Способ лечения синдрома острого легочного повреждения при сепсисе

1 Изобретение относится к области медицины, а именно к реаниматологии и интенсивной терапии. Сепсис - сложная и многообразная общебиологическая и медицинская проблема. Заболеваемость им в Европе составляет около 500000 случаев в год (Bone R., Balk R., Cerra F. et al.//Americaninnovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101(6); 1644-1655). Сепсисом считается возникновение синдрома системного воспалительного ответа при наличии инфекционного очага. При этом воспалительными агентами повреждаются многие органы, ткани и системы организма (Brown R.B.,Sands M., Rychak M.//Special Supplement to infectionsin medicine, 1998, - P. 7-15). К веществам, вызывающим развитие системного воспалительного ответа организма при сепсисе, относятся цитокины, эйкосаноиды, протеиназы, оксиданты и др.Raven Press, New York, 1992, P. 989-1000). Активизация этих медиаторов происходит под действием как самих микроорганизмов, так и их компонентов, попадающих в кровоток при разрушении бактериальной клетки (например, эндотоксин - липополисахарид, содержащийся в мембранах грамотрицательных бактерий). Клиническими признаками сепсиса являются лихорадка или гипотермия; лейкоцитоз или лейкопения; тахипное и тахикардия; синдром полиорганной дисфункции (Bone R., Balk R., Cerra F.sepsis.//Chest, 1992; 101(6); P. 1644-1655). Одним из первых органов, претерпевающих воздействие медиаторов сепсиса, являются легкие (FeinA.M., Calalang-Colucci M.G.//Crit. Care Clin. 2000. - Vol. 16, N 2. - Р. 289-517). Рассматривая современные механизмы патогенеза этого процесса, важно знать, что легкие смогут выполнять газообменную функцию, когда воздух при вдыхании будет максимально приближен к крови. Сохранение такой связи зависит от структурной и функциональной целостности капиллярноальвеолярной стенки, которая предупреждает пропотевание капиллярной жидкости в альвеолярное пространство. В период сепсиса капиллярно-альвеолярная стенка может остро повреждаться вышеперечисленными медиаторами, быстро приводя к альвеолярному отеку и респираторной недостаточности, именуемой синдромом острого легочного повреждения (СОЛП) или респираторным дистресс-синдромом взрослых(РДСВ). Конечным патофизиологическим звеном этого синдрома является гипоксия (Abraham E.,Mattay M.A., Dinarello С.A. et al.//Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, N 1. - Р. 232-235). 2 В 1994 г. на Американо-Европейской Согласительной конференции по РДСВ были определены его критерии (Bernard G.R., Artigas A.,Brigharn K.L. et al. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination//Amer. J. Resp. Crit. Care Med., 1994, V. 149, N 3, R. 1, Р. 818-824). Клинически и лабораторно синдром проявляется острым началом,выраженной одышкой, цианозом, диффузной инфильтрацией легких на рентгенограмме грудной клетки, кислородной зависимостью пациента, артерио-венозным шунтированием крови слева направо более 15%, снижением парциального напряжения кислорода в артериальной крови и насыщения артериальной крови кислородом, снижением респираторного индекса(раO2/FiO2) 300 мм рт.ст. (Богдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. и др.//Анестезиология и реаниматология. - 1990,4. - c. 8-10). Принимая во внимание тот факт, что смертность от синдрома острого легочного повреждения при сепсисе стабильно составляет 60-70% (Ferring M., Vincent J.L.//Eur. Respir. J. 1997. - Vol. 10, N 6. - Р. 1297-1300), поиск новых возможностей в его лечении является актуальным вопросом современной реаниматологии и интенсивной терапии. Известен способ лечения синдрома острого легочного повреждения путем искусственной вентиляции легких различными режимами. Он основан на том, что под контролем газового состава крови больному проводят искусственную вентиляцию легких специальными режимами: режим непрерывного положительного давления или положительного давления в конце выдоха. При этом улучшаются транспорт кислорода через легкие и легочная эластичность, предотвращается альвеолярный коллапс в конце выдоха (Amato M.B.P., Bаrbat C.B.V.//Am. J. Resp.Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 152. - P. 1936-1946,Шмерельсон М.Б. Основы интенсивной терапии в хирургической клинике. - Н.Новгород, 1992). Недостатками способа являются его недостаточная эффективность, проблема перевода больного на самостоятельное дыхание после восстановления спонтанного дыхания, а также снижение венозного возврата и сердечного выброса. Известен способ лечения СОЛП искусственной оксигенацией путем экстракорпоральной мембранной оксигенации или внутривенной оксигенации. Способ заключается в том, что кровь больного перекачивается через мембранный оксигенатор (экстракорлоральная мембранная оксигенация) (Levy F.H., O'Roukre P.P.,Grone R.K.//Anaesth. Analg. - 1992. - Vol. 75. - P. 1053-1062) или кислород поступает внутривенно с помощью специального устройства (внутривенная оксигенация) (Skoyles J., PeppermanM.//Br. J. Anaesth. - 1993. - Vol. 70. - Р. 603-604). Это позволяет на время протезировать газообменную функцию легких до ее восстановления. 3 Способ имеет некоторые недостатки: увеличивается объем циркулирующей крови при применении экстракорпоральной мембранной оксигенации, а для проведения лечения этим методом необходимо специальное дорогостоящее оборудование. Известен способ лечения РДСВ путем аэрозольных ингаляций сурфактанта дипальмитолового лецитина: экзосурф, сурфант, куросарфL.//Acta Chir. Ital. - 1984. - Vol. 40. - P. 253-258). Недостатком этого способа является его низкая эффективность. Известен способ лечения перитонита с помощью биоспецифической ангипротеиназной гемоперфузии (ГП) на Овосорбе (В.В. Кирковский. Детоксикационная терапия при перитоните, Минск, 1997). Способ основан на том,что кровь перекачивают через колонку с ангипротеиназным сорбентом Овосорб. Недостатком способа является отсутствие значимых положительных влияний на кислородтранспортную функцию крови. Известен способ повышения устойчивости организма к гипоксии в эксперименте (а.с. РФ 2070075, МПК A 61N 2/08, опубликовано 10.12.96). Способ основан на том, что при оксигенации кровь под избыточным давлением 50150 Па подвергают действию магнитного поля напряженностью 200-700 Э и облучению ультрафиолетовым светом при освещенности 5001000 Лк. Недостатками способа являются отрицательные эффекты, создававаемые избыточным давлением, и применение метода только в условиях эксперимента. Данные способы лечения широко используются в практике реаниматологии и интенсивной терапии, однако, чаще всего являются неэффективными. Известен наиболее близкий к предлагаемому по технической сущности и достигаемому положительному эффекту способ детоксикации организма при отравлении органическими веществами, заключающийся в том, что забранную из организма кровь сорбируют и возвращают в организм. Перед гемоперфузией кровь обрабатывают в импульсном магнитном поле с индукцией 43-47 мТл в течение 60 мин. Летальность при этом снижается в 1,8 раза (а.с. СССР 1568313, МКИ А 61 М 1/36, опубликовано 88.07.21). Недостатком способа является узкий диапазон использования - при отравлении экзогенными органическими веществами. Задача изобретения - использовать воздействие импульсного переменного магнитного поля и антипротеиназной биоспецифической 4 гемоперфузии на протекающую вне организма кровь с целью повышения кислородтранспортной функции крови и снижения явлений эндотоксикоза у больных сепсисом, осложненным синдромом острого легочного повреждения. Поставленная задача решается таким образом, что на кровь больных сепсисом, осложненным РДСВ, протекающую по экстракорпоральному вено-венозному контуру через колонку с антипротеиназным сорбентом, воздействуют магнитным полем; отличительным моментом является то, что используется воздействие импульсным переменным магнитным полем на кровь больных сепсисом, осложненным РДСВ, в комплексе с гемоперфузией не через угольные сорбенты, а через биоспецифический антипротеиназный сорбент. По повышению кислородтранспортной функции крови и снижению показателей эндотоксемии судят об эффективности процедуры. При этом значение магнитной индукции составляет 100-150 мТл. Частота импульсов составляет 60-200 Гц. Объем обработанной крови за сеанс составляет не менее 3000 мл. Скорость перфузии крови по магистрали составляет не менее 100 мл/мин. Время магнитной обработки составляет не менее 30 мин. Всего сеансы магнитной обработки проводят 1 раз в сутки в общей сложности 5-7 раз. Способ осуществляется следующим образом. Постановка клинического диагноза септического шока при поступлении больного в отделение реанимации основывалась на критериях,сформулированных Согласительной Конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества медицины критических состояний в Чикаго (1992 г.) с дополнениями R. Bone (1997 г.), М. Rangel-Frausto и R. Wenzel (1997 г.). Диагноз СОЛП выставляли Согласно АмериканоЕвропейской Согласительной конференции на основании следующих показателей: острого начала, раО 2/FiO2300, двусторонней инфильтрации на рентгенограмме легких, а также на основании других клинических признаков: выраженной одышки, цианоза, кислородной зависимости пациента, артерио-венозного шунтирования крови слева направо более 15%, снижения парциального напряжения кислорода в артериальной крови и насыщения артериальной крови кислородом. Интенсивная терапия включала следующие мероприятия: 1) ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры, при необходимости вспомогательная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) специальными режимами; 2) антибактериальная терапия; 3) иммуномодуляторы (Ронколейкин (IL-2) (БИОТЕХ, Россия),иммуноглобулины); 4) комплекс витаминов группы В: B1, B6, B12; 5) препараты, повышающие выработку сурфактанта: лазолван, эуфиллин; 6) нестероидные противовоспалительные 5 препараты (диклофенак); 7) ингибиторы TNF(пентоксифиллин); 8) инфузионно-трансфузионная терапия в виде растворов коллоидов и кристаллоидов; 9) антипротеиназная биоспецифическая гемоперфузия через Овосорб (НПО фармавит, Беларусь); 10) магнитная обработка крови (МОК) аппаратом Гемоспок (ООО Интерспок, Беларусь). До начала МОК регистрируют показатели эндотоксемии: количество лейкоцитов в периферической крови, формула крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), на оксигемометре фирмы Radiometer (Copenhagen) исследуют параметры газотранспортной функции крови: насыщение артериальной крови кислородом (SaО 2), насыщение венозной крови кислородом (SvO2), парциальное напряжение кислорода артериальной крови (раO2), парциальное напряжение кислорода венозной крови(рvO2), парциальное напряжение углекислого газа артериальной крови (раСO2), парциальное напряжение углекислого газа венозной крови(рvСО 2), % венозной крови, которая не оксигенируется в процессе прохождения по легочным капиллярам (Shunt), напряжение кислорода при 50% десатурации крови (ра 50), уровень гемоглобина (Нb), кислородную емкость крови(КЕК), которую высчитывали по формуле КЕК=1,39 Нb, где 1,39 - константа Гюфнера,которaя означает максимальное количество кислорода, связанное с 1 г гемоглобина (Нb), отношение парциального напряжения кислорода к процентному содержанию кислорода во вдыхаемой смеси (раO2/FiO2). Гемоперфузию осуществляют через сорбент "Овосорб" (НПО Фармавит, Беларусь). Овосорб является биоспецифическим антипротеиназным гидрогелевым гемосорбентом, полученным путем активации биоспецифического лиганда овомукоида,выделенного из белка утиных яиц. Овомукоид представляет собой гликопротеид, способный образовывать с протеиназами прочные комплексы и подавлять активность трипсина, химотрипина, плазмина, катепсинов, панкреатической и неитрофильной эластаз, а также некоторые другие бактериальные протеиназы. МОК осуществляют аппаратом Гемоспок(OOO Интерспок, Беларусь). Этот аппарат обеспечивает следующие параметры импульсного переменного магнитного поля: значение магнитной индукции в диапазоне 100-150 мТл и частоту импульсов 60-200 Гц. Длительность МОК устанавливается внутренним таймером. Перед началом проведения антипротеиназной гемоперфузии и магнитной обработки крови пунктировали и катетеризировали одну из центральных вен (подключичную, яремную,бедренную). В качестве профилактики тромбообразования до начала процедуры внутривенно вводили 5000 ЕД гепарина. Забор крови из вены осуществляли в кровопроводящую магистраль 6 для проведения гемоперфузии однократного применения МКА 0/330-МКВ 01 с помощью роликового насоса ВР-742 фирмы Fresenius(Germany). Возврат крови осуществляли в предварительно катетеризированную периферическую вену. Скорость перфузии крови по магистрали составляла 100 мл/мин. Кровь подвергалась сорбции через Овосорб. Одновременно,после прохождения через колонку с сорбентом,она обрабатывалась магнитным полем, протекая по участку кровопроводящей магистрали, помещенной в зазор излучателя, образованный двумя парами полюсов с противоположной полюсностью электромагнита. Между полюсами создавали импульсное переменное магнитное поле. Значения магнитной индукции при этом составили 100-120 мТл. Объем обработанной кpови за сеанс составил 3000 мл, время магнитной обработки - 30 мин. Показатели эндотоксемии и кислородтранспортной функции крови регистрировали до ГП и МОК, через 60 мин после проведения этих мероприятий, после 3 процедур и после всех ГП и МОК. Гемоперфузия через Овосорб и магнитная обработка крови по вышеприведенной методике проведена 18 больным сепсисом, у которых развился синдром острого легочного повреждения. Сеансы гемоперфузии и магнитной обработки крови проводили 1 раз в сутки в общей сложности 5-7 раз. Группой контроля послужили 10 здоровых человек. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica. Результаты считали достоверными по t-критерию Стьюдента менее 5%. Изменения параметров, характеризующих эндотоксемию и кислородтранспортную функцию крови в процессе лечения больных с помощью ГП и МОК, представлены в табл. 1. Таблица 1 Динамика изменений показателей эндотоксемии и кислородтранспортной функции крови в процессе лечения с помощью магнитной обработки крови и гемоперфузии черед Овосорб у пациентов с сепсисом и СОЛП (n=18)- достоверность различий в сравнении с показателями до ГС и МОК; р 0,05 7 Пример 1. Больной Я., 71 год, поступил в реанимационное отделение с диагнозом: Острый деструктивный панкреатит. Панкреонекроз. Фибринозно-гнойный перитонит. Сепсис. Больной доставлен из операционной, где ему была выполнена лапаротомия, некрсеквестрэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Через 8 ч пребывания больного в отделении развилась клиника респираторного дистресс-синдрома взрослых. Больной в сознании, на вопросы отвечает правильно. Отмечается одышка до 32 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритмичные, тахикардия до 112 ударов в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 135/75 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны. Печень +1 см от края реберной дуги. По шкале АРАСНЕ II тяжесть состояния больного оценена в 23 балла. Начато проведение интенсивных терапевтических мероприятий по вышеприведенной схеме, включающих ингаляцию увлажненного кислорода через маску, сеансы антипротеиназной биоспецифической гемоперфузии и магнитной обработки крови аппаратом Гемоспок по вышеприведенной методике. Сеансы ГП и МОК проводили 1 раз в сутки в общей сложности 5 раз. Характер изменений показателей эндотоксемии и кислородтранспортной функции крови больного Я. представлены в табл. 2. Таблица 2 Динамика изменений показателей эндотоксемии и кислородтранспортной функции крови в процессе лечения с помощью МОК и ГП через Овосорб у больного Я. 8 больного по шкале АРАСНЕ II в момент перевода в профильное отделение составила 8 баллов, койко-день - 6. После проведенного лечения больной был переведен в профильное хирургическое отделение. Приведенный пример четко демонстрирует снижение явлений эндотоксемии и повышение кислородтранспортной функции крови после применения антипротеиназной гемоперфузии и магнитной обработки крови. Пример 2. Больной Ш., 64 года, поступил в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: Острый гнойный ишиоректальный парапроктит. Гангрена Фурнье. Сепсис. Накануне больному было произведено оперативное вмешательство: вскрытие и дренирование гнойных очагов. Через 12 ч пребывания больного в отделении развился синдром острого легочного повреждения. Объективно: кожные покровы бледносерые, цианоз губ, пальцев верхних и нижних конечностей. Больной в сознании, заторможен,на вопросы отвечает с трудом. Отмечается выраженная одышка до 40 в минуту, дыхание шумное. Сердечные тоны глухие, ритмичные,выраженная тахикардия до 128 ударов в минуту. Пульс слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень+2 м от края реберной дуги. По шкале АРАСНЕII тяжесть состояния больного оценена в 26 баллов. На фоне интенсивной терапии по вышеприведенной схеме начато проведение вспомогательной ИВЛ аппаратом Evita-2 dura в режиме SIMVASB, сеансов гемоперфузии через Овосорб и магнитной обработки крови аппаратом Гемоспок. Сеансы ГП и МОК осуществляли 1 раз в сутки в общей сложности 6 раз. Характер изменения показателей эндотоксемии и кислородтранспортной функции крови больного Ш. представлены в табл. 3. Таблица 3 Динамика изменений показателей эндотоксемии и кислородтранспортной функции крови в процессе лечения с помощью МОК и ГП через Овосорб у больного Ш. Как видно из таблицы, показатели, характеризующие явления эндотоксемии, претерпели существенные изменения позитивного характера уже после проведения первого сеанса сорбционной детоксикации и магнитной обработки крови, что к концу лечения практически привело к норме эти изменения, и явления эндотоксемии ликвидировались. Точно такая же динамика наблюдалась с параметрами, характеризующими кислородтранспортную функцию крови. Это четко отмечается после первого сеанса ГП и МОК. Дальнейшее лечение с помощью этих методов позволило ликвидировать кислородозависимость пациента, несмотря на снижение кислородной емкости крови. Тяжесть состояния Как видно из таблицы, параметры, характеризующие показатели транспорта кислорода,существенно изменяются в сторону улучшения уже после 1-го сеанса. Проведение 3-го сеанса 9 привело к нормализации показателей кислородтранспортной функции крови и эндотоксемии,что позволило отказаться от проведения вспомогательной искусственной вентиляции легких и перевести больного на самостоятельное дыхание. Дальнейшее лечение этими методами позволило снизить кислородозависимость и отказаться от ингаляции кислорода через маску, а также значительно уменьшить явления эндотоксемии. Спустя 12 суток интенсивной терапии в отделении реанимации больной с улучшением был переведен в профильное хирургическое отделение для дальнейшего лечения. Тяжесть состояния по шкале АРАСНЕ II составила 9 баллов. Приведенный пример четко демонстрирует стабилизацию параметров кислородтранспортной функции крови и эндотоксемии после проведения магнитной обработки крови и антипротеиназной гемоперфузии. Пример 3. Больной В., 48 лет, поступил в реанимационно-анестезиологическое отделение в тяжелом состоянии с диагнозом: Язвенно-некротический колит. Перфорация сигмовидной кишки. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Сепсис. Больному произведено оперативное вмешательство: лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, сигмостомия. Спустя 12 ч пребывания в отделении у больного развился респираторный дистресс-синдром взрослых. Тяжесть состояния больного по АРАСНЕ II составила 24 балла. Объективно: кожные покровы бледно-серого цвета, акроцианоз. Больной в сознании, заторможен, на вопросы отвечает. Отмечается одышка до 34 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритмичные, тахикардия до 122 ударов в минуту. Артериальное давление 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в области раны. Печень у края реберной дуги. На фоне вышеприведенной интенсивной терапии начато проведение вспомогательной ИВЛ аппаратом Evita-2 dura в режиме BIAP/SIMVASB,гемоперфузии через Овосорб и магнитной обработки крови (МОК) аппаратом Гемоспок по вышеприведенной методике. Характер изменений параметров эндотоксемии и транспорта кислорода больного В. представлены в табл. 4. 10 Таблица 4 Динамика изменений показателей эндотоксемии и кислородтранспортной функции крови в процессе лечения с помощью МОК и ГП через Овосорб у больного В. Как видно, проведение антипротеиназной гемоперфузии через Овосорб в комплексе с магнитной обработкой крови улучшает показатели транспорта кислорода и снижает уровень эндотоксемии, что четко проявляется после проведения 3 сеансов ГП и МОК. Практически нормализовать вышеприведенные показатели удавалось после проведения 5 сеансов. Это позволило перевести больного на самостоятельное дыхание и снизить тяжесть его состояния по шкале АРАСНЕ II на 8 сутки пребывания в отделении до 11 баллов. Однако, несмотря на дальнейшие лечебные мероприятия, состояние больного ухудшилось в связи с развившимся профузным кровотечением из язв желудка, в результате которого через 4,5 ч больной умер. Данный клинический случай также четко демонстрирует стабилизацию параметров транспорта кислорода и эндогенной интоксикации после проведения магнитной обработки крови и гемоперфузии. Осложнение, развившееся у больного, не было связано с основным заболеванием и имело место на фоне стабилизации исследуемых параметров. Преимущества по сравнению с прототипом Предлагаемый способ магнитной обработки крови в сравнении с прототипом позволяет воздействовать на кровь больных сепсисом, осложнившимся синдромом острого легочного повреждения, и применяется в комплексе с антипротеиназной биоспецифической гемоперфузией через Овосорб, а не при отравлениях экзогенными органическими веществами. Способ позволяет стабилизировать показатели кислородтранспортной функции крови в результате воздействия переменного магнитного поля. Снижение явлений эндотоксемии, вероятнее всего, связано не только с антипротеиназным,но и антицитокиновым эффектом гемоперфузии, а также с иммуномодулирующим влиянием магнитной обработки крови. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ лечения синдрома острого легочного повреждения при сепсисе, заключаю 11 щийся в частичном заборе крови из организма,обработке ее импульсным магнитным полем и возвращении ее в организм, отличающийся тем,что перед обработкой крови магнитным полем осуществляют гемоперфузию забранной крови через биоспецифический антипротеиназный сорбент, а обработку крови осуществляют низкочастотным импульсным магнитным полем с частотой импульсов 60-200 Гц в течение не менее 30 мин, с амплитудой импульсов, составляющей 100-120 мТл. 12 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что объем обработанной крови за сеанс составляет не менее 3000 мл. 3. Способ по п.1 или 2, отличающийся тем,что скорость перфузии крови по магистрали составляет не менее 100 мл/мин. 4. Способ по любому из пп.1-3, отличающийся тем, что всего сеансы магнитной обработки проводят 1 раз в сутки в общей сложности 5-7 раз.