Способ циклической стимуляции со средней скоростью выше характерной

1 Область техники Данное изобретение относится в основном к кардиостимуляторам, предназначенным для контроля сердцебиения. В частности, данное изобретение относится к кардиостимуляторам,применяемым для поддержания на циклической основе управляемых предсердием сокращений желудочка посредством стимуляции желудочка с частотой, немного превышающей собственную частоту сокращений сердца (запуска предсердия), после которой следует постепенное уменьшение частоты стимуляции желудочка до такой степени, когда сокращения желудочка перестают быть связанными с частотой запуска предсердия, в частности в сочетании со способами синхронизации желудочка, такими как двухжелудочковая стимуляция, двухфазная импульсная стимуляция и/или многоточечная желудочковая стимуляция. Уровень техники Атриовентрикулярные (АВ) блокады, часто встречающиеся у кардиологических больных,возникают, когда электрические импульсы, проходящие от синусного узла предсердия вдоль границ проводимости, задерживаются при достижении узла АВ/соединение/АВ. При некоторых патологиях, если задержка на АВ значительна, желудочки будут сокращаться со своей собственной, более низкой частотой. В случае АВ-блокад при других патологиях желудочки могут сокращаться с переменной и/или прерывистой частотой, или же может появиться эктопический ритм, что потенциально может повлечь опасную для жизни фибрилляцию желудочка. Для преодоления физиологических проявлений АВ-блокад были разработаны различные стратегии функционирования кардиостимуляторов. Одной из таких стратегий является стимуляция с повышенной частотой, в соответствии с которой кардиостимулятор стимулирует желудочки с частотой, превышающей частоту биения предсердия. Одна из проблем, с которыми сталкиваются при использовании этой стратегии,заключается в том, что не достигается координация сокращений предсердия и желудочка для обеспечения оптимальной производительности сердца. Другая проблема состоит в том, что такая высокая частота стимуляции желудочка приводит к утомлению сердца, поскольку физиологическое и биохимическое функционирование в целом не оптимизированы. Кроме того, такая дополнительная усталость накладывает еще большие ограничения на уже ограниченный стиль жизни типичного кардиологического больного. Таким образом,в результате применения существующих протоколов кардиостимуляции больной с уже ослабленным сердцем может подвергаться ненужной гиперстимуляции, напряжению и дальнейшему ослаблению сердца. Защищенные патентами технологии, относящиеся к стимуляции с повышенной частотой с 2 последующим снижением частоты стимуляции,включают патент США 5626620 на имяKieval и др., в котором описывается протокол кардиостимулятора, в котором совпадающие и/или почти совпадающие сокращения обнаруживаются путем наблюдения за изменениями в характеристиках QRS комплекса. Протокол предусматривает подстройку с целью выбора приемлемого процента совпадающих сокращений. При регистрации неприемлемого процента совпадающих сокращений АВ-задержка автоматически уменьшается, что приводит к более высокой частоте сокращений желудочка синхронно с импульсами кардиостимулятора (захват желудочка). Как только захват желудочка произошел, он поддерживается в течение определенного временного интервала или количества циклов без неприемлемого процента совпадений, после чего АВ-интервал постепенно увеличивается, чтобы приблизить частоту сокращений к частоте, на которой ранее было достигнуто совпадение. При последующем обнаружении неприемлемого процента совпадений АВзадержка автоматически уменьшается и цикл продолжается в течение примерно наибольшего АВ-интервала (т.е. наименьшей частоты сокращений желудочка), устойчивого без совпадений. В патенте США 5527347 на имя Shelton и др. описывается кардиостимулятор с протоколом стимуляции желудочка, в котором АВзадержка немного увеличивается, пока не будет достигнуто совпадение, после чего АВ-задержка немного уменьшается. Затем цикл повторяется. Таким образом, АВ-задержка циклически поддерживается в узком диапазоне вблизи соответствующего совпадения, при несколько меньших значениях (т.е. более высокой частоте сокращений желудочка). В патенте США 5522858 на имя van derVeen описывается кардиостимулятор с протоколом стимуляции, в котором АВ-задержка постепенно уменьшается до тех пор, пока не будет достигнуто управление предсердием сокращениями желудочка. В частности, желудочки стимулируются после того, как импульс деполяризации предсердия достигнет желудочков, но не стимулируются в рефракторный период желудочков. Чистый эффект заключается в уменьшении пролонгированного периода АВзадержки и в увеличении, тем самым, частоты сокращений желудочка. Затем период АВзадержки уменьшается небольшими шагами до тех пор, пока не будет обнаружен захват желудочка. В патенте США 5480413 на имя Greenhut и др. описываются средства использования кардиостимулятора для коррекции нестабильной частоты сокращений желудочка при наличии фибрилляции/тахиаритмии предсердия. Вопервых, устраняется связь между сокращениями желудочка и предсердия путем постепенного увеличения частоты сокращений желудочка(двух- или многокамерные кардиостимуляторы переводятся в режим однокамерной стимуляции) за счет соответствующим образом разнесенных импульсов электрической стимуляции. Как только будет обеспечена стабильность при повышенном значении частоты сокращений желудочка, частота стимуляции желудочка после этого постепенно понижается до самого низкого значения, обеспечивающего стабильность частоты сокращения желудочка, и поддерживается на этом уровне до исчезновения фибрилляции/тахиаритмии предсердия. Затем двух- или многокамерная кардиостимуляция(предсердия или желудочков) возобновляется. В патенте США 5441522 на имя Schller описывается двухкамерный кардиостимулятор с протоколом стимуляции, в котором АВинтервал достигает в циклическом режиме двух значений, при которых дегенеративная проводимость от желудочковой стимуляции стимулирует предсердие, невосприимчивое к проводимой в нормальном временном режиме кардиостимуляции. Когда определяется это состояние,интервал АВ уменьшается на одно значение. После определенного времени или серии импульсов или если определяется спонтанная желудочковая реакция внутри уменьшенного АВинтервала, в этом случае восстанавливается более длительный АВ-интервал. В патенте США 5340361 на имя Sholder описывается кардиостимулятор с протоколом стимуляции желудочка, в котором АВ-интервал автоматически регулируется до значения, немного меньшего, чем для собственного (и патологического) ритма, с тем, чтобы произвести запуск желудочка, которое немного опережает время собственного запуска желудочка. Это изобретение позволяет преодолеть проблему ненормальной АВ-задержки, которая уменьшает кардиологическую эффективность из-за неоптимизированной синхронизации предсердия и желудочков. В данном изобретении частоты запуска предсердия и запуска желудочка равны. В патенте США 5334220 на имя Sholder описывается кардиостимулятор с протоколом стимуляции желудочка, в котором АВ-интервал автоматически регулируется таким образом,чтобы избежать стимуляции желудочка в течение времени, которое приведет к совпадению (в точке пересечения) с эндогенной стимуляцией желудочка. Окончательное значение АВ выбирается путем регулирования по возрастающей интервала АВ, пока не достигается точка пересечения относительно зубца R электрокардиограммы. Окончательно установленное значение АВ основано на определенной с небольшими пределами точке пересечения. Таким образом,эта процедура превышает собственный ритм для обеспечения подходящего короткого АВинтервала/задержки, иначе уменьшится эффективность сердца. Когда эта процедура применя 003572 4 ется (автоматически) слишком часто, она приостанавливается на определенный период. В патенте США 5105810 на имя Collins и др. описывается циклический протокол для достижения минимального напряжения для желудочковой стимуляции с целью увеличения срока жизни батарей кардиостимулятора. Протокол использует серию поддерживающих брадикардию стимулирующих импульсов при определенном значении напряжения, и результаты измерений желудочкового давления анализируются в течение последовательности импульсов для определения момента захвата. Если захват происходит в течение последовательности импульсов, снова применяют поддерживающие брадикардию стимулирующие импульсы, в то время как стимулирующее напряжение постепенно уменьшается. Если захват произошел,пошаговое понижение напряжения и наблюдение за захватом продолжаются до тех пор, пока захват не будет потерян, после чего напряжение постепенно повышается, пока не наступит захват. В патенте США 4503857 на имя Boute и др. описывается протокол стимуляции желудочка, в котором либо спонтанная брадикардия,либо тахикардия перестраиваются вначале посредством захвата желудочка, за которым следует постепенное повышение или понижение,соответственно, частоты импульсов стимуляции до тех пор, пока не будет достигнута нормальная запрограммированная частота стимуляции. Как видно из описаний более ранних изобретений, кардиостимуляторы используют стимуляцию желудочка с повышенной частотой стимуляции,которая настраивает АВинтервал/задержку таким способом, который исключает совпадения и при котором управление запуском желудочка осуществляется исключительно ведущими импульсами стимуляции. Однако такие протоколы не оптимизированы для минимизации расходования энергии больного сердца пациента. Рассмотренные выше изобретения, в основном, направлены на изменение частоты стимуляции за счет регулирования АВ-интервала/задержки для того, чтобы обеспечить равенство заранее определенной частоте сокращений или физиологическому стандарту. Существует необходимость в кардиостимуляторе с протоколом запуска желудочка, который минимизирует количество энергии, затрачиваемой сердцем на работу по сокращению/нагнетанию крови. Кроме того, необходимо, чтобы кардиостимулятор с протоколом запуска желудочка, в котором максимальная частота стимуляции всего лишь ненамного (то есть,только на несколько ударов в минуту - идеально два или три удара в минуту) превышала частоту запуска предсердия, которая установилась к началу первого цикла протокола. В дополнение к этому, необходимо, чтобы кардиостимулятор 5 для запуска желудочка использовал протокол,обеспечивающий достижение повторной синхронизации/совпадения для того, чтобы подвергать минимальному напряжению сердце, которое уже может быть в ослабленном состоянии. Наконец, желательно также наличие усовершенствованных средств стимуляции мышечной ткани, обеспечивающих улучшенное возбуждение сокращения и минимизацию ущерба,наносимого электродами прилегающим тканям мышцы. Улучшение функции миокарда достигается в данном изобретении посредством двухфазной стимуляции. Сочетание катодных и анодных импульсов для стимуляции или улучшения состояния сохраняет качества улучшенной проводимости и сокращаемости анодной стимуляции и устраняет недостаток, заключающийся в повышенном пороге стимуляции. В результате повышается скорость распространения волны деполяризации. Повышение скорости распространения волны деполяризации приводит в результате к лучшему сокращению сердечной мышцы, что, свою очередь, улучшает кровообращение. Улучшенная стимуляция при более низком уровне напряжения обеспечивает также уменьшение потребления энергии и увеличение срока службы батарей питания кардиостимулятора. Сущность изобретения Целью настоящего изобретения является создание кардиостимулятора с протоколом запуска желудочка, который минимизирует величину энергии, требующейся для сокращения и нагнетания крови сердцем кардиологического больного. Другой целью изобретения является создание кардиостимулятора с протоколом запуска желудочка, использующего стимуляцию с превышением собственной частоты только в минимальной степени, то есть только на несколько ударов в минуту больше, чем собственная частота запуска предсердия. Другой целью настоящего изобретения является создание кардиостимулятора с протоколом запуска желудочка с периодом уменьшения стимуляции, во время которого частота стимуляции желудочка немного уменьшается до величины, немного меньшей (всего на 1-2 удара в минуту) собственной частоты запуска предсердия до наступления следующего цикла. Другой целью настоящего изобретения является непосредственное регулирование продолжительности цикла стимуляции желудочка вместо регулирования АВ-задержки. Другой целью настоящего изобретения является обеспечение модуляции частоты стимуляции в сочетании с многоточечной стимуляцией желудочка. Данное изобретение обеспечивает достижение перечисленных выше целей за счет применения протокола запуска желудочка, который 6 начинается с синхронизации с QRS комплексом электрокардиограммы. Интервал времени от одного QRS комплекса до следующего является практическим определением продолжительности биения сердца, обеспечивая тем самым цепь контроля с надежными опорными точками, которые служат временными метками для синхронизации первого электрического импульса запуска желудочка (желудочков). Теоретически Рзубец с соответствующим временным интервалом мог бы использоваться для этих целей. Однако слабый Р-зубец может исчезать в таких условиях, как фибрилляция предсердия. Это особенно подтверждается в случаях патологий сердца. Таким образом, QRS комплекс, благодаря его большой амплитуде, является наилучшей опорной точкой электрокардиограммы. Однако следует понимать, что в начальной фазе в данном изобретении достигается косвенная синхронизация/координация по отношению к запуску предсердия и сокращению, поскольку это требуется для оптимизации функционирования сердца в целом. При обнаружении QRS комплекса активируется протокол запуска желудочка и устанавливается превышение частоты сокращений всего на несколько ударов в минуту (не более чем на 3-5 ударов в минуту) относительно собственной частоты запуска предсердия. Затем частота запуска желудочка медленно уменьшается до частоты, лишь на несколько ударов в минуту (не более чем на 2-3 удара в минуту; идеально - на 1-2 удара в минуту) ниже собственной частоты запуска предсердия, что приводит к уводу желудочка (то есть, запуск и сокращение предсердия больше не координированы в точности с запуском и сокращением желудочка). Далее начинается новый цикл. Таким образом, в данном изобретении применяется частота стимуляции, которая циклически меняется от наивысшей частоты, лишь немного превышающей собственную частоту запуска предсердия, до частоты, лишь немного меньшей собственной частоты запуска предсердия. Такой протокол стимуляции рассматривается как априорно обеспечивающий хорошую аппроксимацию оптимального протокола с наименьшими затратами энергии. Таким образом,ограниченные возможности (энергия) кардиологического больного могут использоваться разумно и оптимально с пользой для уже ослабленного больного. В целом данный способ позволяет осуществлять стимуляцию со средней частотой, лишь немного превышающей собственную частоту запуска предсердия, так что максимизируются эффекты инотропной стимуляции при минимальной частоте сокращений сердца, и, тем самым, сохраняется драгоценная энергия сердца больного. Кроме того, протокол запуска желудочка по данному изобретению может быть использован в сочетании с двухфазной стимуляцией. 7 Способ и устройство для двухфазной стимуляции включает первую и вторую фазы стимуляции, причем каждая фаза стимуляции имеет полярность, амплитуду, форму и продолжительность. В предпочтительном варианте осуществления первая и вторая фазы имеют различную полярность. В альтернативном варианте осуществления изобретения две фазы имеют различную амплитуду. Во втором альтернативном варианте осуществления две фазы имеют различную продолжительность. В третьем альтернативном варианте осуществления первая фаза имеет форму прерывистого сигнала. В четвертом альтернативном варианте осуществления амплитуда первой фазы меняется пилообразно. В пятом альтернативном варианте осуществления первая фаза выполняется в течение 200 мс после завершения цикла сокращения/нагнетания сердца. В предпочтительном альтернативном варианте осуществления первая фаза стимуляции представляет собой анодный импульс с максимальной подпороговой амплитудой большой продолжительности, а вторая фаза стимуляции представляет собой катодный импульс малой продолжительности и большой амплитуды. Следует отметить, что упомянутые выше предпочтительные варианты осуществления могут сочетаться в различных комбинациях. Также следует отметить, что альтернативные варианты осуществления рассматриваются только в качестве примеров, а не в качестве ограничений. Краткое описание чертежей Фиг. 1 изображает циклический пилообразный (с линейным изменением) протокол стимуляции-релаксации для запуска желудочка; фиг. 2 - циклический протокол стимуляции-релаксации с экспоненциальным затуханием для запуска желудочка; на фиг. 3 изображено схематичное представление ведущей анодной двухфазной стимуляции; на фиг. 4 - схематичное представление ведущей катодной двухфазной стимуляции; на фиг. 5 показано схематичное представление ведущей анодной двухфазной стимуляции с малой амплитудой и большой продолжительностью, за которой следует катодная стимуляция; на фиг. 6 показано схематичное представление ведущей анодной двухфазной стимуляции с пилообразным импульсом малой амплитуды и большой продолжительности, за которой следует катодная стимуляция; фиг. 7 изображает схематичное представление ведущей анодной двухфазной стимуляции с серией импульсов малой амплитуды и малой продолжительности, за которой следует катодная стимуляция. 8 Сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения Основное содержание данного изобретения можно объяснить с использованием фиг. 1 и 2, на которых показаны два циклических протокола стимуляции-релаксации для запуска желудочка, в которых за стимуляцией желудочка на максимальной частоте с превышением собственной частоты следует уменьшение частоты(релаксация) до величины, немного меньшей собственной частоты запуска предсердия (что соответствует уводу желудочка). На фиг. 1 показан циклический пилообразный (с линейным изменением) протокол стимуляции-релаксации для запуска желудочка. На фиг. 2 показан циклический протокол стимуляции-релаксации с экспоненциальным затуханием. На фиг. 1 приведен циклический пилообразный протокол стимуляции-релаксации для запуска желудочка с временными меткамиточками 102, 106 и 108, иллюстрирующими инициацию стимуляции желудочка с превышением частоты на максимальной частоте стимуляции А, за которой следует линейный спад/релаксация частоты стимуляции до минимальной частоты стимуляции С. Продолжительность каждого цикла обозначена 110. Собственная частота запуска предсердия В показана штриховой опорной линией. Разность частот АВ больше разности частот В-С в данном примере. Во время линейной релаксации (уменьшения) частоты стимуляции желудочка достигается точка пересечения 104, когда частота стимуляции желудочка равна собственной частоте запуска предсердия В. Таким образом, период времени между точкой 102 и точкой пересечения 104 представляет собой период стимуляции с линейным превышением собственной частоты запуска 112, а период времени между точкой пересечения 104 и точкой 106 представляет собой линейный период 114 увода желудочка. Очевидно, что период 112 стимуляции с линейным превышением собственной частоты запуска больше периода 114 увода желудочка. Таким образом, средняя частота запуска желудочка в соответствии с данным протоколом с приведенными выше параметрами будет всегда немного больше собственной частоты запуска предсердия В. На фиг. 2 показан циклический протокол стимуляции-релаксации для запуска желудочка с экспоненциальным затуханием, в соответствии с которым стимуляция желудочка с превышением собственной частоты запуска на максимальной частоте стимуляции А инициируется в точках 202, 206 и 208, за которыми следует экспоненциальное уменьшение (релаксация) частоты стимуляции до минимальной частоты стимуляции С. Полная продолжительность каждого цикла обозначена 210. Частота стимуляции в период фазы релаксации будет пропорциональна произведению максимальной часты стимуля 9 ции А (или величины А минус выбранный коэффициент) на величину, пропорциональную е 1/, где- постоянная времени. Выбираемый коэффициент обычно имеет значение, меньше значения С. На фиг. 1 штриховая линия В представляет собой опорную линию собственной частоты запуска предсердия. На фиг, 2 изменены два параметра, в сравнении с фиг. 1. Вопервых, уменьшение частоты стимуляции является экспоненциальной функцией времени, а не линейной. Во-вторых, минимальное значение частоты стимуляции желудочка С ближе к собственной частоте запуска предсердия В. Интервал на фиг. 1 между точкой 202 и точкой пересечения 204 представляет собой период 212 экспоненциального изменения частоты стимуляции желудочка с превышением собственной частоты запуска, а период времени между точкой пересечения 204 и точкой 206 является экспоненциальным периодом 214 увода желудочка. Разность частот А-В одинакова на фиг. 1 и 2, так же как и продолжительность циклов 110 и 210. Такая комбинация параметров обеспечивает протокол, в котором период экспоненциального изменения частоты стимуляции желудочка с превышением собственной частоты запуска 212 на фиг. 2 меньше, чем период линейного изменения частоты стимуляции желудочка с превышением собственной частоты запуска 112 на фиг. 1. В случае нелинейного (включая экспоненциальный) протокола релаксации с продолжительностью цикла 210, сравнение периода 212 стимуляции желудочка с превышением собственной частоты и периода 214 увода желудочка на фиг. 2 показывает, что их величины эффективно управляются за счет изменения двух параметров: (А-В)/(В-С) и периода 212 стимуляции желудочка с превышением собственной частоты запуска. В соответствии с фиг. 1 в случае протокола линейной релаксации с продолжительностью цикла 110, сравнение линейного периода стимуляции желудочка с превышением собственной частоты запуска 112 и линейного периода увода желудочка 114 показывает, что их величины управляются за счет изменения одного параметра (А-В)/(В-С) или математически эквивалентного параметра, например (102-104)/(104-106). Предполагается, что при различных патологиях и в различных медицинских ситуациях потребуются различные протоколы релаксации. Кроме того, теоретически возможно бесконечное множество протоколов релаксации. Поэтому предпочтительный вариант осуществления данного изобретения подразумевает любой протокол монотонной релаксации, где термин монотонный указывает на однонаправленные изменения частоты сокращений желудочка. Под однонаправленными изменениями понимается изменение частоты стимуляции желудочка в направлении уменьшения частоты стимуляции 10 желудочка, включая периоды времени, когда частота стимуляции желудочка не меняется. Таким образом, предпочтительный вариант осуществления изобретения подразумевает протоколы релаксации, кроме показанных на фиг. 1 и 2, реализующих однонаправленное изменение частоты стимуляции желудочка, как это было описано выше. Поэтому форма кривых релаксации может иметь вид линейного уменьшения, криволинейного уменьшения, уменьшения в соответствии с экспоненциальным законом, включая один или большее число периодов с постоянной частотой стимуляции или их комбинацию. Например, в соответствии с фиг. 1,можно представить себе протокол, в котором,между точками 102 и 104 имеется небольшой промежуток времени, в течение которого напряжение постоянно, после чего следует линейная релаксация с такой же или другой скоростью (то есть с тем же или другим наклоном), в сравнении с начальной скоростью релаксации. В одном варианте осуществления та же самая или другая скорость релаксации, которая следует за коротким периодом постоянного напряжения,сохраняется до точки 106, которой отмечен конец одного цикла и начало следующего цикла. Альтернативные варианты осуществления включают протоколы релаксации, в соответствии с которыми частота стимуляции желудочка изменяется не монотонно, то есть, если частота стимуляции желудочка в данном цикле уменьшается, то в протокол могут включаться периоды времени, в течение которых частота стимуляции желудочка слегка возрастает. Другие альтернативные варианты осуществления могут включать комбинации различных скоростей релаксации в пределах одного цикла, например,в пределах временного интервала 102-106 или 202-206. Как правило, данные физиологических измерений от одного или нескольких датчиков(включая электроды, с помощью которых осуществляется и стимуляция и контроль) используются для контроля осуществления критерия действия для того, чтобы инициировать осуществление протокола циклической стимуляции,если того требует ситуация. Подобный контроль может быть направлен на обнаружение таких физиологических показателей, как ненормальная или недопустимая продолжительность АВ задержек, достигает ли запуск предсердия обоих(ФПВ). В конце такого циклического протокола стимуляции снова производится контроль показателей с целью определения необходимости дополнительной стимуляции. Альтернативный вариант осуществления контроля - параллельно 11 с осуществлением циклического протокола стимуляции. Протокол запуска желудочка активируется при обнаружении QRS комплекса, и частота стимуляции устанавливается всего на несколько ударов в минуту (не более чем на 3-5 ударов в минуту) больше собственной частоты запуска. Затем частота запуска желудочка немного уменьшается (выполняется релаксация) до значения всего на несколько ударов в минуту(не более чем на 2-3 удара в минуту, идеально 1-2 удара в минуту) ниже собственной частоты запуска предсердия, что влечет за собой увод желудочка (то есть, запуск и сокращение предсердия не координированы в точности с запуском и сокращением желудочка). Частота сокращений сердца изменяется от 40 до 120 ударов в минуту, то есть в диапазоне, соответствующем внутренней физиологии сердца. Частоты, существенно выходящие за границы диапазона от 40 до 120 ударов в минуту, считаются физиологически неблагоприятными. Главной чертой данного изобретения является то, что частота стимуляции желудочка ненамного отличается от собственной частоты запуска предсердия, что минимизирует затраты энергии миокардом. Главным образом в результате практического применения данного изобретения средняя частота сокращений желудочка будет лишь ненамного выше собственной частоты запуска предсердия. Однако предполагается,что при некоторых физиологических/медицинских условиях требуемая энергия сердца будет минимизирована за счет применения протокола релаксации со средней частотой сокращений желудочка, равной или немного меньшей собственной частоты запуска предсердия, и такие протоколы включены в рамки данного изобретения. Применение циклической стимуляции желудочка с любым из рассмотренных выше протоколов релаксации относится не только к стимуляции одного желудочка, но и к двухжелудочковой стимуляции и/или многоточечной стимуляции. В случае двухжелудочковой стимуляции правый и левый желудочки могут циклически стимулироваться с одинаковыми или близкими временными протоколами, а также независимо друг от друга. Кроме того, для стимуляции желудочка могут использоваться один или несколько электродов, и электроды для стимуляции могут располагаться на внешних поверхностях желудочков и/или на их внутренних поверхностях. Обычно внутренние электроды для стимуляции пропускают через полость вены и правое предсердие только к правому желудочку, однако, предусматривается также применение нескольких стимулирующих электродов для левого желудочка. Другие варианты осуществления изобретения включают, наряду с двухфазной, использование монофазной стимуляции. Кроме того, 003572 12 монофазная и двухфазная стимуляция могут применяться как к предсердию, так и к желудочкам. Монофазная стимуляция может быть как катодной, так и анодной, как это известно из уровня техники. Двухфазная кардиостимуляция описана в заявке на выдачу патента США 08/699 552 на имя Mower, на полное описание которой здесь дается ссылка. Как правило, период циклической стимуляции/релаксации укладывается в диапазон от трех до 30 с, однако, более длительные периоды также подразумеваются, в частности для пациентов с более тяжелыми патологиями. На фиг. 3 показана двухфазная электрическая стимуляция, где первая фаза стимуляции,включающая анодную стимуляцию 302, выполняется с амплитудой 304 и продолжительностью 306. За первой фазой стимуляции немедленно следует вторая фаза стимуляции, включающая катодную стимуляцию 308 такой же интенсивности и продолжительности. На фиг. 4 показана двухфазная электрическая стимуляция, где первая фаза стимуляции,включающая катодную стимуляцию 402, имеет амплитуду 404 и продолжительность 406. За первой фазой стимуляции немедленно следует вторая фаза стимуляции, включающая анодную стимуляцию 408 такой же интенсивности и продолжительности. На фиг. 5 показан предпочтительный вариант осуществления двухфазной стимуляции, в котором первая фаза стимуляции представляет собой анодную стимуляцию 502 низкого уровня и большой продолжительности с амплитудой 504 и продолжительностью 506. За данной первой фазой стимуляции немедленно следует вторая фаза стимуляции, представляющая собой катодную стимуляцию 508 обычной интенсивности и продолжительности. В различных альтернативных вариантах осуществления анодная стимуляция 502 имеет: 1) максимальную подпороговую амплитуду; 2) амплитуду менее трех вольт; 3) продолжительность примерно от двух до восьми миллисекунд и/или 4) выполняется в течение более 200 мс после удара сердца. Под максимальной подпороговой амплитудой понимается максимальная амплитуда стимуляции,которая может применяться без инициации сокращения. В различных альтернативных вариантах осуществления катодная стимуляция 508 имеет: 1) короткую продолжительность, 2) продолжительность приблизительно от 0,3 до 1,5 мс; 3) большую амплитуду; 4) амплитуду примерно в диапазоне от трех до двадцати вольт и/или 5) продолжительность менее 0,3 мс и напряжение более двадцати вольт. Впредпочтительном варианте осуществления катодная стимуляция имеет продолжительность около 0,8 мс. В описанных вариантах осуществления, так же как и в тех изменениях и модификациях, которые могут быть очевидными из данного описания, максимальный потенциал мембраны без 13 активации достигается в первой фазе стимуляции. На фиг. 6 показан альтернативный предпочтительный вариант осуществления двухфазной стимуляции, в которой первая фаза стимуляции представляет собой анодную стимуляцию 602 с продолжительностью 604 и нарастающим уровнем интенсивности 606. Пилообразное нарастание уровня интенсивности 606 может быть линейным или нелинейным, и наклон его может варьироваться. За данной анодной стимуляцией немедленно следует вторая фаза стимуляции,представляющая собой катодную стимуляцию 608 обычной интенсивности и продолжительности. В альтернативных вариантах осуществления анодная стимуляция 602: 1) достигает максимальной подпороговой амплитуды, которая составляет менее, чем 3 вольта; 2) имеет продолжительность приблизительно от 2 до 8 мс; и/или 3) выполняется в течение более 200 мс после удара сердца. В других альтернативных вариантах осуществления катодная стимуляция 608 имеет: 1) короткую продолжительность; 2) продолжительность приблизительно от 0,3 до 1,5 мс; 3) большую амплитуду; 4) амплитуду примерно в диапазоне от трех до двадцати вольт и/или 5) продолжительность менее 0,3 мс и напряжение более двадцати вольт. В описанных вариантах осуществления, так же как и в тех изменениях и модификациях, которые могут быть очевидными из данного описания, максимальный потенциал мембраны без активации достигается в первой фазе стимуляции. На фиг. 7 показана двухфазная электрическая стимуляция, в которой первая фаза стимуляции представляет собой серию анодных импульсов 702 с амплитудой 704. В одном варианте осуществления пауза 706 имеет продолжительность, равную продолжительности периода стимуляции 708 и выполняется при базовой (нулевой) амплитуде. В альтернативном варианте осуществления пауза 706 имеет продолжительность, отличную от продолжительности периода стимуляции 708 и выполняется при базовой (нулевой) амплитуде. Пауза 706 следует после каждого периода стимуляции 708, за исключением второй фазы стимуляции, которая представляет собой катодную стимуляцию 710 обычной интенсивности и продолжительности, немедленно следующей после завершения серии импульсов 702. В альтернативных вариантах осуществления: 1) общий заряд, передаваемый последовательностью импульсов 702 анодной стимуляции, равен максимальному подпороговому уровню и/или 2) первый импульс стимуляции серии импульсов 702 выполняется в течение более 200 мс после удара сердца. В других альтернативных вариантах осуществления катодная стимуляция 710 имеет: 1) короткую продолжительность; 2) продолжительность приблизительно от 0,3 до 1,5 мс; 3) большую амплитуду; 4) амплитуду примерно в диапазоне от трех до 14 двадцати вольт и/или 5) продолжительность менее 0,3 мс и напряжение более двадцати вольт. Предпочтительный вариант практического применения данного изобретения направлен на то, чтобы стимуляция желудочка выполнялась с частотой стимуляции немного большей и немного меньшей собственной частоты запуска предсердия и измерялась (может быть, косвенно) относительно собственного запуска предсердия, для того чтобы обеспечить оптимальную координацию сердечной деятельности. Однако могут предусматриваться также ситуации,когда стимуляция желудочка выполняется независимо от собственного запуска предсердия. Кроме того, при наличии патологии в ритме предсердия данное изобретение может использоваться для восстановления ритма предсердия за счет стимуляции его кардиостимулятором В вариантах осуществления, когда предсердие стимулируется внешним кардиостимулятором, врач в клинике в первую очередь устанавливает частоту стимуляции предсердия, которая может быть фиксированной или может изменяться в ответ на изменение физической активности или другие изменения, требующие изменения частоты сердечных сокращений, например, повышение частоты сокращений в период лихорадки (температуры). Во-вторых, выбирается протокол стимуляции желудочка в соответствии с описанными здесь принципами. Следует подчеркнуть, что протокол запуска желудочка выбирается независимо от характера биения предсердия - устанавливается ли характер биения предсердия собственным механизмом предсердия или внешним, например, кардиостимулятором. Однако, в рамках данного изобретения может предусматриваться обучение для тех случаев, когда решения относительно управляемого извне предсердия и протоколов стимуляции желудочка рассматриваются взаимосвязано, интегрально. Кроме того, для подбора оптимальных параметров для конкретного больного с определенным набором патологий могут применяться процедуры тестирования. Так в рамках данного изобретения могут выполняться проверка и изменение альтернативных параметров импульсов, например, продолжительностей, амплитуд и форм различных импульсов, необходимых для достижения оптимальных физиологических параметров для конкретного больного в данное время. Дополнительно для оценки изменений в стимулирующих сигналах могут использоваться различные измеряемые параметры, например,кровяное давление, продолжительность QRS комплекса, максимальное слияние собственных и инициируемых сокращений, минимальная собственная частота сердечных сокращений. С учетом изложенной основной концепции изобретения, дальнейшее детальное изложение имеет целью только представить примеры, но не 15 ограничивать ими изобретение. Различные варианты осуществления, усовершенствования и модификации могут осуществляться специалистами, но не описаны здесь в явном виде. Эти модификации, варианты и усовершенствования подразумеваются тем самым в рамках изобретения. Таким образом, изобретение ограничивается только пунктами формулы изобретения и ее эквивалентами. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Имплантируемый кардиостимулятор, содержащий множество электродов, предназначенных для приложения стимулирующих импульсов к сердцу; и средство генерации импульсов, подключенное к множеству электродов и обеспечивающее возможность генерации электрических стимулирующих импульсов таким образом, что серии стимулирующих импульсов подаются, по крайней мере, к одному желудочку и имеют начальную частоту стимуляции, превышающую собственную частоту запуска предсердия, причем частота стимуляции уменьшается от начальной частоты стимуляции до частоты, которая ниже собственной частоты запуска предсердия. 2. Кардиостимулятор по п.1, отличающийся тем, что он дополнительно содержит датчик измерения физиологических параметров для определения необходимости дополнительной стимуляции сердца. 3. Кардиостимулятор по п.2, отличающийся тем, что датчик предназначен для измерения физиологических параметров, выбранных из группы,включающей АВ интервал, захват предсердием левого и правого желудочков, продолжительностьQRS комплекса, амплитуду QRS комплекса, артериальное давление крови, венозное давление крови,частоту сердечных сокращений, фибрилляцию желудочка, фибрилляцию предсердия и функцию плотности вероятности. 4. Кардиостимулятор по п.1, отличающийся тем, что он выполнен с возможностью применения стимулирующих импульсов и уменьшения частоты стимуляции, повторяющихся в циклической форме. 5. Кардиостимулятор по п.1, отличающийся тем, что он использует протокол уменьшения частоты стимуляции с течением времени, выбранный из группы, включающей линейный, нелинейный,экспоненциальный и их комбинацию. 6. Кардиостимулятор по п.5, отличающийся тем, что он использует протокол уменьшения частоты стимуляции, включающий в себя один или несколько периодов времени, в течение которых частота стимуляции поддерживается постоянной. 7. Кардиостимулятор по п.1, отличающийся тем, что он использует протокол уменьшения частоты стимуляции, включающий один или несколько периодов времени, в течение которых частота стимуляции поддерживается постоянной. 8. Кардиостимулятор по п.1, отличающийся тем, что начальная частота стимуляции минус собственная частота запуска предсердия больше, чем 16 собственная частота запуска предсердия минус минимальная частота стимуляции. 9. Кардиостимулятор по п.1, отличающийся тем, что начальная частота стимуляции минус собственная частота запуска предсердия равна собственной частоте запуска предсердия минус минимальная частота стимуляции. 10. Кардиостимулятор по п.1, отличающийся тем, что начальная частота стимуляции минус собственная частота запуска предсердия меньше, чем собственная частота запуска предсердия минус минимальная частота стимуляции. 11. Кардиостимулятор по п.1, отличающийся тем, что стимулирующие сигналы выбираются из группы, включающей монофазную стимуляцию и двухфазную стимуляцию. 12. Кардиостимулятор по п.11, отличающийся тем, что монофазная стимуляция выбирается из группы, включающей катодную стимуляцию и анодную стимуляцию. 13. Кардиостимулятор по п.11, отличающийся тем, что двухфазная стимуляция включает фазу анодной стимуляции, за которой следует фаза катодной стимуляции. 14. Кардиостимулятор по п.13, отличающийся тем, что фаза анодной стимуляции имеет амплитуду, равную или меньшую максимальной подпороговой амплитуды, и примерная форма сигнала выбирается из группы, включающей прямоугольный импульс, нарастающий пилообразный импульс и серию коротких прямоугольных импульсов. 15. Кардиостимулятор по п.1, отличающийся тем, что стимулирующие сигналы подаются через множество электродов, по крайней мере, к одному желудочку. 16. Имплантируемый кардиостимулятор для осуществления стимуляции сердца со стимулируемой частотой запуска предсердия, содержащий множество электродов, предназначенных для приложения стимулирующих сигналов к сердцу и средство генерации импульсов, подключенное к множеству электродов и обеспечивающее возможность генерации электрических стимулирующих импульсов таким образом, что серии стимулирующих сигналов подаются, по меньшей мере, к одному желудочку и имеют начальную частоту стимуляции, превышающую собственную частоту запуска предсердия, причем частота стимуляции с течением времени уменьшается от начальной частоты стимуляции до частоты, которая ниже собственной частоты запуска предсердия. 17. Кардиостимулятор по п.16, отличающийся тем, что он выполнен с возможностью применения стимулирующих импульсов и уменьшения частоты стимуляции, повторяющихся в циклической форме. 18. Кардиостимулятор по п.16, отличающийся тем, что он использует протокол уменьшения частоты стимуляции с течением времени, выбранный из группы, включающей линейный, нелинейный,экспоненциальный или их комбинацию. 19. Кардиостимулятор по п.18, отличающийся тем, что он использует протокол уменьшения час 17 тоты стимуляции, включающий один или несколько периодов времени, в течение которых частота стимуляции поддерживается постоянной. 20. Кардиостимулятор по п.16, отличающийся тем, что он использует протокол уменьшения частоты стимуляции, включающий один или несколько периодов времени, в течение которых частота стимуляции поддерживается постоянной. 21. Кардиостимулятор по п.16, отличающийся тем, что начальная частота стимуляции желудочка минус стимулируемая частота запуска предсердия больше, чем стимулируемая частота запуска предсердия минус минимальная частота стимуляции желудочка. 22. Кардиостимулятор по п.16, отличающийся тем, что начальная частота стимуляции желудочка минус стимулируемая частота запуска предсердия равна стимулируемой частоте запуска предсердия минус минимальная частота стимуляции желудочка. 23. Кардиостимулятор по п.16, отличающийся тем, что начальная частота стимуляции минус стимулируемая частота запуска предсердия меньше,чем стимулируемая частота запуска предсердия минус минимальная частота стимуляции желудочка. 18 24. Кардиостимулятор по п.16, отличающийся тем, что стимулирующие сигналы выбираются из группы, включающей монофазную стимуляцию и двухфазную стимуляцию. 25. Кардиостимулятор по п.24, отличающийся тем, что монофазная стимуляция выбирается из группы, включающей катодную стимуляцию и анодную стимуляцию. 26. Кардиостимулятор по п.24, отличающийся тем, что двухфазная стимуляция включает фазу анодной стимуляции, за которой следует фаза катодной стимуляции. 27. Кардиостимулятор по п.26, отличающийся тем, что фаза анодной стимуляции имеет амплитуду, равную или меньшую максимальной подпороговой амплитуды, и примерная форма сигнала выбирается из группы, включающей прямоугольный импульс, нарастающий пилообразный импульс и серию коротких прямоугольных импульсов. 28. Кардиостимулятор по п.16, отличающийся тем, что стимулирующие сигналы подаются через множество электродов, по крайней мере, к одному желудочку.