Способ профилактики процесса образования спаек в верхней части брюшной полости после селективной проксимальной ваготомии

010928 Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано при хирургическом лечении пилородуоденальных язв селективной проксимальной ваготомией (СПВ). В последние два десятилетия СПВ занимает достойное место в хирургическом лечении пилородуоденальных язв. Ахиллесовой пятой СПВ является частое рецидивирование язвы после ее выполнения(7, 8, 10, 11). Одной из основных причин рецидива язвы после СПВ является неполная ваготомия, неадекватное дренирование желудка, не выявленный синдром Золингера-Эллисона, нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки (1, 4, 7, 9, 11). Среди этих причин в 86% случаев рецидива отмечается не полная ваготамия. Однако по мнению многих авторов неадекватное дренирование желудка в сравнении с неполной ваготомией является во многих случаях гораздо более частой причиной рецидива язвы (6, 8, 9,10, 14). Из литературы (2, 9, 11, 13, 14, 15) известна роль образования рецидивов язвы за счет активизации гастриновой стимуляции желудочной секреции на фоне гастростаза в результате нарушения моторноэвакуаторной функции антральной части желудка и двенадцатиперстной кишки. В результате клинических наблюдений и опыта (архивные материалы, обследование повторно оперированных больных) было выявлено усиление развития спаечного процесса в верхней части брюшной полости после СПВ в результате нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка. После СПВ (467 оперированных) при повторной операции у 34 больных (7,2%) в результате возникновения рецидива язв было обнаружено образование мощного спаечного процесса в верхней части брюшной полости между желудком и вентральной поверхностью печени, а также париетальным листком брюшины. В результате этого желудок подвергается деформации, нарушается моторно-эвакуаторная функция, появляется гастростаз, что активизирует гуморальную фазу секреции желудка и становится причиной гиперсекреции,создается почва для рецидива язвы. Таким образом, создается необходимость профилактики образования спаечных процессов для косвенного предупреждения рецидивов язв. Развитие спаечного процесса после СПВ подтверждается проведенными авторами в ходе исследовательских работ экспериментами и дается научное обоснование механизма его образования (9). В эксперименте из 5 серий с 6-ю собаками в каждой, первая серия - лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, 2-я серия - резекция желудка, 3-я серия - СПВ + без дренирующей желудок операции,4-я серия - расширенная СПВ с дренирующей желудок операцией, 5-я серия - СПВ + способ профилактики образования спаек. Для каждой серии проводится повторная операция, спустя 7-14 дней, 1, 3, 6 месяцев и 1 год с изучением степени образования спаек. Было выявлено, что в третьей и четвертой сериях обнаружен мощный массив спаек, деформация желудка, фиксация последнего во внутренней поверхности печени по малой кривизне и серьезные изменения, препятствующие ритмичной перистальтике стенок желудка. Предложенный способ профилактики в указанные сроки после проведения СПВ (5-я серия) подтвердил отсутствие развития спаечного процесса, сохранение нормальной моторно-эвакуаторной функции желудка (визуальная оценка, фотодокументирование, проведение гистохимического, морфологического исследования). В связи с рассечением двигательных волокон блуждающего нерва ослабевает моторная функция желудка. Замедляется эвакуация пищевой массы из желудка, повышается внутрижелудочное давление,натягиваются стенки желудка. Так как блуждающий нерв является смешанным нервом и при проведении ваготомии также рассекаются его чувствительные и вегетативные волокна, то происходит частичное прекращение парасимпатической иннервации, повышается тонус симпатической иннервации и развитие спазм сосудов стенок желудка, снижение кровообращения, что приводит к нарушению трофики и развитию ишемии. Следовательно, последнее приводит к активизации и раздражению фибробластов, избыточному количеству образования фибриловых белков (коллаген, эластин). Увеличивается выделение перитонеальной жидкости, богатой этими белками между желудком и соседними органами, париетальным и висцеральными листками брюшины, фибриновая сеть инвазируется фибробластами, превращающимися в фиброзные зерна, развивается спаечный процесс. К настоящему времени существует четыре группы мероприятий, направленных на профилактику спаечного процесса в брюшной полости: 1) уменьшение травм брюшины; 2) снижение воспалительной реакции в зоне операции; 3) уменьшение вероятности выпадения фибрина в свободную брюшную полость; 4) ограничение поврежденных мезотелиальных поверхностей. Задачей изобретения является предупреждение образования рецидива язв путем проведения профилактики спаечного процесса в верхней части брюшной полости, образованной после СПВ. Поставленная задача достигается способом профилактики процесса образования спаек в верхней части брюшной полости после селективной проксимальной ваготомии, заключающемся в том, что из большого сальника по большой кривизне желудка готовят лоскут соответствующего размера. Изготовленный лоскут сальника проводится с места СПВ малой кривизны и мобильно фиксируется в трех местах к задней стенке желудка. В случае недостаточной длины сальникового лоскута во время накрытия желудка производят его удлинение путем отделения от поперечной ободочной кишки.-1 010928 В случае проведения дренирующей операции один край лоскута раскладывают на линию швов и фиксируют несколькими узловыми швами. При проведении СПВ создаются благоприятные условия для развития мощного спаечного процесса в верхней части брюшной полости. Так, в ходе операции происходит травмирование разрезом обширной области переднего и заднего листка висцеральной брюшины малой и большой кривизны желудка, 2530% нарушение микроциркуляторного кровоснабжения малой кривизны желудка, возникновение воспалительного процесса в зоне операции, миграция фибробластов брюшной полости и факторы оседания фибрина. Значит, новый способ профилактики спаечного процесса после проведения СПВ должен в результате проводимых мер обеспечивать снижение травм брюшины, ограничивать воспалительную реакцию в зоне операции, сокращение оседания фибрина в свободной брюшной полости, не нарушать моторно-эвакуаторную функцию желудка. Из научных источников известна защитная функция большого сальника, его пластичность, хорошее редуцирование шовных материалов, сокращение спаечных процессов в области швов (5, 12, 13). Принимая во внимание эти особенности большого сальника, подготовлен новый способ профилактики спаечного процесса после проведения СПВ. Способ прост, легко исполняем. Ввиду того, что используется свой же материал, не являющийся чужеродным для организма, проблем не возникает. Благодаря надежному предотвращению спаечного процесса в отдаленный послеоперационный период не нарушается моторно-эвакуаторная функция желудка, предотвращается возникновение рецидива язв. Пояснения произведены в графических изображениях, на которых показаны: фиг.1 - законченный вид селективной проксимальной воготомии (1) и изготовленный лоскут (2) большого сальника по большой кривизне в соответствии с СПВ малой кривизны желудка; фиг.2 - этап проведения изготовленного лоскута (1); фиг. 3 - изображен этап проведения сальникового лоскута с помощью держалок (2) и мобильной фиксации (1) его к задней стенки желудка в трех точках (3); фиг. 4 - завершение проведения и фиксации сальникового лоскута (1) к задней стенке желудка (2 пилорическая часть желудка, 3-поперечно ободочная кишка); фиг. 5 - в саггитальном разрезе этапы приготовления и проведения сальникового лоскута через малую кривизну в место СПВ к задней стенке желудка (1 - печень, 2 - печеночно-желудочная связка, 3 желудок, 4 - желудочьно - поперечно ободочная связка, 5 - поперечно ободочная кишка, 6 - большой сальник, 7 - отделение большого сальника от поперечно ободочной кишки, 8 - расстилание освобожденного сальника на стенки желудка); фиг. 6 - изоброжена линия шва (1) дренирующей желудок операции при СПВ и изготовление лоскута из большого сальника (2), соответствующий размеру линии шва дренирующей желудок операции; фиг. 7 - изображение завершающего этапа накрытия сальниковым лоскутом линии шва (1) дренирующей операции и его фиксации; фиг.8 - изображены в саггитальном разрезе этапы удлинения большого сальника (6) при его коротких и фиксированных формах (1 - печень, 2 - печеночно-желудочная связка, 3 - желудок, 4 - желудочнопоперечно ободочная связка, 5 - поперечно ободочная кишка, 6 - болыпой сальник, 7 - отделение большого сальника от поперечно ободочной кишки, 8 - расстилание освобожденного сальникового лоскута на стенки желудка). Способ осуществляется следующим образом. Под эндотрахиальным наркозом производят расширенное или изолированное СПВ с и без дренирующей желудок операции (фиг. 1 - 1). Из большого сальника по большой кривизне желудка готовится лоскут соответствующего размера (фиг. 1 - 2). Изготовленный лоскут сальника проводится с места СПВ малой кривизны (фиг. 2 - 1, фиг. 3 - 1) и мобильно фиксируется в трех местах к задней стенке желудка(фиг. 4, 5). При проведении СПВ с дренирующей желудок операцией (фиг. 6 - 1) на линию шва дренирующей операции готовится лоскут соответствующего размера с сальника (фиг. 6 - 2) и расстилается на этот участок, фиксируется в нескольких местах (фиг. 7 - 1). В вариантах фиксации большого сальника за счет его мобилизации проводятся удлинения и освобождения (фиг. 8). Литература 1. Белый И.С., Вахтангишвили Р.Ш., Чалая Л.В. Профилактика и лечение постваготомических осложнений. Клин. хир. 1986, 8, стр. 72-73. 2. Булгаков Г.А., Кубышкин В.А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 2001, 5, стр. 31-36. 3. Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г., Чиликиди К.Ю. Хирургия. 1993. 11. стр. 39-41. 4. Джумбаев С.У., Мехьанов A.M. Хирургия. 1999. 4. стр. 25-28. 5. Исаев Г.Б., Алиев С.И. - ит. Баку. 1994. стр. 342. 6. Кузин М.И. Актуальные вопросы хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хирургия. 2001. 1. стр. 27-32.-2 010928 7. Панцырев Ю.М., Сидеренко В.И., Чернякевич С.А. и др. Хирургия. 1993. 3, стр.45-49. 8. Рустамов Э.А., Манафов С.С. Рентгенологическая характеристика моторно-эвакуаторной функции желудка после селективной проксимальной ваготомии. Вестник рентгенологии и радиалогии, 1988. 2. стр. 10-14. 9. Rustamov E.A., Mammadov K.B., Zaynalov N.C., Budan A.K. - Patogenesis of adhesive processes afterselective proximal vagotomy and role of creating recurrent ulcers - Congress of Surgeons and Gastroenterologists - Abstrasts. 2-4 June, 2005, Tbilisi, Georgia. 10. Рзаев Н.М. Сеидов В.Д., Рустамов Э.А. Хирургия, 1993, 3, стр.62-67 11. Рустамов Г.А. Рецидивные язвы. Баку, стр. 160. 12. Рычагов Г.П., Нехоев А.Н., Керезев П.И., Кремень В.Е. Релапоротамия в лечении послеоперационного ита. Хирургия. 1971, 1, стр.45-48. 13. Исаев Г.Б., Алиев СИ. - ит. Баку, 1994, стр. 342. 14. Хатзатянов З.Х. Хирургия ободочной кишки. Уфа, 1976, стр. 279. 15. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л. Селективная проксимальная ваготомия. Изд. AT. Москва. 2001,стр. 160 16. Leibur V., Trauve R., Sibulu et. al. Acta Chir. Seand, 1990:156: 9: 621-624. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ профилактики процесса образования спаек в верхней части брюшной полости после селективной проксимальной ваготомии (СПВ), отличающийся тем, что из большого сальника по большой кривизне желудка готовят лоскут соответствующего размера, который расстилают на переднюю стенку желудка, проводят через малую кривизну желудка над линией шва и соответствующей СПВ малой кривизны, мобильно фиксируют на задней стенке желудка в трех местах. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае недостаточной длины сальникового лоскута во время накрытия желудка производят его удлинение путем отделения от поперечной ободочной кишки. 3. Способ по п.1, отличающийся тем, что в случае проведения дренирующей операции один край лоскута раскладывают на линию швов и фиксируют несколькими узловыми швами.