Способ хирургического лечения отслойки сетчатки

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ЕВРАЗИЙСКОМУ ПАТЕНТУ Дата публикации и выдачи патента СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ(56) БОТАБЕКОВА Т.К. и др. Индукция задней отслойки стекловидного тела с использованием препарата "Vitrenal", Фармация Казахстана, 2008,1, с. 33-34RU-C2-2173128 ШКВОРЧЕНКО Д.О. и др. К вопросу о тактике хирургического лечения пролиферативной диабетической ретинопатии,осложненной передней пролиферативной витреоретинопатией. Офтальмохирургия, 2006, 1, с.29, 30, раздел Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может найти применение в хирургическом лечении отслойки сетчатки. Способ включает интравитреальное введение витреосинеретика "Vitrenal" за 7-10 мин до витрэктомии в количестве 0,3-0,4 мл и дополнительно суспензии дипроспана в количестве 0,2-0,3 мл. Способ позволяет более радикально удалять стекловидное тело и его патологические структуры, что обеспечивает повышение эффективности лечения отслойки сетчатки на 13,4% и предупреждение послеоперационных осложнений. Ботабекова Турсунгуль Кобжасаровна, Меерманова Жанар Базарбековна, Даулетбеков Данияр Лашынулы (KZ)"ЗНАК ПОЧЕТА" НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ" (KZ) 015927 Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и может найти применение в хирургическом лечении отслойки сетчатки. Известен способ хирургического лечения отслойки сетчатки, который включает отделение заднего гиалоидного слоя стекловидного тела (ЗГС СТ) с помощью эндовитреальных инструментов, так называемый механический пилинг, с последующей витрэктомией (Han D.P. Surgical excision of the attachedposterior hialoid// Arch Ophthalmol. 1988, vol.106. p. 998-1000). Однако этот способ обладает рядом недостатков: не обеспечивает полного удаления ЗГС и как следствие наблюдается высокий риск развития ятрогенных осложнений, таких как разрывы сетчатки и кровотечение из ретинальных сосудов, повреждение слоя нервных волокон. В результате чего в послеоперационном периоде в 16-25% случаев наблюдается появление скотом. Известен также способ хирургического лечения отслойки сетчатки, который включает введение в стекловидное тело (СТ) различных ферментативных агентов, лизирующих компоненты СТ, таких как хондроитиназы, гиалуронидазы, комбинации плазминогена, урокиназы и т.д. (Hageman G.S. Chondroitinase-mrdiated disinserthion of primate vitreous body//Invest.Optthalmol. Vis. Sci.-1994, vol. 35 (suppl), p. 1260-1265). Однако вводимые при данном способе ферменты обладают рядом недостатков: токсичны, вызывают возникновение различных аутоиммунных реакций. А введение ферментов в допустимой нетоксичной концентрации не вызывает отслоения стекловидного тела. Все это сдерживает широкое применение способа в клинической практике. Другим способом лечения отслойки сетчатки является введение в СТ различных красителей - индоцианина зеленого, трепанового синего, флюоресцеина и т.д. (Захаров В.Д., Унгурьянов О.В., Егоров В.В. и др. Повышение клинической эффективности витрэктомии путем интраоперационного контрастирования структур стекловидного тела. Сб.науч.статей "Новые направления в лечении витреоретинальной патологии". М., 2000, с. 29-32). Тем не менее вводимые красители также оказывают токсическое действие на различные структуры глаза. Так индоциановый зеленый (ИЦЗ) поражает аксоны ганглиозных клеток и волокна зрительного нерва, что приводит к задержке восстановления зрительных функций в послеоперационном периоде, а раствор флюоресцеина приводит к превалированию желтого спектра в цветовом восприятии оперированного глаза. В качестве прототипа взят способ хирургического лечения отслойки сетчатки, включающий интравитреальное введение витреосинеретика -низкомолекулярного 20%-ного раствора поливинилпирролидона (ПВП) с последующей витрэктомией (Федоров С.В., Шкворченко Д.О., Маклакова И.А. и др. Способ хирургического лечения центральных отделов сетчатки. Патент РФ 2173128 с приоритетом от 08.07.99). Под влиянием 20%-ного раствора поливинилпирролидона стекловидное тело уменьшается в размере (происходит витреосинерезис), что приводит к его отслойке, не оказывая токсического и тракционного действия на окружающие структуры глаза. Однако известный способ не обеспечивает радикального удаления стекловидного тела, так как используемый препарат не обладает способностью прокрашивать стекловидное тело. Кроме того, способ нередко приводит к развитию послеоперационного воспалительного процесса в виде выпадения экссудата. А также использование российского витреосинеретика на территории РК ограничено действующим на территории РК с 9 апреля 2007 года приказом 58 МЗ РК "Об отзыве решения о государственной регистрации и запрещении медицинского применения лекарственных средств (инфузионных растворов),содержащих поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский 126002700, в качестве действующего вещества". Задача - разработка эффективного хирургического способа лечения отслойки сетчатки, предупреждение послеоперационных воспалительных процессов глаза. Техническая задача - более радикальное удаление стекловидного тела и его патологических структур путем одновременного интравитреального введения "Vitrenal" и дипроспана, потенцирующего визуализирующие свойства "Vitrenal" и оказывающего противовоспалительное действие. Поставленная техническая задача решается предлагаемым способом, включающим интравитреальное введение витреосинеретика с последующей витрэктомией согласно изобретению, в качестве витреосинератика используют 0,5%-ный раствор "Vitrenala", который вводят в стекловидное тело за 7-10 мин до витрэктомии в количестве 0,3-0,4 мл, и дополнительно дипроспан в количестве 0,2-0,3 мл. Новым в предлагаемом решении является введение в качестве витреосинеретика препарата "Vitrenal", который вступает в специфическую реакцию комплексообразования с компонентами стекловидного тела. Тем самым сморщивает стекловидное тело, уменьшает его в размере и отслаивает от сетчатки. В результате, отслоенное стекловидное тело легко удаляется, не повреждая сетчатую оболочку глаза. Отечественный препарат "Vitrenal" утвержден приказом Председателя Комитета Фармацевтического контроля МЗ РК от 12 сентября 2008 г. 219 "Об утверждении перечня лекарственных средств, рекомендованных на проведение клинических испытаний" на проведение 1-2 фазы клинических исследований в качестве витреосинеретика при хирургическом лечении отслойки сетчатки.-1 015927 Предварительно проведенными морфологическими исследованиями на экспериментальных животных установлено, что "Vitrenal" при взаимодействии со стекловидным телом приводит к его уплотнению и уменьшению объема в результате чего происходит отслойка задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, что облегчает в последующем витрэктомию. Также новым является одновременное введение с препаратом "Vitrenal" дипроспана. Дипроспан это гидрокортикостероидная суспензия, которая содержит бетаметазон (в форме динатрия фосфата) 0,2 мг и бетаметазон (в форме дипропионата) 0,5 мг. Дипроспан оказывает противовоспалительное, противоотечное, антипролиферативное действия. Кроме того известно, что дипроспан улучшает визуализацию стекловидного тела и эпиретинальных мембран благодаря дисперсии водонерастворимых кристаллов дипропионата бетаметазона внутри глаза и способности оседать на внутриокулярных структурах. Теми же экспериментальными исследованиями установлено, что дипроспан более четко контрастирует стекловидное тело и его гиалоидную мембрану, окрашивая их в беловато-матовый цвет, что обеспечивает хорошую визуализацию стекловидного тела. Таким образом, одновременное введение препаратов "Vitrenal" и дипроспана позволяет более радикально проводить хирургическое лечение отслойки сетчатки за счет потенцирования визуализирующих свойств "Vitrenal" дипроспаном и предотвращать воспалительные реакции. Способ осуществляется следующим образом. Под управляемой гипотонией, после обработки операционного поля и анестезии производят Гобразные разрезы конъюнктивы в 4 мм от лимба на 10.30 и 2.30 часах. После предварительного гемостаза в 4 мм от лимба производят склеротомии, откуда выходит жидкая часть стекловидного тела. Канюлей в направлении к центру глазного яблока вводят 0,3-0,4 мл Vitrenal-a, через 1-2 мин вводят 0,2 мл дипроспана, разрезы не зашивают. Больной остается на операционном столе 7-10 мин, после чего проводят витрэктомию. Витрэктомия значительно облегчается, так как стекловидное тело уменьшается в объеме,хорошо визуализируется и плотность прилегания задней гиалоидной мембраны стекловидного тела к сетчатке значительно уменьшается. Затем вводят перфторорганическое соединение (ПФОС) или одномоментно замещают ПФОС на силиконовое масло, при необходимости проводят эндолазеркоагуляцию сетчатки. Операцию завершают наложением узловых швов 8-0 на склеротомы. Конкретный пример осуществления способа. Больной Б., история болезни 610, находился на стационарном лечении в КазНИИ глазных болезней с 11.02.09 по 28 .02.09 с диагнозом: ОД-Отслойка сетчатки субтотальная, тракционноперфоративная, несвежая, III категории тяжести, ПВР ст.С posterior. 13.02.09 - операция ОД - Субтотальная витрэктомия с введением ПФОС. Под управляемой гипотонией, после обработки операционного поля и анестезии произведены Гобразные разрезы конъюнктивы в 4 мм от лимба на 10.30 и 2.30 ч. После предварительного гемостаза в 4 мм от лимба произведены склеротомии, откуда вышла жидкая часть стекловидного тела. Канюлей в направлении к центру глазного яблока было введено 0,3-0,4 мл "Vitrenal", через 1-2 мин - 0,2 мл дипроспана, разрезы не зашивали. Больной оставался на операционном столе 7-10 мин. Затем с помощью специальной насадки Oculus SDI/BIOM на операционный микроскоп осмотрена полость стекловидной камеры: стекловидное тело уменьшалось в объеме и наблюдалось отслоение задней гиалоидной мембраны стекловидного тела. Стекловидное тело было окрашено в беловато-матовый цвет, его структуры хорошо видимы и контрастируемы в проходящем свете. Кроме того, кристаллы дипроспана интенсивно накапливались на более рыхлых структурах, были хорошо различимы витреоретинальные тяжи, пролиферативные уплотнения, контрастировалась гиалоидная мембрана и ее взаимоотношение с сетчаткой. Через склеротомы введены наконечники ирригации, витреотома, световода. Произведено максимально возможное удаление стекловидного тела. После витрэктомии в стекловидную камеру введен раствор ПФОС 5,5 мл. Сетчатка расправилась,прилегла на всем протяжении. Операция завершена наложением узловых швов 8-0 на склеральные раны. Таким образом, благодаря интраоперационному использованию "Vitrenal" и дипроспана произведено целенаправленное и более полное удаление как ткани стекловидного тела, так и его патологических структур. При этом риск ятрогенных повреждений сетчатки значительно уменьшился. Под наблюдением было 38 больных с отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией, находившихся на стационарном лечении в Казахском НИИ глазных болезней с 2007 по февраль 2009 года. Все пациенты были разделены на 3 группы: 1 контрольная - 20 больных. Им была произведена субтотальная витрэктомия. 2 контрольная - 12 больных, которым был введен "Vitrenal" с последующей субтотальной витрэктомией. Опытная - 6 больных, им было проведено лечение предлагаемым способом. Всем больным в трех группах проведены офтальмологические исследования, включающие визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, периметрию, циклоскопию; инструментальные методы исследования - эхографическое исследование, ультразвуковое В-сканирование, электрофизиологические.-2 015927 Результаты хирургического лечения отслойки сетчатки Как видно из таблицы, во время операции наличие протяженной единой мембраны, то есть отслоенной задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМ СТ) в 1-й контрольной группе не наблюдалось. Во 2-й контрольной и в опытной группе ЗГМ СТ имело место у всех больных. Ятрогенные повреждения сетчатки во время операции вследствие отсутствия отслоения задней гиалоидной мембраны стекловидного тела наблюдались в 20% случаев, во 2-й контрольной группе - у 1 больного (8,3%). В опытной группе такого осложнения не наблюдалось. Послеоперационная воспалительная экссудация имела место в 20% случаев в 1-й контрольной группе и в 16,6% во 2-й контрольной. В опытной группе воспалительной экссудации не наблюдалось. И наконец, в опытной группе имело место прилегание сетчатки в 83,4% случаев, в контрольных группах 65 и 75% соответственно. Таким образом, предлагаемый способ позволяет более радикально удалить стекловидное тело и его патологические структуры, предупредить послеоперационные воспалительные осложнения и повысить эффективность лечения на 13,4%. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ хирургического лечения отслойки сетчатки, включающий интравитреальное введение витреосинеретика с последующей витрэктомией, отличающийся тем, что за 7-10 мин до витрэктомии в качестве витреосинеретика вводят препарат "Vitrenal" в количестве 0,3-0,4 мл, после чего дополнительно вводят суспензию дипроспана в количестве 0,2-0,3 мл.