушения или заболевания или в получении выгодного или желаемого результата. Результатом может быть, например, медицинская, физиологическая, клиническая, физическая терапия, профессиональная терапия, производимая медицинским работником или пациентом; или параметр, известный в уровне техники как "качество жизни" или "активность повседневной жизни". В рамках настоящего изобретения выгодные или желаемые клинические результаты включают, помимо прочего, облегчение симптомов; уменьшение степени тяжести состояния, нарушения или заболевания; стабилизацию (т.е. не ухудшение) состояния, нарушения или заболевания; задержку развития или замедление прогрессии состояния, нарушения или заболевания; улучшение интенсивности или облегчение состояния, нарушения или заболевания и ремиссию (частичную или полную), выявляемую или невыявляемую; или улучшение состояния, нарушения или заболевания. В одном варианте осуществления лечение включает индукцию клинически существенного ответа без превышения уровней побочных эффектов. В одном варианте осуществления лечение также включает увеличение продолжительности жизни по сравнению с ожидаемой продолжительностью жизни без получения лечения. В одном варианте осуществления лечение относится к введению лекарственного средства или предоставлению медицинских процедур пациенту в целях либо профилактики (предотвращения) для лечения недомогания или болезни у пораженного пациента, либо улучшения клинического состояния пациента, включая уменьшение продолжительности заболевания или тяжести заболевания, либо субъективного улучшения качества жизни пациента или увеличения продолжительности жизни пациента. Следует понимать, что один или несколько вариантов осуществления "лечения", лекарственного средства или "терапевтически эффективный" могут существовать совместно. Кроме того, соединения по настоящему изобретению могут существовать как в несольватированных, так и в сольватированных формах с фармацевтически приемлемыми растворителями, такими как вода, этанол и т.п. В большинстве случаев сольватированные формы в рамках настоящего изобретения приравниваются к несольватированным формам. В сущности, термин "ткань" относится к любому скоплению клеток с аналогичной специализацией,которые объединены при выполнении специфической функции. Другие термины и/или сокращения приведены ниже Рассеянный склероз известен как аутоиммунное заболевание и характеризуется наличием очагов демиелинизации (очагов разрушения миелина) в ЦНС. Указанная характерная демиелинизация и сопутствующий воспалительный ответ приводят к нарушению передачи нервных импульсов или блокировке проводимости нервных волокон бляшками. Очаги склероза могут возникать в различных областях ЦНС,однако наиболее уязвимыми областями представляются определенные участки, такие как зрительный нерв, ствол мозга, спинной мозг и перивентрикулярная область. Нарушенная проводимость потенциала действия, вероятно, вносит основной вклад в развитие наиболее распространенных симптомов (например, паралич, нарушения зрения, мышечная слабость, нистагм, сенсорные нарушения и нарушения речи). Исследования 4-аминопиридина (далфампридин, фампридин) проводили, используя внутривенное(в/в) введение и лекарственные формы в виде капсул с быстрым высвобождением (IR) для перорального введения в дополнение к лекарственным формам с контролируемым высвобождением или замедленным высвобождением. Введение IR капсул приводило к быстрым и коротковременным пикам 4 аминопиридина в плазме. Первые фармакокинетические исследования проводили с использованием лекарственных форм с быстрым высвобождением (IR) для перорального введения, которые состояли из порошка 4-аминопиридина в капсуле на основе желатина или раствора для перорального введения. Введение приводило к быстрому изменению уровней 4-аминопиридина в плазме, что переносилось плохо. Затем разработали матричную таблетку с замедленным высвобождением (например, фампридин-SR; ампира (AMPYRA), Acorda Therapeutics, Hawthorne, NY). Матричная таблетка с замедленным высвобождением демонстрировала повышенную стабильность и соответствующий фармакокинетический профиль при введении два раза в день. Композиции 4-аминопиридина с замедленным высвобождением описаны,например, в патенте США 5370879, патенте США 5540938; USSN 11/101828; USSN 11/102559. Например, подходящие лекарственные формы, способы изготовления, фармакокинетические свойства композиций аминопиридина с замедленным высвобождением и способы лечения различных неврологических нарушений дополнительно описаны в одновременно рассматриваемой заявке на патент США 11/010828,озаглавленной "Sustained Release Aminopyridine Composition", поданной 13 декабря 2004 г.; и одновременно рассматриваемой заявке на патент США 11/102559, озаглавленной "Methods of Using SustainedRelease Aminopyridine Compositions", поданной 8 апреля 2005 г.; содержание которых полностью включено в настоящую заявку путем ссылки. Исследования на пациентах с рассеянным склерозом (PC), включавшие фазы 1, 2 и 3 клинических испытаний, показали, что лекарственное соединение 4-аминопиридин улучшает различные неврологические функции, нарушенные при указанном заболевании, при этом особое внимание сосредоточили на эффектах препарата по улучшению способности к передвижению и повышению силы ног. В уровне техники сохраняется потребность в способах уменьшения интенсивности эффектов PC или симптомов PC. Соединение 4-аминопиридин представляет собой блокатор калиевых (K+) каналов, одобренный Управлением по контролю продуктов питания и лекарственных средств США для лечения пациентов сPC. Как показано на фиг. 13, далфампридин является официальным наименованием в США (USAN) химического соединения 4-аминопиридина (4 АР), который имеет молекулярную формулу C5H6N2 и молекулярную массу 94,1; первоначальным названием USAN данного соединения был фампридин. Термины"далфампридин", "фампридин" и "4-аминопиридин" используются по всему тексту настоящего описания для обозначения активного вещества лекарственного средства. 4-Аминопиридин получали в виде матричной таблетки с замедленным высвобождением (SR) или длительным высвобождением (ER) при различных дозировках, например от 5 до 4 0 мг, где предпочтительными в данном случае являются 5-, 7,5-,10-, 12,5-, 15-, 17,5 и 20 мг; предпочтительным в данном случае является включение 10 мг 4 аминопиридина-SR, что предпочтительно при введении два раза в день, другие режимы дозирования включены в объем изобретения, соответственно другие количества активного компонента в лекарственных формах с замедленным высвобождением также включены в объем изобретения. В одном из вариантов осуществления в каждую таблетку обычно включены следующие наполнители: гидроксипропилметилцеллюлоза, USP; микрокристаллическая целлюлоза, USP; коллоидный диоксид кремния, NF; стеарат магния, USP и опадрай белый. В некоторых вариантах осуществления 10 мг 4 аминопиридина может присутствовать в фармацевтических композициях, таких как таблетки. Фармакологически блокирующие свойства 4-аминопиридина в отношении K+ каналов и его эффекты в отношении передачи потенциала действия в препаратах демиелинизированных нервных волокон были широко описаны. При низких концентрациях, которые согласуются с клиническим опытом, в диапазоне 0,2-2 мкМ (18-180 нг/мл), 4-аминопиридин способен блокировать некоторые потенциалозависимые K+ каналы в нейронах. Именно эта особенность, вероятно, объясняет способность указанного лекарственного средства восстанавливать передачу потенциалов действия в демиелинизированных нервных волокнах. В более высоких (миллимолярных) концентрациях 4-аминопиридин действует на другие типыK+ каналов как в нервных тканях, так и в других. Блокада реполяризационных K+ токов может усиливать синаптическую передачу по всей нервной системе, увеличивая продолжительность пресинаптического потенциала действия. Диапазон неврологических эффектов, согласуемых с увеличенной возбудимостью пресинаптических нервных окончаний, происходит при клинически соответстсвующих дозах 4-9 022755 аминопиридина. Эффекты в отношении блокады аксональной проводимости. K+ каналы, блокируемые 4 аминопиридином при низких концентрациях, частично ответственны за реполяризацию нейронных потенциалов действия. Они, вероятно, включают каналы, обнаруженные под миелиновыми оболочками в миелинизированных нервных волокнах взрослых млекопитающих. Указанные каналы расположены,прежде всего, в паранодальной и интернодальной мембране аксона, где они не активируются в значительной степени при передаче потенциала действия, поскольку миелиновые оболочки действуют как электрический экран. Поэтому потенциал действия нормальных зрелых миелинизированных аксонов демонстрирует низкую чувствительность или отсутствие чувствительности к 4-аминопиридину при концентрациях ниже 100 мкМ (9,4 мкг/мл). Концентрации выше 1 мМ (94,1 мкг/мл) склонны вызывать постепенную деполяризацию потенциала покоя аксона, возможно, при взаимодействии с каналами утечки. Когда аксон демиелинизирован, интернодальная мембрана и ее ионные каналы подвергаются более высоким кратковременным электрическим токам во время потенциала действия. Утечка ионного тока через K+ канал, при описанных условиях, может вносить свой вклад в явление блокады передачи потенциала действия. 4-Аминопиридин может увеличивать продолжительность потенциалов действия нерва,блокируя указанные открытые каналы и ингибируя реполяризацию. Это согласуется со способностью указанного лекарственного средства снимать блокаду проводимости и повышать защищенность проводимости в некоторых аксонах с критической демиелинизацией, включая аксоны в поврежденном в течение длительного периода и частично ремиелинизированном спинном мозге млекопитающих. Дополнительное исследование показало, что данный эффект 4-аминопиридина в поврежденном в течение длительного периода спинном мозге морских свинок возникал при пороговой концентрации 0,2-1 мкМ (19,194,1 нг/мл), хотя в данной ткани он наиболее эффективен при концентрации приблизительно 10 мкМ(941 нг/мл). Повторная импульсная активность, спонтанная или в ответ на единичные стимулы, наблюдается в некоторых демиелинизированных аксонах, подвергнутых действию 4-аминопиридина при более высоких уровнях [0,1-1 мМ (9,4-94,1 мкг/мл)] in vitro. Подобный эффект при более низких концентрациях в чуствительных нейронах или нервных окончаниях может объяснять парестезию и боль в области внутривенной инфузии, о которых сообщали, как о побочных эффектах при клиническом воздействии 4 аминопиридина на пациентов. Впрочем, нет никаких опубликованных данных, указывающих, что повторная спонтанная активность наблюдается в таких нервных волокнах при более низких, клинически соответствующих концентрациях в диапазоне 0,25-1 мкМ (23,5-94,1 нг/мл). Необходимо понимать, что блокада K+ токов усиливает синаптическую передачу по всему головному и спинному мозгу. Целый ряд нейрологических эффектов наблюдается при повышении концентраций 4-аминопиридина в центральной нервной системе (ЦНС), вплоть до возникновения судорог. Различные in vitro эксперименты на срезах мозга показали эпилептиформные разряды в миндалине и гиппокампе крыс при нанесении на ткань растворов, содержащих 5-500 мкМ (0,47-47 мкг/мл) 4-аминопиридина. Судорожную активность у животных наблюдали после больших доз 4-аминопиридина, при этом судорожная активность является частью токсикологического профиля лекарственного средства. Синхронная разрывная активность в спинном мозге децеребрированных кошек регистрировали после введения очень больших доз 4-аминопиридина (5-20 мг/кг), которые предположительно дают уровни в плазме в области нескольких сотен нг/мл. Впервые в настоящей заявке указанные неврологические эффекты раскрыты в качестве аспекта в лечении нейрокогнитивного нарушения (и сопутствующих психоневрологических проблем) и устранены с помощью способов по изобретению. Абсорбция. 4-Аминопиридин быстро абсорбируется после перорального приема внутрь. В исследовании in situ, 4-аминопиридин быстрее абсорбировался из тонкой кишки, чем из желудка. Полупериод абсорбции составил 108,8 мин и 40,2 мин для желудка и тонкой кишки соответственно. В исследованииin vitro с васкулярно перфузированными сегментами кишечника крысы, коэффициент регионарной кажущейся проницаемости (рарр 10-6 см/с) 4-аминопиридина был высоким в верхнем отделе тонкой кишки(22,7 см/с) и уменьшался дистально в направлении толстой кишки (2,9 см/с) по сравнению с плохо проникающим маркером (атенолол; 1,9 см/с в верхнем отделе тонкой кишки и 0 см/с в толстой кишке). После перорального введения (незамедленное высвобождение) 4-аминопиридина у животных пиковые концентрации в плазме наблюдаются в течение 1 ч после дозирования. На основе сравнений областей под кривой зависимости концентрации в плазме от времени (AUC(0- после в/в и перорального введения 4-аминопиридина (2 мг/кг), биодоступность 4-аминопиридина, как сообщали, составляла приблизительно 66,5% у самцов крыс и 55% у самок крыс (М 2001-03). После перорального введения пиковые концентрации в плазме у самок были на 38% ниже, чем у самцов, хотя (AUC(0- и масса тела были аналогичны; значения AUC у самцов и самок после в/в введения не отличались. Исследования проводили на крысах и собаках, используя 14 С-меченый 4-аминопиридин (1 мг/кг),который давали через зонд в виде разовой пероральной дозы в растворе. У обоих видов 14 С 4 аминопиридин быстро абсорбировался. Пиковые уровни в плазме были достигнуты в пределах 0,5-1 ч у обоих видов. Пиковые уровни в плазме (Cmax) и степень абсорбции, как отражено AUC, у собаки были приблизительно в четыре раза выше, чем у крысы, после введения равных доз, на основании мг/кг. В данных исследованиях в обоих видах не было никаких очевидных половых различий. Указанные результаты приведены в табл. 1. Таблица 1 Итоговые данные по абсорбции для крыс и собак после разового перорального введения 1 мг/кг 14 С-4-аминопиридина При пероральном введении 4-аминопиридин полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Абсолютная биодоступность IR таблеток двух составов, как сообщали, составила 95%. Относительная биодоступность таблеток 4-аминопиридина-SR (по сравнению с водным раствором для перорального введения) составила 95%. Абсорбция проходит быстро, кроме введения в модифицированной матрице. При введении одной таблетки 4-аминопиридин-SR с дозой 10 мг здоровым добровольцам натощак средние пиковые концентрации, варьирующие в различных исследованиях от 17,3 до 21,6 нг/мл, наблюдали через 3-4 ч после введения (Tmax). Для сравнения Cmax, достигнутая при такой же дозе 10 мг раствора 4-аминопиридина для перорального введения, составила 42,7 нг/мл, наблюдалась через приблизительно 1,1 ч после введения дозы. Воздействие возрастало пропорционально с дозой, и максимальные концентрации в стационарном состоянии приблизительно на 29-37% выше, чем для разовых доз. В табл. 2 показана пропорциональность дозы 25 и 10 мг разовых доз и относительная биоэквивалентность твердой дозированной пероральной лекарственной формы и перорального раствора. Таблица 2 Итоговые результаты исследования биодоступности/биоэквивалентности, проведенного на здоровых взрослых добровольцах (N=26 с данными) Пропорциональность дозы воздействия после разовых доз 4-аминопиридина-SR представлена в табл. 3. Фармакокинетическое расположение после нескольких доз 4-аминопиридина-SR показано в табл. 4. Таблица 3 Нормализованные по дозе значения фармакокинетических параметров (среднееSEM) после разового перорального приема таблеток 4-аминопиридина-SR пациентами с рассеянным склерозом Значение нормализовано по дозе 5 мг. Таблица 4 Значения фармакокинетических параметров (среднее и 95% CI) после нескольких пероральных доз таблеток 4-аминопиридина-SR (40 мг/день, 20 мг два раза в день) у 20 пациентов с рассеянным склерозомNE = Не оценивали Распределение. Объем распределения в стационарном состоянии (Vdss) у крыс, как сообщали, приблизительно соответствовал полному объему тела (без коррекции по бионакоплению). После введения разовой р.о. (пероральной) дозы 4-аминопиридина (2 мг/кг) самцам и самкам крыс Vdss был на 13% ниже у самок, чем у самцов (1094,4 мл у самцов против 947,5 мл у самок); впрочем, различие не было статистически значимым. Кроме того, при коррекции с учетом различий по массе тела между самцами и самками не было различия (2%). В исследовании с разовой дозой крысам вводили 14 С-меченый 4-аминопиридин (1 мг/кг) р.о. Трех животных в каждый момент времени, 1, 3, 8 и 24 ч после введения дозы, умертвляли. Забирали кровь и вырезали ткани для определения радиоактивности. Через час после введения дозы в момент, приблизительно соответствующий пиковой концентрации в плазме, радиоактивность регистрировали во всех взятых тканях. Количества соответствовали малым процентам от дозы; впрочем, в целом насчитали только 58,3% дозы. Наиболее высокие концентрации присутствовали в печени (2,6%), почке (1,6%) и крови(0,7%); 51% радиоактивности обнаружили в теле (прежде всего в желудочно-кишечном тракте и скелетно-мышечной системе). Период полувыведения из тканей варьировал от 1,1 до 2,0 ч. Чере 3 ч после введения дозы количество радиоактивности, обнаруженной во всех тканях, было незначительным (за исключением тела, которое содержало 15,4% радиоактивной дозы).In vitro исследование проводили с целью оценки связывания с белками плазмы в плазме крысы и собаки. Использовали концентрации 4-аминопиридина 5, 50 или 500 нг/мл. 4-Аминопиридин в значительной степени был свободен от белков и во всех трех протестированных концентрациях содержал большую фракцию свободного лекарственного средства. После 4-часового диализа средний процент свободного лекарственного средства варьировал от 73 до 94% в плазме крысы и от 88 до 97% в плазме собаки. Целевые исследования, описывающие распределение 4-аминопиридина через гематоэнцефалический барьер, плаценту или в молоко, не были идентифицированы. Однако у крысы 14 С-меченый 4 аминопиридин был обнаружен в головном мозге и мозжечке при отношениях ткани к крови 3,07 и 1,48 соответственно, указывая на то, что 4-аминопиридин проникал через гематоэнцефалический барьер после введения пероральной дозы. 4-Аминопиридин выводился из мозга с аналогичной скоростью, как и из крови. В частности, периоды полувыведения 4-аминопиридина из тканей мозга (мозжечок и головной мозг) и крови аналогичны (1,24, 1,63 и 1,21 ч соответственно). 4-Аминопиридин в значительной степени свободен от белков плазмы (97-99%). При введении разо- 12022755 вой внутривенной дозы 20 мг средний Vd составляет 2,6 л/кг, что значительно превышает общий объем воды в теле, аналогично значениям, вычисленным у здоровых добровольцев и пациентов с SCI, которые получали таблетки 4-аминопиридина-SR. Динамический профиль концентрации в плазме состоит из двух или трех компартментов с быстрой начальной фазой распределения. Измеримые уровни присутствуют в слюне. Токсикология. В исследованиях токсичности при введении разовой дозы и повторных доз режим дозирования сильно влиял на уровень смертности и частоту проявления клинических симптомов у всех исследуемых видов (с возможным исключением мыши). Как правило, более высокие уровни смертности и большая частота проявления неблагоприятных клинических симптомов были отмечены при введении 4-аминопиридина в разовой высокой дозе по сравнению с тем, когда ту же полную дозу давали в виде двух,трех или четырех равно разделенных субдоз. Токсические реакции на перорально вводимый 4 аминопиридин быстро развивались и чаще всего наблюдались в пределах первых 2 ч после введения дозы. Клинические симптомы, наблюдаемые после введения высоких разовых доз или повторных более низких доз, были аналогичными у всех исследуемых видов и включали тремор, судороги, атаксию, затрудненное дыхание, расширенные зрачки, прострацию, нарушение звукообразования, учащенное дыхание, избыточное слюнотечение, нарушения походки, а также гипер- и гиповозбудимость. Перечисленные клинические симптомы не были неожиданными и соответствуют фармакологии 4-аминопиридин при превышении дозы. В контролируемых клинических исследованиях, включающих применение 4-аминопиридина, наиболее частые неблагоприятные явления в организме происходили в нервной системе, в организме в целом и в пищеварительной системе. Головокружение, бессоница, парестезия, боль, головная боль и астения являются наиболее распространенными неблагоприятными явлениями в нервной системе, а о тошноте наиболее часто сообщают в категории пищеварительной системы. Обзор клинической эффективности Лекарственная форма 4-аминопиридин-SR предназначена для лечения пациентов с рассеянным склерозом с целью улучшения ходьбы. Ухудшение ходьбы является заметным проявлением рассеянного склероза; до 85% пациентов идентифицируют ее как свою первичную жалобу, при этом неспособность самостоятельно передвигаться оценивалась и пациентами, страдающими рассеянным склерозом, и невропатологами, как фактор, оказывающий наибольшее отрицательное влияние на качество жизни пациентов. 4-Аминопиридин-SR представляет новый класс средств для терапии рассеянного склероза, отличающийся от симптоматических или иммуномодулирующих способов терапии, в которых соединение устраняет блокаду проводимости нервов на фоне демиелинизации, которая является характерным симптомом патофизиологии рассеянного склероза. Хотя некоторые из доступных в настоящее время лекарственных средств для лечения рассеянного склероза назначаются с целью замедления прогрессии инвалидизации в течение длительных периодов, на настоящий момент доступных лекарственных средств,позволяющих улучшить функцию демиелинизированной нервной системы или сопутствующих способностей, например способности ходить по сравнению с текущим исходным уровнем, не существует. Данные в подтверждение настоящего изобретения включают обширную программу клинических исследований при рассеянном склерозе, проводимую с применением доз 4-аминопиридина (например, 4 аминопиридина-SR) до 40 мг два раза в день. Следовательно, имеются вполне достаточные клинические данные относительно применимости, эффективности и безопасности 4-аминопиридина в случае его применения на пациентах с рассеянным склерозом. Рассеянный склероз является сложным и многофакторным заболеванием, затрагивающим центральную нервную систему (ЦНС), с переменными и непредсказуемыми периодами внезапного или продолжительного ухудшения и временного улучшения, и может проявляться в целом ряде признаков и симптомов с течением времени. Непосредственной причиной функциональных нарушений при рассеянном склерозе является блокада проводимости аксонов на фоне очагов демиелинизации, которые в свою очередь опосредованы аутоиммунным процессом неопределенной этиологии. По мере прогрессии заболевания сами аксоны могут постепенно разрушаться, что приводит к вторичной потере нейронов в ЦНС. При нарастающем повреждении и неполном восстановлении пациенты с рассеянным склерозом обычно испытывают затруднения в ряде областей, включающих в дополнение к ходьбе когнитивные способности, тонкую координацию движений рук, силу, энергию, зрение, вегетативные функции и настроение,что оказывает серьезное влияние на их повседневную активность и качество жизни. Среди перечисленных функций ограничения в способности передвигаться рассматриваются как представляющие особую важность. Ходьба является очень сложной физической активностью, требующей интеграции многих неврологических функций и работоспособности их соответствующих путей ЦНС. Указанные функции включают, среди прочих, двигательную силу, координацию, равновесие, соматическую чувствительность, проприоцепцию и зрение, одна из которых или все могут затрагиваться у индивидуального пациента с рассеянным склерозом. Поэтому тесты на способность ходить играют ключевую роль в клинической оценкеPC как сами по себе, так и в оценке тяжести и прогрессии заболевания в целом. Тесты ходьбы, которые прежде всего позволяют измерять выносливость, такие как шестиминутная ходьба, как было показано, полезны при таких патологиях, как сердечная недостаточность с застойными явлениями и болезнь легких. Тем не менее, имеется растущее подтверждение того, что измерение скорости ходьбы является более надежным подходом для оценки состояния при PC. Полная дистанция, которую может пройти пациент с рассеянным склерозом, может значительно изменяться изо дня в день, тогда как средняя скорость ходьбы, по-видимому, является более постоянной. Кроме того, на более длинных дистанциях компенсаторные механизмы, функционирующие на более коротких отрезках, могут выключаться, что увеличивает вариабельность. В тесте с ходьбой на время на дистанцию 25 футов (T25FW) пациента просят пройти данный, относительно короткий отрезок как можно быстрее. Было показано, что указанный тест является чувствительным и воспроизводимым, требуя при этом относительно небольшой подготовки и демонстрируя малый практический эффект. Изменение на 20% или больше считается клинически значимым. T25FW используется как один из трех тестов, включенных в шкалу комплексной функциональной оценки при рассеянном склерозе (MSFC), которая также включает тест с 9 отверстиями и стержнями (для оценки функций верхней части тела) и слуховой тест на сложение в заданном темпе (PASAT). 1.1. Схема клинических программ. Первичная программа клинических исследований для 4-аминопиридина и рассеянного склероза включала два исследования эффективности (MS-F203 и MS-F204), одно исследование с контролем плацебо для определения оптимальной дозы (MS-F202), одно исследование с контролем плацебо для определения оптимальной дозы на ранней стадии (MS-F201) и три длительных, открытых, расширенных исследования (MS-F202EXT, MS-F203EXT и MS-F204EXT). Данные исследования, рассматриваемые отдельно или вместе, подтверждают применимость и эффективность 4-аминопиридина-SR. Каждое из двух исследований фазы 3 (MS-F203 и MS-F204) представляло собой рандомизированное, двойное слепое исследование в параллельных группах, в котором с плацебо сравнивали 10 мг 4 аминопиридина-SR два раза в день. Первичной переменной эффективности был ответ в ходьбе на время,определенный как последовательное повышение скорости ходьбы на основании T25FW (анализ респондеров T25FW), где по меньшей мере в трех из четырех эффективных посещениях с терапией была показана более высокая скорость ходьбы, чем наибольшая скорость ходьбы, достигнутая в пяти посещениях без терапии (т.е. четыре посещения перед терапией и одно посещение после терапии, через две недели после отмены лекарственного средства). Шкалу оценки ходьбы при рассеянном склерозе из 12 пунктов, а также самооценку общего состояния субъекта и клиническую оценку общего состояния использовали для проверки клинической значимости критерия ответа при ходьбе на время. Вторичные переменные эффективности включали скорость ходьбы, балл при мануальном обследовании мышц нижних конечностей (LEMMT) и балл по шкале спастичности Ашворта, причем последние два показателя усредняли для восьми и шести групп оценки мышц нижних конечностей соответственно. Продолжительность двойной слепой терапии, на которой была основана эффективность, составила 14 недель в первом исследовании и 8 недель во втором исследовании. Двухнедельный односторонне слепой подготовительный период с плацебо предшествовал двойному слепому периоду. Исследование фазы 2 с подбором оптимальной дозы (MS-F202) было двойным слепым, рандомизированным, с контролем плацебо исследованием в параллельных группах, с уровнями дозы 4 аминопиридина-SR 10, 15 или 20 мг два раза в день. Пациентов титровали до их рандомизированной дозы более чем две недели; и фаза терапии с фиксированной дозой имела продолжительность 12 недель. Перспективно определенная первичная переменная эффективности была процентным изменением средней скорости ходьбы относительно базового уровня в тесте T25FW за последние три посещения при назначенной неизменяемой дозе. Другие вторичные переменные эффективности являлись другими оценками MSFC (тест с 9 отверстиями и стержнями и PASAT 3"), комбинированный балл MSFC, LEMMT,Шкала оценки ходьбы при рассеянном склерозе с 12 пунктами (MSWS-12), шкала оценки качества жизни при рассеянном склерозе (MSQLI), балл по шкале мышечной спастичности Ашворта, клиническая оценка общего состояния (CGI) и самооценка общего состояния субъекта (SGI). Исследование фазы 2 с определением оптимальной дозы (MS-F201) было двойным слепым, рандомизированным, с контролем плацебо исследованием 4-аминопиридина-SR в дозах, возрастающих еженедельно с приращением на 5 мг два раза в день, начиная с 10 мг два раза в день до 40 мг два раза в день, и плацебо. Продолжительность двойной слепой терапии составила семь недель. Было несколько пробных критериев эффективности: краткая шкала оценки слабости (BFI), шкала комплексной функциональной оценки при рассеянном склерозе (MSFC, которая включает T25FW, тест с 9 отверстиями и стержнями, а также слуховой тест на сложение в заданном темпе или PASAT 3"), шкала оценки качества жизни при рассеянном склерозе (MSQLI, которая включает измененную шкалу оценки слабости), мануальное обследование мышц нижних конечностей (LEMMT), балл по шкале Ашворта, клиническую оценку изменения общего состояния (CGI) и самооценку общего состояния субъекта (SGI). Три длительных исследования (MS-F202EXT, MS-F203EXT, MS-F204EXT) являются непрерывными многоцентровыми, открытыми расширенными исследованиями длительной терапии с применением 4 аминопиридина-SR на пациентах с клинически подтвержденным рассеянным склерозом, которые участвовали или в двух исследованиях фазы 3, или в более ранних исследованиях фазы 2. Оценками эффек- 14022755 тивности являются ходьба на время на дистанции 25 футов, CGI и SGI при каждом посещении, а такжеEDSS, оцениваемая каждые два года. 1.2. Определения переменных эффективности. Первичные переменные. Первичные критерии трех испытаний фазы 2 приведены ниже. В исследовании MS-F203 первичная переменная эффективности являлась состоянием респондера,основанным на последовательном повышении скорости ходьбы в ходьбе на время на дистанции 25 футов. Респондер в ходьбе на время был определен как пациент по меньшей мере с тремя из четырех скоростей ходьбы при терапии, более высоких, чем самая высокая скорость ходьбы, достигнутая в пяти посещениях без терапии (т.е. четыре посещения перед терапией и одно посещение через две недели после терапии). Трехстадийный ступенчатый анализ, основанный на данной переменной, использовали для установления положительного результата в первичной конечной точке и установления его клинической значимости в отношении общей способности ходить. Первый этап должен был показать значительно большую пропорцию респондеров в ходьбе на время в группе 4-аминопиридина-SR по сравнению с группой плацебо. Второй этап должен был регистрировать существенное улучшение балла MSWS-12 для респондеров в ходьбе на время по сравнению с нереспондерами в ходьбе на время. Третий этап должен был подтвердить сохранение эффекта с помощью проверки, будет ли все еще регистрироваться у тех пациентов, которые отвечали на 4-аминопиридин-SR в тесте T25FW, существенное повышение скорости ходьбы по сравнению с пациентами, получавшими плацебо в последнем, наблюдаемом двойном слепом посещении (т.е. изменение скорости ходьбы относительно базового уровня в двойной слепой конечной точке). На фиг. 47 показаны улучшения скорости ходьбы, найденные в исследовании MS-F203: на фиг. 47, на двух графиках показано среднее изменение скорости ходьбы относительно базового уровня в каждом из четырех посещений за 3 месяца двойной слепой терапии. На графике слева показано изменение скорости у пациентов, получавших 4-аминопиридин, по сравнению с плацебо, с демонстрацией существенного повышения скорости ходьбы в группе, получавшей фампридин, в конце периода терапии. На графике справа показано процентное увеличение скорости ходьбы у получавших фампридин респондеров в ходьбе на время (золотистый цвет) и у получавших 4-аминопиридин нереспондеров в ходьбе на время (синий цвет). Группа респондеров в ходьбе на время показала приблизительно 25%-ное улучшение за весь период терапии; нереспондеры в ходьбе на время показали улучшение, аналогичное улучшению в группе плацебо, приблизительно 7%. Признаков потери эффективности в течение, например, 12 недель,13 недель, 14 недель, 3 месяцев терапии в данном исследовании не наблюдалось. Исследование MS-F203 показало, что повышение скорости ходьбы, отмеченное у подвергавшихся терапии респондеров в ходьбе на время, сохранялось, например, в течение 12 недель, 13 недель, 14 недель, 3 месяцев терапии. Данные настоящего расширенного исследования показали, что более длительные периоды, чем периоды в данном исследовании, могут быть эффективными, например, в качестве долговременной и продолжительной терапии. В исследовании MS-F204, первичной переменной эффективности также являлся статус респондера,основанный на последовательном повышении скорости ходьбы в тесте T25FW. Респондера в ходьбе на время определяли как пациента с более высокой скоростью ходьбы по меньшей мере в трех из первых четырех двойных слепых посещений по сравнению с максимальной скоростью ходьбы в любом из посещений перед терапией и в посещении после терапии. В исследовании MS-F202 первичной переменной эффективности также являлось процентное изменение средней скорости ходьбы относительно базового уровня, измеренное при помощи T25FW. В следующих разделах приведены детали относительно различных оценок. Ходьба на время на дистанции 25 футов: тест T25FW является стандартным неврологическим тестом, который используют для оценки степени тяжести рассеянного склероза в отношении функции ходьбы, которая также отражает более широкую группу неврологических функций, включающих силу, координацию, равновесие и зрение. Было показано, что данный тест является чувствительным и воспроизводимым, требует относительно небольшой подготовки и показывает небольшой практический эффект. Более широкую клиническую значимость изменений в тесте T25FW проверяли в ряде исследований. В двух недавних сообщениях была показана четкая корреляция между изменениями в данном тесте и выявлением у пациента нарушений неврологических функций, вызванных PC, при оценке с помощью шкалы неврологического дефицита и инвалидности Гая (GNDS). В ходе теста пациента просят идти так быстро, как только он или она может идти без риска, от одного конца до другого конца четко отмеченной, не содержащей препятствий дистанции длиной 25 футов. При тесте в ходьбе на время на дистанции 25 футов по возможности стараются использовать ту же комнату, ту же обозначенную область и температуру воздуха при каждом посещении. При необходимости пациент может использовать соответствующее предварительно подобранное вспомогательное устройство, такое как трость или ходунки, однако вспомогательные устройства и обувь должны оставаться теми же во всех посещениях в течение данного теста. Возможность присутствия внешних отвлекающих раздражителей необходимо по возможности сохранять на минимальном уровне. Носки обуви пациентов должны стоять на стартовой линии (обозначенной полосой на полу), и отсчет времени должен начаться при пересечении полосы какой-либо частью ноги пациента. Отсчет времени должен закончиться, когда какая-либо часть ноги пациента пересечет финишную линии (обозначенной полосой на полу). Время должно быть зарегистрировано в секундах и округлено до десятых секунды при использовании цифрового секундомера, предусмотренного для исследования. Задачу нужно немедленно выполнить снова (между испытаниями максимально допускается пятиминутный период отдыха), при этом пациент проходит в обратном направлении то же расстояние. Во всех испытаниях, рассматриваемых в настоящей заявке, тест проводил и регистрировал результаты эксперт, который не был осведомлен относительно общих аспектов клинического прогресса пациентов в исследовании, включая субъективные оценки благоприятного действия терапии, которые регистрировались отдельным клиническим врачом. При каждом посещении эксперт вычислял среднее значение для двух выполнений задачи. Каждого пациента инструктировали,чтобы он/она сохранял свою нормальную активность без подготовки или тренировки для улучшения оценки при выполнении теста между посещениями. Вторичные переменные.MSWS-12. Шкала оценки ходьбы при рассеянном склерозе из 12 пунктов представляет собой оценочную шкалу, состоящую из нескольких пунктов, специально разработанную для применения существующих психометрических методов при самоотчете пациента, сосредоточенном на аспектах неспособности к передвижению при PC. Шкала позволяет регистрировать самооценку способности передвижения пациента,затрагиваемой при рассеянном склерозе, в течение двух предшествующих недель. Опросник MSWS-12 включает следующие вопросы. На сколько за 2 последних недели Ваш PC: ограничивал вашу способность ходить ограничивал вашу способность бегать ограничивал вашу способность подниматься вверх и вниз по лестнице затруднял пребывание в положении стоя при выполнении каких-либо дел ограничивал ваше равновесие в положении стоя или при ходьбе ограничивал, насколько долго вы можете идти увеличивал усилие, которое вам необходимо прикладывать для того, чтобы идти заставлял вас использовать опору при передвижении в помещении заставлял вас использовать опору при передвижении на открытом воздухе замедлял вашу ходьбу влиял на плавность вашей ходьбы заставлял вас концентрироваться на вашей ходьбе Возможными ответами на каждый вопрос являются: 1 = совсем нет, 2 = немного, 3 = умеренно, 4 = довольно сильно и 5 = очень. Возможный суммарный балл изменяется в пределах от 12 до 60 и преобразуется при анализе данных в шкалу от 0 (отсутствует/нет инвалидности) до -100 (максимальная инвалидность). Шкалу оценки ходьбы при рассеянном склерозе из 12 пунктов (MSWS-12) выбрали для первичного подтверждения клинической значимости объективных функциональных изменений в тесте T25FW, в частности для проверки критерия ответа в ходьбе на время, используемого в базовых исследованиях.MSWS-12 показывает превосходные характеристики измерения, полностью сфокусированные на функциональной области ходьбы, но при этом охватывающие полный спектр аспектов ходьбы в повседневной деятельности, включая нахождение в положении стоя, равновесие, подъем по лестнице, передвижение дома и вне дома, а также потребность в помощи. Данная шкала была проверена в группах больных рассеянным склерозом и других, и также является очевидно валидной в качестве критерия при оценке информации, полученной от пациента при опросе. Мануальное обследование мышц нижних конечностей (LEMMT). Измененный мануальный мышечный тест совета по медицинским исследованиям Великобритании(BMRC) используется для оценки силы мышц билатерально в четырех группах мышц: сгибающих мышц бедра, сгибающих мышц колена, разгибающих мышц колена и сгибающих мышц голеностопного сустава. Данный тест выполняется экспертом. Обследование начинается с того, что пациент принимает удобное положение лежа на спине. Силу каждой группы мышц оценивают следующим образом: 5,0 = нормальная сила мышц,4,5 = свободное движение, преодолевающее существенное сопротивление, прикладываемое экспертом, но не нормальное,4,0 = свободное движение, преодолевающее умеренное сопротивление, прикладываемое экспертом,3,5 = свободное движение, преодолевающее слабое сопротивление, прикладываемое экспертом,3,0 = свободное движение, преодолевающее силу тяжести, но не сопротивление,2,0 = свободное движение присутствует, но не способно преодолевать силу тяжести,1,0 = видимое или прощупываемое сокращение мышцы, но без движения конечности,0,0 = отсутствие какого-либо свободного сокращения. Клиническая оценка общего состояния (CGI). Клинический врач, ведущий наблюдение, использовал 7-бальную шкалу для оценки изменений неврологического состояния пациента после терапии по сравнению с состоянием пациента до терапии(без сравнения с предыдущей неделей). Оценка основана на оценке клиническим врачом общего неврологического состояния и общего состояния здоровья пациента, связанного с его или ее участием в исследовании (в особенности признаки и симптомы, связанные с PC). Возможные ответы являются следующими: 1 = очень большое улучшение, 2 = большое улучшение, 3 = некоторое улучшение, 4 = без изменений, 5 = некоторое ухудшение, 6 = большое ухудшение и 7 = очень большое ухудшение. Клинический врач, выполняющий CGI, не должен выполнять тест с ходьбой на время на дистанции 25 футов, LEMMT или тест по Ашворту. Впрочем, клинический врач может иметь доступ к результатам указанных тестов и ко всем другим клиническим наблюдениям, оценивая прогресс пациента относительно исходного состояния. Самооценка общего состояния субъекта (SGI). При SGI, основанной на 7-бальной шкале с градациями от "ужасно" до "восхитительно", пациента просят оценить свое впечатление от воздействия лечения в исследовании на его/ее физическое самочувствие в течение предыдущей недели. Возможные ответы являются следующими: 1 = ужасно, 2 = недоволен, 3 = большей частью неудовлетворен, 4 = неопределенно/смешанное ощущение, 5 = большей частью удовлетворен, 6 = доволен и 7 = восхищен. Уделяется внимание, чтобы данный тест не проводил эксперт,проводящий оценку пациента, который отвечает за проведение объективных функциональных тестов. Оценка по шкале Ашворта. Мышечную спастичность эксперт оценивает при использовании шкалы Ашворта. Оценка по шкале Ашворта должна быть получена перед оценкой LEMMT и включает шесть групп мышц нижних конечностей: сгибающие мышцы колена, разгибающие мышцы колена и приводящие мышцы бедра на правой и левой стороне тела. Балл по Ашворту ставят по шкале от 0 до 4, с 0 = нет усиления тонуса до 4 = конечность ригидна при сгибании или разгибании. Все эксперты, проводящие тестирование по Ашворту, обучены проводить данный тест и используют те же процедуры каждый раз при проведении тестирования. По возможности, один и тот же эксперт проводит все тесты пациента по Ашворту в течение всего периода исследования. Если обычный эксперт пациента недоступен при каком-нибудь посещении, резервный эксперт обучается проводить тест таким же способом, и при этом до исследования проводят проверку корреляции оценок. Другие вторичные переменные. Дополнительные показатели являлись следующими: MSQLI (комплексная оценка показателей качества жизни, состоящая из 10 отдельных шкал); MSFC, который включает тест T25FW, тест с 9 отверстиями и стержнями (количественная оценка функции и координации верхних конечностей) и слуховой тест на сложение в заданном темпе (показатель когнитивной функции, который оценивает обработку слуховой информации и вычисление); а также модифицированная шкала усталости MFIS (показатель усталости). В табл. 15 ниже приведен обзор первичных и вторичных переменных эффективности в двух исследованиях MS-F201 и MS-F202 и в исследованиях MS-F203 и MS-F204. 1.3. Статистические методы. В MS-F203 и MS-F204 первичной переменной эффективности являлось состояние респондера в ходьбе на время, основанное на постоянном повышении скорости ходьбы в тесте T25FW. ДополнительноMS-F203 требовало, чтобы постоянное повышение скорости ходьбы сохранялось в течение периода терапии и чтобы постоянное повышение скорости ходьбы подтверждалось как показатель клинической значимости. При выполнении двух указанных дополнительных требований в MS-F203 (подтверждение клинической значимости и сохранение эффекта), они не учитывались как требования в MS-F204. В параграфах ниже приведены ключевые элементы исследований MS-F204 и MS-F203. 1.3.1. Первичная переменная эффективности. Респондер в ходьбе на время был определен как пациент с более высокой скоростью ходьбы в тестеT25FW по меньшей мере в трех из четырех (эффективных) посещений в течение периода двойной слепой терапии по сравнению с максимальной скоростью ходьбы, достигнутой в любом из четырех посещений перед терапией и в посещении после терапии, через две недели после прекращения терапии. Первичную переменную эффективности анализировали путем сравнения дозы 4-аминопиридина-SR 10 мг два раза в день, одобренной FDA клинической дозы, с плацебо относительно пропорции пациентов с постоянными улучшениями в скорости ходьбы (респондеры в ходьбе на время). Критерий Кохрана-Мантела-Хенсела, контролируемый по центру, использовали для сравнения 4 аминопиридина с плацебо по скоростям респондеров в ходьбе на время в отчетах исходных клинических исследований. 1.3.2. Вторичные переменные эффективности. Цели анализа вторичных переменных эффективности являлись следующими. Охарактеризовать величину ответа в ходьбе на время, сравнивая изменения скорости ходьбы при терапии между группами анализа респондеров в ходьбе на время (плацебо, получавшие 4-аминопиридин нереспондеры в ходьбе на время и получавшие 4-аминопиридин респондеры в ходьбе на время). Подтвердить клиническую значимость критерия ответа в ходьбе на время путем сравнения субъективных показателей благоприятного эффекта (MSWS-12, SGI, CGI) между нереспондерами в ходьбе на время и респондерами в ходьбе на время, независимо от терапии. Исследовать потенциальные отношения между ответом в ходьбе на время и изменениями двух других неврологических показателей, LEMMT и балла по шкале Ашворта, путем сравнения указанных изменений между группами анализа респондеров в ходьбе на время (плацебо, получавшие 4-аминопиридин нереспондеры в ходьбе на время и получавшие 4-аминопиридин респондеры в ходьбе на время). Одна из причин анализа вторичных переменных в методе респондеров в ходьбе на время в сравнении с традиционным подходом сравнений терапии состояла в том, чтобы те пациенты, у которых, вероятно, был достигнут благоприятный эффект, могли быть охарактеризованы с большей точностью и полнотой, в особенности в отношении клинической значимости наблюдаемых изменений. Кроме того, данный метод позволял выполнить оценку отношений между ответом в ходьбе на время и изменениями двух других неврологических показателей, LEMMT и балла по шкале Ашворта. Важно отметить, что первичную переменную эффективности (ответ в ходьбе на время) анализировали на основании полного ITT сравнения всех пациентов, получавших 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день, со всеми пациентами, получавшими плацебо. Цель анализа вторичных переменных состояла в том, чтобы охарактеризовать ответ на терапию более подробно, а также исследовать потенциальный вклад изменений силы ног и мышечной спастичности в улучшение, наблюдаемое в способности передвигаться. В каждом статистическом плане исследованийMS-F203 и MS-F204 было прямо указано при использовании пошагового метода тестирования, что результаты вторичных переменных не будут учитываться для значимости, если пропорция респондеров в ходьбе на время в группе, получавшей 10 мг 4-аминопиридин-SR два раза в день, не будет значительно больше, чем в группе плацебо. Также требовалось, чтобы любые предыдущие протестированные вторичные переменные были значимыми, чтобы продолжать тестирование. Таким образом, весь спектр исследований, в которых использовался данный пошаговый метод тестирования, сохранял суммарный уровень значимости 0,05. Рассматривали следующие объективные и субъективные переменные. Объективные переменные. Изменение скорости ходьбы относительно базового уровня в последнем, зарегистрированном двойном слепом (эффективном) посещении (т.е. двойная слепая конечная точка). Процентное изменение скорости ходьбы относительно базового уровня в каждом двойном слепом(эффективном) посещении и усредненное за двойной слепой (эффективный) период. Изменение LEMMT относительно базового уровня в каждом двойном слепом (эффективном) посещении и усредненное за двойной слепой (эффективный) период. Изменение среднего балла по шкале Ашворта относительно базового уровня в каждом двойном слепом (эффективном) посещении и усредненное за весь двойной слепой (эффективный) период. Субъективные переменные. Среднее изменение балла MSWS-12 относительно базового уровня в течение двойного слепого(эффективного) периода. Средний балл SGI в течение двойного слепого (эффективного) периода. Балл CGI, зарегистрированный в конце двойного слепого (эффективного) периода. В оригинальном клиническом исследовании сравнения группы отчетов проанализировали с помощью дисперсионного анализа с главными эффектами по группе и центру. Для объединенного анализа исследование добавляли в качестве главного эффекта. 1.3.3. Апостериорные переменные эффективности. Ряд апостериорных исследований с использованием традиционного определения ответа, основанного на пороговом изменении, проводили с целью получения дополнительного свидетельства надежности первичных исследований с использованием критерия респондеров в ходьбе на время. Для указанных исследований пациент определялся как "% респондер" при различных порогах ответа (при среднем увеличении скорости ходьбы в течение периода терапии по меньшей мере 10%, 20% и т.п. до 60% относительно базового уровня). Точный критерий Фишера использовали для сравнения 4-аминопиридина с плацебо для каждого исследования и для объединенного анализа. 1.4. Полные результаты по эффективности и дозировке. Данные, полученные во всех индивидуальных клинических исследованиях эффективности, выполненных с 4-аминопиридином-SR, и объединенные данные из исследований MS-F202, MS-F203 и MSF204 последовательно и без исключения поддерживали применимость и возможность получения эффективности 4-аминопиридина, например, в качестве терапевтического средства для лечения пациентов с рассеянным склерозом с целью улучшения ходьбы. Клинически значимое повышение скорости ходьбы наблюдали в обоих исследованиях фазы 3 (MSF203, MS-F204) в большей пропорции пациентов при активной терапии по сравнению с плацебо, при этом данное различие имело высокую статистическую значимость. Полученные результаты подтверждались более ранними наблюдениями в исследованиях фазы 2. Это является важным и клинически значимым благоприятным эффектом, подтверждаемым по улучшению самооценок повседневной деятельности, связанной с функциональной способностью передвигаться (MSWS-12), а также по улучшению оценок общего состояния субъекта, сделанных самим субъектом и клиническим врачом. Дальнейшее подтверждение было обеспечено группой фармакокинетического/фармакодинамического исследованияPK/PD, которое демонстрировало отношения между уровнями 4-аминопиридина в плазме и вероятностью ответа в ходьбе на время. В частности, было показано, что эффективность не зависит от классификации заболевания, тяжести нарушения или любой другой тестируемой переменной. Улучшение ограничивалось не только тестом ходьбы на время, но наблюдалось также и по другим шкалам, измеряющим силу ног и мышечную спастичность, даже у пациентов, не квалифицированных как респондеры в ходьбе на время в первичной конечной точке. Фармакокинетические/фармакодинамические данные и данные клинических исследований подтвердили, что дозировка 10 мг b.i.d является предпочтительной на данный момент дозой и частотой дозирования для 4-аминопиридина-SR. Как впервые изложено в настоящей заявке, было продемонстрировано, что эффективность не была временным улучшением, а сохранялась в течение периода терапии в двойных слепых исследованиях с контролем плацебо. Ранее в некоторых вариантах осуществления введения 4-аминопиридина, при использовании препарата применяли титрование. В ходе титрования некоторый побочный эффект, как установили, уменьшался со временем. Как известно специалистам в данной области, побочный эффект является всего лишь эффектом лекарственного средства, который произвольно определяется как не очень желательный. При титровании действительно уменьшаются некоторые побочные эффекты. Таким образом, до настоящего изобретения существовал вопрос относительно длительного сохранения желательного эффекта(эффектов) терапии с применением 4-аминопиридина. На данный вопрос окончательный ответ был дан благодаря настоящим данным, и ответ являлся утвердительным: установлено, что 4 аминопиридин вызывает длительный терапевтический эффект. Данные долгосрочных, открытых расширенных исследований, в которых принимали участие 756 пациентов с рассеянным склерозом, из которых более чем 330 пациентов проходили лечение в течение 2 лет или дольше (например, указанные люди проходили лечение до 4,4 лет на 31 июля 2008 г.; по меньшей мере 5 лет на февраль 2009 г. и по меньшей мере 6 лет на февраль 2010 г.), обеспечивают дополнительное подтверждение длительно сохраняющихся благоприятных эффектов. Таким образом, было обнаружено, что применимость и эффективность способов согласно изобретению сохранялась в течение многих периодов продолжительностью по меньшей мере или более 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 или 22 недель; 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 или 18 месяцев или 1, 2, 3, 4, 5, 6 или более 5 лет. Функциональное улучшение, наблюдаемое в ходе терапии с применением 10 мг 4-аминопиридинаSR два раза в день в двойных слепых исследованиях, утрачивалось после отмены терапии, причем это происходило без признаков синдрома отмены или возобновления симптомов. 2. Обобщенные результаты индивидуальных исследований В данном разделе представлен подробный обзор результатов всех исследований эффективности,проводимых на пациентах с рассеянным склерозом с применением 4-аминопиридина-SR. В табл. 16 ниже приведен структурный обзор исследований и краткое описание результатов каждого исследования. Здесь приводится оценка объединенных данных исследований эффективности MS-F202, MS-F203 и MS-F204. Ввиду исключительно описательной природы анализа данных расширенных исследований, они были скомбинированы для всех трех расширенных исследований в конце данного раздела. Таблица 16 Общая схема исследований 4-аминопиридина-SR MS-F202, MS-F203 и MS-F204 (MSWS-12 = шкала оценки ходьбы при рассеянном склерозе из 12 пунктов; SGI = самооценка общего состояния субъекта;CGI = клиническая оценка общего состояния;LEMMT = мануальное обследование мышц нижних конечностей) 2.1. MS-F201. Тридцать шесть пациентов рандомизировали и тридцать один пациент (86%; 20/25 4 аминопиридин-SR, 11/11 плацебо) были включены в исследование. Изменение балла LEMMT относительно базового уровня было значимым между группами терапии за недели исследования согласно оценке с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) с повторными измерениями (р=0,01). Изменение времени, требуемого для выполнения теста T25FW, относительно базового уровня не было значимо различным между группами терапии за недели исследования или в конце исследования согласно запланированному анализу. На основе ретроспективного анализа эффекта выходящих за пределы значений в течение времени ходьбы обратная величина времени ходьбы (скорость ходьбы) идентифицировали как подходящее преобразование, чтобы улучшить нормальность данных. Результирующий апостериорный анализ в отношении изменений скорости ходьбы относительно базового уровня показал значимость (р=0,03) с предпочтением группы, получавшей 4-аминопиридин, в течение недель исследования согласно оценке с помощью дисперсионного анализа с повторными измерениями. Повышение скорости ходьбы, наблюдаемое в данном исследовании, оказалось максимальным при уровне дозы 20 мг два раза в день и сохранялось, но не увеличивалось при дальнейшем увеличении дозы. 2.2. MS-F202. В общей сложности 206 пациентов с рассеянным склерозом были рандомизированы и 195 включены в группу терапии (50/52 с дозой 10 мг 4-аминопиридин-SR b.i.d, 49/50 с дозой 15 мг два раза в день,51/57 с дозой 20 мг два раза в день и 45/47 с плацебо). Перспективно определенная первичная переменная эффективности являлась процентным изменением средней скорости ходьбы относительно базового уровня в тесте T25FW в последних трех посещениях с назначенной дозой (посещения 7-9, посттитрование, период с неизменяемой дозой). Вторичная переменная эффективности являлась ответом, определенным как 20%-ное или большее повышение скорости ходьбы в течение 12-недельного двойного слепого периода терапии с неизменяемой дозой (т.е. измерения при посещениях 7-9). Другие вторичные переменные эффективности являлись другими оценками MSFC (тест с 9 отверстиями и стержнями и PASAT 3")/комбинированным баллом MSFC, LEMMT, MSWS-12, MSQLI, баллом по шкале мышечной спастич- 23022755 ности Ашворта, CGI и SGI. Среднее процентное повышение скорости ходьбы для каждой из групп, получавших 4 аминопиридин-SR, в числовой форме превышало соответствующий показатель, наблюдаемый в группе плацебо: 1,2% (плацебо), 7,5% (10 мг два раза в день), 9,7% (15 мг два раза в день) и 6,9% (20 мг два раза в день) соответственно. Кроме того, процент пациентов, которые удовлетворяли заданному критерию ответа (среднее изменение скорости ходьбы относительно базового уровня составляет по меньшей мере 20%), также был выше в группах, получавших 4-аминопиридин-SR, чем в группах плацебо: 12,8% (плацебо), 23,5% (10 мг два раза в день), 26,0% (15 мг два раза в день) и 15,8% (20 мг два раза в день). Статистическая значимость была получена для вторичного критерия эффективности, силы мышц нижних конечностей, оцененной с помощью мануального обследования мышц нижних конечностей или LEMMT. Все три группы, получавшие разные дозы 4-аминопиридина-SR, показали большее среднее увеличение силы мышц нижних конечностей относительно базового уровня по сравнению с группой плацебо, причем различия были статистически значимы для групп, получавших дозы 4-аминопиридина-SR 15 мг и 10 мг в сравнении с плацебо (р 0,05). Никаких значимых различий между группами по каким-либо другим вторичным переменным эффективности, перспективно определенным для данного исследования, не выявили. Новый критерий ответа был определен апостериорно и был основан на сохраняющихся более высоких скоростях ходьбы при приеме лекарственного средства, чем без приема лекарственного средства. Данный критерий был удовлетворен у 36,7% пациентов в комбинированной группе, получавшей 4 аминопиридин-SR, в сравнении с 8,5% пациентов в группе плацебо; различие, которое являлось статистически значимым (р 0,001). Среднее повышение скорости ходьбы для респондеров 4-аминопиридинаSR в течение двойного слепого периода составляло 27,1% по сравнению с 2,6% для группы плацебо(р 0,001). Указанные проценты респондеров и среднее повышение скорости ходьбы также были статистически значимыми при индивидуальном сравнении каждой группы, получавшей дозы лекарственного средства, с группой плацебо. 2.3. MS-F203. В данном исследовании 301 пациент с рассеянным склерозом был рандомизирован и 283 включены в группу терапии (212/229 с дозой 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день, 71/72 с плацебо). Первичной переменной эффективности являлся ответ при ходьбе на время, определенный как последовательное повышение скорости ходьбы, основанное на тесте T25FW (анализ респондеров T25FW), в котором по меньшей мере в трех из четырех посещений с терапией скорости ходьбы превышали самую высокую скорость ходьбы, достигнутую в пяти посещениях без терапии (т.е. в четырех посещениях до терапии и в одном посещении через две недели после терапии). Вторичные переменные эффективности включали скорость ходьбы, балл LEMMT и балл по шкале мышечной спастичности Ашворта, причем последние два показателя усредняли для восьми и шести групп тестирования мышц нижних конечностей соответственно. Анализ указанных вторичных показателей был перспективно определен последовательным способом для защиты статистической мощности сравнений. MSWS-12 (первично), а также SGI и CGI (вторично) являлись показателями, используемыми для подтверждения клинической значимости первичного критерия ответа конечного результата. Значимо больший процент пациентов, принимавших 4-аминопиридин-SR, демонстрировал сохраняющееся повышение скорости ходьбы, первичный результат исследования, по сравнению с пациентами,принимавшими плацебо (34,8% в сравнении с 8,3%), согласно измерению в тесте с ходьбой на время на дистанции 25 футов (р 0,001). Кроме того, эффект сохранялся в течение 14-недельного периода терапии(р 0,001), при этом наблюдалось статистически значимое улучшение ходьбы по шкале оценки ходьбы при рассеянном склерозе из 12 пунктов (MSWS-12) для респондеров в сравнении с нереспондерами(р 0,001). Также регистрировали статистически значимые улучшения ходьбы в SGI и CGI для респондеров в сравнении с нереспондерами (р 0,001 для каждого). Таким образом, были достигнуты все три компонента предварительно установленной первичной конечной точки. Среднее повышение скорости ходьбы в течение периода терапии по сравнению с базовым уровнем составляло 25,2% для респондеров 4 аминопиридина-SR в сравнении с 4,7% для группы плацебо (р 0,001). Кроме того, статистически значимые увеличения балла LEMMT были отмечены в обеих группах респондеров в ходьбе на время 4 аминопиридина-SR (р 0,001) и нереспондеров в ходьбе на время 4-аминопиридина-SR (р=0,046) по сравнению с плацебо. Что касется балла по шкале Ашворта, уменьшение мышечной спастичности также наблюдали у респондеров 4-аминопиридина-SR при ходьбе на время и у нереспондеров 4 аминопиридина-SR при ходьбе на время по сравнению с плацебо. 2.4. MS-F204. В общей сложности 239 пациентов с рассеянным склерозом были рандомизированы, и 227 включены в данное исследование (113/120 с дозой 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день и 114/119 с плацебо). Первичной переменной эффективности являлось сохранение повышенной скорости ходьбы на основании теста T25FW (анализ респондеров T25FW), в котором по меньшей мере в трех из первых четырех посещений с терапией скорости ходьбы превышали самую высокую скорость ходьбы, достигнутую в пяти посещениях без терапии. Вторичной переменной эффективности являлось среднее изменение баллаLEMMT относительно базового уровня в течение двойного слепого периода, сравнивающее получавших 4-аминопиридин респондеров и нереспондеров в ходьбе на время отдельно с группой, получавшей плацебо. Другие показатели, MSWS-12, SGI, CGI и балл по шкале Ашворта, были включены только в целях объединенного анализа и сравнения с результатами других двух испытаний. Первичный критерий эффективности для данного исследования был достигнут: процент пациентов,которые удовлетворяли критерию респондеров в ходьбе на время, составлял 42,9% в группе, получавшей 4-аминопиридин-SR, по сравнению с 9,3% в группе, получавшей плацебо (р 0,001). Среднее повышение скорости ходьбы для респондеров 4-аминопиридина-SR в течение двойного слепого периода составило 25% по сравнению с 6% для нереспондеров 4-аминопиридина-SR и 8% для группы плацебо (апостериорное статистическое сравнение между респондерами 4-аминопиридина-SR и группой плацебо была значимым, р 0,001). Вторичный критерий эффективности большего увеличения силы ног у респондеров 4 аминопиридина-SR в ходьбе на время по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, также был удовлетворен (р=0,028). Впрочем, изменение силы ног у нереспондеров 4-аминопиридин-SR в ходьбе на время не было статистически значимо различным как в сравнении с пациентами, получавшими плацебо,так и с респондерами 4-аминопиридина-SR в ходьбе на время. Респондеры 4-аминопиридин-SR в ходьбе на время показали в числовой форме большее среднее улучшение, чем группа плацебо, среднего изменения балла по шкале Ашворта, показателя мышечной спастичности, относительно базового уровня. Респондеры в ходьбе на время (независимо от терапии) также показали большее улучшение, чем нереспондеры в ходьбе на время (независимо от терапии) для трех итоговых субъективных результатов в данном исследовании: среднее изменение относительно базового уровня в MSWS-12, средний балл SCI за двойной слепой период и CGI в конце двойного слепого периода. В апостериорных статистических сравнениях для всех указаных переменных средние улучшения у респондеров 4-аминопиридина-SR были значительно выше, чем в группе плацебо. 2.5. MS-F202EXT. На дату подачи заявки MS-F202EXT является продолжающимся, долгосрочным, многоцентровым,открытым расширенным исследованием длительной терапии с применением 4-аминопиридина-SR у пациентов с клинически подтвержденным рассеянным склерозом, которые ранее участвовали в исследовании 4-аминопиридина. На 31 июля 2008 г. было отобрано 198 пациентов, 177 включено в исследование и приблизительно 98 продолжали участие в исследовании на основании клинических контрольных отчетов. Приблизительно 160 пациентов участвовали в исследовании более 6 месяцев, еще 145 - более 1 года и 90 - более 4 лет на 31 июля 2008 г. В комбинированном отчете MS-F-EXT использовали данные всех продолжающихся расширенных исследований с клинической датой окончания 31 июля 2008 г. с целью оценки эффективности 4-аминопиридина-SR в длительной открытой терапии. Результаты представлены в настоящей заявке. 2.6. MS-F203EXT. На дату подачи заявки MS-F203EXT является продолжающимся долгосрочным, многоцентровым,открытым, расширеннным исследованием длительной терапии с применением 4-аминопиридина-SR у пациентов с клинически подтвержденным рассеянным склерозом, которые участвовали в исследованииMS-F203. На 31 июля 2008 г. было отобрано 272 пациентов, 269 включено в исследование и приблизительно 196 продолжали участие в исследовании на основании клинических контрольных отчетов. Приблизительно 247 пациентов участвовали в исследовании более 6 месяцев, еще 227 - более 1 года и 203 более 2 лет на 31 июля 2008 г. В комбинированном отчете MS-F-EXT использовали данные всех продолжающихся расширенных исследований с клинической датой окончания 31 июля 2008 г. с целью оценки эффективности 4-аминопиридина-SR в длительной открытой терапии. Результаты представлены в настоящей заявке. 2.7. MS-F204EXT. На дату подачи заявки MS-F204EXT является продолжающимся долгосрочным, многоцентровым,открытым, расширенным исследованием длительной терапии с применением 4-аминопиридина-SR у пациентов с клинически подтвержденным рассеянным склерозом, которые участвовали в исследованииMS-F204. На 31 июля 2008 г. было отобрано 219 пациентов, 214 включено в исследование и приблизительно 190 продолжали участие в исследовании на основании клинических контрольных отчетов. В общей сложности 139 пациентов участвовали в исследовании более 6 месяцев на 31 июля 2008 г. В комбинированном отчете MS-F-EXT использовали данные всех продолжающихся расширенных исследований с клинической датой окончания 31 июля 2008 г. с целью оценки эффективности 4-аминопиридина-SR в длительной открытой терапии. Результаты представлены в настоящей заявке. 3. Сравнение и анализ результатов всех исследований В данном разделе сначала приводится обзор характеристик популяции пациентов, исследуемых с применением 4-аминопиридина-SR. После этого приведено подробное обсуждение первичного критерия эффективности, вторичных критериев эффективности и эффектов возможных искажающих факторов. 3.1. Популяция, вошедшая в исследование. Исследования MS-F202, MS-F203, MS-F204 включали пациентов с рассеянным склерозом всех основных течений заболевания, распределенных следующим образом: 51,5% пациентов имели тип диагно- 25022755 за вторично-прогрессирующий, за которым следовал возвратно-ремиттирующий (29,6%), первичнопрогрессирующий (16,0%) и возвратно-прогрессирующий (3,0%). Средняя продолжительность болезни составляла 13,33 года (диапазон: 0,1-45,6 года), тогда как средний балл по расширенной шкале оценки статуса инвалидности (EDSS) при скрининге составил 5,75 (диапазон: 1,5-7,0). В общей сложности в данной популяции было 639 пациентов (238 плацебо и 401 10 мг 4 аминопиридин-SR два раза в день), из которых 67,4% являлись женщинами и 32,6% - мужчинами. Большинство пациентов было европейцами (92,5%), затем афроамериканцами (4,5%), латиноамериканцами(1,6%), классифицированными как "Прочие" (0,8%), а также азиатами/уроженцами тихоокеанских островов (0,6%). Средний возраст, вес и рост пациентов были следующими: 51,5 лет (диапазон: 24-73 года),75,85 кг (диапазон: 37,3-153,8 кг) и 168,67 см (диапазон: 129,5-200,7 см) соответственно. Анализ ковариаций со следующими факторами показал, что они не влияли на общие результаты: в группе плацебо было больше мужчин, чем в группе 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день (39,5% и 28,4% соответственно). Из-за большего процента мужчин группа плацебо включала, в среднем, более высоких пациентов (169,97 см против 167,90 см) и более тяжелых пациентов (77,65 кг против 74,78 кг). Также был некоторый дисбаланс по типу диагноза, который, главным образом, был обусловлен большим процентом пациентов с первичным прогрессивным PC в группе плацебо (19,7% против 13,7%) и соответственно меньшим процентом пациентов с вторичным прогрессивным PC (47,5% против 53,9%). Группы терапии были сопоставимы по остальным исходным демографическим переменным и переменным характеристики болезни. Общее число прекращений и их причины в исследованиях MS-F202, MS-F203 и MS-F204 и в совокупности данных исследований приведены в табл. 17. В общей сложности 34 пациента (5,3%) прекращали участие в трех исследованиях [8 (3,4%) в группе плацебо и 26 (6,5%) в группе 10 мг 4 аминопиридина-SR два раза в день]. Средняя совокупная продолжительность всех трех исследований составила 85,49 дней (диапазон: 14-120 дней); группы терапии были сопоставимы. Необходимо отметить, что исследования MS-F202 и MS-F203 имели большую продолжительность, чем MS-F204. Пациенты были подвергнуты воздействию в течение большего времени (диапазон: 14-120 дней) в двух указанных исследованиях по сравнению с MS-F204 (диапазон: 15-72 дней). Общий процент выпадающих пациентов в данных исследованиях был низким (всего 5,3%) и не влиял на результат терапии каким-либо существенным образом. Пациенты, которые выбыли до завершения, по меньшей мере, третьего посещения с терапией в любом из настоящих исследований, были подсчитаны как "Нереспондеры" по умолчанию, поскольку было бы невозможно удовлетворить критерий ответа при ходьбе на время без измерений в тесте T25FW по меньшей мере в трех посещениях в течение терапии. Таблица 17 Сводка по распределению пациентов в исследованиях MS-F202, MS-F203, MS-F204 и в совокупности (вся рандомизированная популяция; проценты вычисляли на основании количества рандомизированных пациентов) 3.2. Сравнение результатов эффективности всех исследований. Из первичных и вторичных переменных, описанных в настоящей заявке, ключевые результаты представлены ниже. Первичный результат эффективности. Эффективность была убедительно продемонстрирована в исследованиях MS-F203 и MS-F204 и дополнительно подтверждалась эквивалентным, но ретроспективным анализом предыдущего исследованияMS-F202. Во всех трех исследованиях у значительно большего процента пациентов, принимавших 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день, наблюдалось стойкое повышение скорости ходьбы по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо: (MS-F204: 42,9% против 9,3%, MS-F203: 34,8% против 8,3%, MSF202: 35,3% против 8,5% (р 0,001 для MS-F203 и для MS-F204 и р=0,001 для MS-F202). При объединии всех исследований уровень ответа при ходьбе на время составил 37,3% в группе 10 мг 4-аминопиридинаSR два раза в день и 8,9% в группе плацебо (р 0,001). Результаты приведены на фиг. 17. При валидации результатов MS-F202 и MS-F203 сравнивали респондеров в ходьбе на время с нереспондерами в ходьбе на время в популяции ITT, которая состояла из четырех групп терапии: плацебо,4-аминопиридин-SR 10 мг два раза в день, 4-аминопиридин-SR 15 мг два раза в день и 4-аминопиридинSR 20 мг два раза в день. Результаты представлены ниже. Респондеры в ходьбе на время демонстрировали статистически значимое уменьшение инвалидности при самооценке по сравнению с нереспондерами в ходьбе на время, как показано изменением баллаMSWS-12 (MS-F203: р 0,001; MS-F202: р=0,020). Это продемонстрировало, что объективно измеренное повышение скорости ходьбы, преобразованное в субъективный клинический ответ, имеющий значение для пациентов с учетом воздействия рассеянного склероза на функциональную способность к передвижению. Более детальный анализ ответов на индивидуальные вопросы в MSWS-12 показал средний положительный ответ (уменьшенный балл инвалидности) на все 12 вопросов среди пациентов в группе респондеров в ходьбе на время по сравнению с группой нереспондеров в ходьбе на время. Это было верно для каждого из исследований по отдельности, а также для объединенного анализа. Полученные результаты показали улучшение ряда функций в повседневной деятельности, которые зависят от функциональной подвижности. Кроме того, две вторичных субъективных переменных, шкалы самооценки общего состояния субъекта (SGI) и клинической оценки общего состояния (CGI), были включены как дополнительная основа для валидации критерия респондера в ходьбе на время. В обоих исследованиях результаты из SGI показали значительно более высокие (то есть улучшенные) средние баллы у респондеров в ходьбе на время, чем у нереспондеров (MS-F203: р 0,001; MS-F202: р=0,004), подтверждая вывод, что стойкое повышение скорости ходьбы было клинически значимым для пациентов с рассеянным склерозом. Кроме того, респондеры в ходьбе на время были оценены значительно лучше, чем нереспондеры по шкале клинической оценки общего состояния (CGI) клиническими исследователями в MS-F203(р 0,001), при этом в MS-F202 респондеры показали тенденцию к большему улучшению, чем нереспондеры (р=0,056). Дополнительные анализы выполняли на переменных валидации для настоящих исследований. Ключевые результаты, объединенные из всех трех исследований, приведены для пациентов ITT, рандомизированных в группу плацебо или группу 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день. Указанные результаты оставались согласующимися с первыми двумя исследованиями и также подтверждали заключения отчета метаанализа (MS-F2 02203META приведен выше). Первично:a) во всех трех исследованиях респондеры в ходьбе на время демонстрировали статистически значимое уменьшение инвалидности при самооценке по сравнению с нереспондерами, как показано изменениями балла MSWS-12 (объединенное р-значение 0,001; см. фиг. 18, а касательно процентного улучшения см. фиг. 19). Важно отметить, что в объединенном анализе и получавшие 4-аминопиридин-SR нереспондеры в ходьбе на время, и получавшие плацебо пациенты не показали изменения относительно базового уровня в MSWS-12;b) респондеры в ходьбе на время показали сниженые баллы инвалидности по сравнению с нереспондерами в ходьбе на время во всех 12 вопросах, во всех трех исследованиях, причем значительно более низкие в 11 из указанных 12 вопросов в объединенном анализе, как в табл. 15. Один вопрос, который не был значимо отличен между указанными группами, был вопросом 2, связанным со способностью бегать. Вторично: а) во всех трех исследованиях респондеры в ходьбе на время в сравнении с нереспондерами в ходьбе на время показали значительно лучшие средние баллы SGI (р=0,013 для MS-F202, р 0,001 для MSF203 и MS-F204 и всех трех объединенных исследований);b) в обоих исследованиях под SPA респондеры в ходьбе на время были оценены значительно лучше(р 0,001), чем нереспондеры в ходьбе на время по шкале CGI и в MS-F202, респондеры в ходьбе на время показали тенденцию к большему улучшению (р=0,100) по шкале CGI, чем нереспондеры (объединенное р-значение 0,001). Апостериорный анализ с использованием традиционного определения респондеров выполняли для обеспечения дополнительного свидетельства надежности анализов, как описано ранее, с результатами первичного критерия респондера в ходьбе на время. Пациент был определен как традиционный респондер в ходьбе на время при различных порогах ответа (при средних увеличениях скорости ходьбы по меньшей мере 10%, 20% и т.п., до 60%). Результаты приведены как объединенные из исследований MSF202, MS-F203 и MS-F204 для пациентов ITT, рандомизированных в группы 10 мг два раза в день или плацебо на фиг. 20. С учетом данных, показанных на фиг. 20, по увеличению скорости ходьбы, также был вычислен процент пациентов в двух группах терапии, показывающих уменьшения скорости ходьбы относительно базового уровня. Результаты показали, что было значительно меньше получавших 4-аминопиридин-SR пациентов с каким-либо уменьшением скорости ходьбы относительно базового уровня и что не было никакого признака противоположного ответа на лечение, то есть не было никакого свидетельства наличия подгруппы пациентов, получавших 4-аминопиридин, которые показывали снижение способности ходьбы по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Доза 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день значительно превосходила плацебо по среднему увеличению скорости ходьбы по меньшей мере на 10, 20, 30 и 40% (р 0,001 для каждого). Плацебо не было более эффективным, чем 4-аминопиридин-SR ни в каком смысле. Результат среднего увеличения скорости ходьбы по меньшей мере на 20% наиболее близко соответствует критерию респондера в ходьбе на время. Используя традиционный подход 124 пациента (31,5%), получавших 10 мг 4-аминопиридинаSR два раза в день, демонстрировали среднее увеличение скорости ходьбы по меньшей мере 20% в сравнении с 31 пациентом (13,1%) в группе плацебо (т.е. результат с коррекцией плацебо 18,4%: 31,5-13,1%). Во всех трех исследованиях получавшие 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день респондеры в ходьбе на время имели значительно большее среднее увеличение баллов LEMMT, чем группа плацебо. Объединенные результаты указывают, что среднее улучшение в LEMMT для получавших 10 мг 4 аминопиридина-SR два раза в день респондеры в ходьбе на время в течение двойного слепого периода составляло 0,16 единиц по сравнению с 0,03 единиц для группы плацебо (р 0,001). В группе нереспондеров в ходьбе на время, получавшей 4-аминопиридин-SR, также значительно повысилась сила ног по сравнению с группой плацебо (р=0,006, р-значение не показано на фигуре), указывая на то, что улучшения скорости ходьбы и силы ног, отмечаемые с 4-аминопиридином-SR, являются в некоторой степени независимыми и могут вносить свой вклад в повышение скорости ходьбы у некоторых пациентов. Вторичный результат эффективности. Следующие данные были получены для среднего процентного изменения скорости ходьбы. Во всех трех исследованиях получавшие 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день Респондеры в ходьбе на время имели значительно большее среднее увеличение скорости ходьбы, чем группа плацебо; в рамках каждого исследования. Результаты всех исследований близко соответствовали друг другу; был достигнут высокий уровень статистической значимости. Объединенные результаты указывают, что среднее повышение скорости ходьбы у получавших 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день респондеров в ходьбе на время в течение двойного слепого периода терапии составило 25,30% по сравнению с 5,76% для группы плацебо (р 0,001) и 6,29% для получавших 4-аминопиридин нереспондеров в ходьбе на время(р 0,001). Известно, что указанные изменения скорости ходьбы у респондеров в ходьбе на время по сравнению с плацебо были высоко статистически значимыми во всех трех исследованиях по отдельности, а также при объедининии, и что нереспондеры в ходьбе на время не показали никакого отличия от группы плацебо, что является показателем верного распределения на указанные две группы ответа в ходьбе на время. Следующие данные были получены для среднего изменения балла LEMMT. Во всех трех исследованиях получавшие 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день респондеры в ходьбе на время имели значительно большее среднее увеличение балла LEMMT, чем группа плацебо. Объединенные результаты указывают, что среднее улучшение в LEMMT у получавших 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день респондеров в ходьбе на время в течение двойного слепого периода составляло 0,16 единиц по сравнению с 0,03 единиц для группы плацебо (р 0,001), относительно базового уровня средний балл 4,00 по 0-5 шкале (т.е. обеспечивая максимальное возможное среднее улучшение 1,0). Так как балл усреднен для более чем 8 групп мышц, данное изменение среднего балла может быть вызвано множеством различных комбинаций изменений в индивидуальных группах мышц (например, изменение оценки на два уровня для одной мышцы у 50% пациентов в группе или изменение одной оценки для двух мышц у 50% пациентов в группе оба дали бы 0,125 изменение общего среднего балла для группы). Среднее улучшение вLEMMT у получавших 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день респондеров в ходьбе на время также было значительно большим (р=0,009), чем у получавших 10 мг 4-аминопиридина-SR два раза в день нереспондеров в ходьбе на время (среднее улучшение 0,09 единиц). В группе получавших 4 аминопиридин-SR нереспондеров в ходьбе на время сила ног была также значительно повышена по сравнению с группой плацебо (р=0,006, р-значение не показано на фигуре), указывая на то, что повышения скорости ходьбы и силы ног, отмечаемые при приеме 4-аминопиридина-SR, являются в некоторой степени независимыми и могут вносить свой вклад в повышение скорости ходьбы у некоторых пациентов. Данная независимость повышения силы ног и увеличения скорости ходьбы подтверждается при