Ассоциации дальфопристин/хинупристин с цефпиромом

007713 Настоящее изобретение относится к ассоциациям хинупристина и дальфопристина с цефпиромом,которые обладают синергическим действием, как бактериостатическим, так и бактерицидным. Настоящее изобретение относится также к пригодным для инъекций фармацевтическим композициям для парентерального введения хинупристина и дальфопристина в сочетании с цефпиромом, а также к наборам, содержащим активные начала, входящие в состав ассоциации по изобретению. В европейском патенте ЕР 248703 описываются производные стрептограминов группы В общей формулы а также их комбинации с производными стрептограминов группы А, имеющими структуру Более детально производные стрептограминов группы А описаны в европейском патенте ЕР 191662. Хинупристин, производное пристинамицина I (стрептограмин группы В), и дальфопристин, производное пристинамицина II (стрептограмин группы А), входят в состав Synercid:Synercid (хинупристин/дальфопристин) в соотношении 30/70 пригоден для инъекций и эффективен в отношении большей части грам-положительных возбудителей, в частности Staphylococcus aureus, резистентных к метициллину (MRSA), Staphylococcus aureus Macrolide-Lincosamide-Streptogramine В чувствительных (MLSB) и Enterococcus faecium, резистентных к ванкомицину (VREF). Его антибактериальная активность, в частности по отношению к возбудителям, резистентным к ванкомицину, упоминается в многочисленных публикациях [The Annals of Pharmacotherapy, 29, 1022-1026 (1995); Microbial Drug resistance, 1, 223-224 (1995); Antimicrobial Agents Chemother., 39, 1419-1424 (1995)]. Однако Synercid теряет свою бактерицидную активность в отношении стафилококков структурно резистентных к антибиотикам группы Macrolide-Lincosamide-Streptogramine В (MLSB чувствительные). В международной заявке WO 98/22107 описывается получение стабилизированных фармацевтических композиций, содержащих комбинацию хинупристин/дальфопристин в виде соли, получаемой добавлением метансульфоновой или хлористо-водородной кислоты, по меньшей мере, в стехиометрических количествах при рН в пределах от 3,5 до 5. В условиях стационара некоторые бактерии (например MRSA С-MLSB резистентные) могут поставить под сомнение эффективность комбинации хинупристин/дальфопристин, если в очаге инфекции не имеется достаточных концентраций дальфопристина. Одним из средств для решения этой проблемы было применение возрастающего количества доз хинупристин/дальфопристина в течение 24-часового периода или использование системы непрерывной перфузии. Цефпиром: сульфат (Z)-7-[2-(2-аминотиазол-4-ил)-2-метоксиминоацетамидо]-3-(1-пиридиниометил)-1 007713 3-цефем-4-карбоновой кислоты [Martindale, 32nd edition, Kathleen Parfitt Ed.] является -лактамом из класса цефалоспоринов 4-ого поколения, обладающим высокой активностью на резистентных к метициллинуStaphylococcus aureus (MRSA) по сравнению с другими соединениями этого класса. Обычно его применяют парентеральным способом, используя внутривенные инъекции в течение 3-5 мин, или с помощью перфузии длительностью от 20 до 30 мин при дозах цефпиром-сульфата от 1 до 2 г за 12 ч в зависимости от тяжести инфекции. Препарат в особенности показан при лечении инфекций мочевыводящих путей, дыхательных путей, кожных инфекций, а также при лечении септицемий и инфекций у иммунодепрессивных больных. В настоящей работе обнаружено, и это является предметом изобретения, что комбинации хинупристин/ дальфопристин с цефпиромом могут представлять особый интерес для лечения инфекций, очень трудных для лечения или опасных для жизни больного, и которые требуют быстрой и эффективной бактерицидной активности, как это имеет место в случае комбинаций, проявляющих синергизм при действии на бактерии. Синергизм приводит к значительно более мощному эффекту и может, например, позволить понизить концентрацию хинупристин/дальфопристина или цефпирома или же увеличить интервал введения доз, необходимых для ингибирования или подавления названной бактерии (в особенности в отношении мультирезистентных стафилококков, в частности штаммов, резистентных к метициллину). Синергизм может также позволить лечить инфекции, на которые каждое из вводимых активных начал в случае монотерапии не оказало бы никакого воздействия.Synercid (хинупристин/дальфопристин, далее Х-Д) и цефпиром были протестированы отдельно на экспериментальных эндокардитах у крысы, вызванных MRSA C-MLSB резистентными. Ни один из препаратов не проявил эффекта на изученных микроорганизмах in vivo в случае монотерапии. В то же время ассоциация хинупристин/дальфопристин с цефпиромом эффективна на более чем 90% подвергнутых лечению крысах. Ассоциация хинупристин/дальфопристин с цефпиромом представляет особый интерес в связи с тем, что она может стать прекрасным средством для больных, которым необходимо одновременное лечение от грамположительных и грамотрицательных возбудителей. Экспериментальное определение Материалы и методы. Ниже описаны испытания, проведенные in vitro и in vivo на животных. Тестируемыми микроорганизмами являются 2 клинических изолята MRSA C-MLSB резистентных: штаммы AW7 и Р 8, предварительно охарактеризованные in vitro и in vivo на экспериментальном эндокардите у крысы. Исследование in vitro и определение МИК (минимальных ингибирующих концентраций) проводится на культурах на агаровых планшетах [Antimicrob. Agents Chemother., 39, 141901424 (1995)]. Для исследования экспериментального эндокардита крысы-самки Wistar весом 200 г с аортальной вегетацией [введенной по методу, описанному Heraief et al., Infect. Immunol., 37, 127-31 (1982)] были инфицированы прививочным материалом 105 CFU/мл тестируемого организма, что соответствует 10 кратному минимуму прививочного материала, необходимого для развития эндокардита у, по меньшей мере, 90% не подвергнутых лечению контрольных животных. Лечение начинают через 12 ч после бактериального заражения и проводят в течение 5 суток. Антибиотики вводят с помощью постоянного внутривенного катетера, используя программируемый насос(1995). Проводимое лечение моделирует кинетику у человека, обусловленную внутривенным введением 7 мг/кг дальфопристин/хинупристина каждые 12 ч или 2 г цефпирома, вводимого внутривенно каждые 12 ч. Сравнительно низкая дозировка дальфопристин/хинупристина была выбрана с той целью, чтобы доказать существование в определенных случаях синергизма с цефпиромом. Перед проведением опытов с лечением моделирование кинетики человека на крысах для ассоциации дальфопристин/хинупристин с цефпиромом проводят на катетеризованных, но не инфицированных животных. В этих предварительных опытах каждая точка на фармакокинетической кривой является средним значением ( стандартное отклонение) концентраций, измеренных на 6 разных крысах. Концентрации в сыворотке измеряют с помощью биопробы (использование Micrococcus luteus для дальфопристин/хинупристина и Bacillus subtilis АТСС 6633 для цефпирома). Концентрации дальфопристин/хинупристина в сыворотке крыс через 1 ч после начала лечения составляют 5 мг/л и постепенно уменьшаются до неопределяемых концентраций через 6 ч. Концентрации цефпирома в сыворотке крыс спустя 5 мин после начала лечения составляют 160,619,7 мг/л и постепенно уменьшаются до 2,21,4 мг/л через 12 ч. Эти значения соответствуют терапевтическим уровням для этих активных начал, наблюдаемым у человека. При этом в течение каждого опыта с лечением эти концентрации контролируют у трех произвольно взятых крыс в каждый контрольный для измерения фармакокинетики момент времени. Контрольных крыс забивают в начале лечения, а крыс, подвергнутых лечению, забивают через 24 ч после последнего введения антибиотика. Бактериальную плотность в вегетативных органах определяют после иссечения вегетативных органов в стерильных условиях, взвешивания, гомогенизации в 1 мл соле-2 007713 вого раствора с последующим разбавлением раствора (серией разведений) и помещением его на планшеты для подсчета колоний. Число колоний на планшетах определяют в порядке возрастания через 48 ч инкубации при 35 С. Бактериальные плотности в вегетативных органах выражают в lg КОЕ/г ткани. Нижний предел определения равен 2 lg КОЕ/г ткани. Проверяют также возможность возникновения резистентности. Средние бактериальные плотности в вегетативных органах разных групп сравнивают по методу Kruskal-Wallis, дополненному методом Dunn. Различия считают значимыми при Р 0,05. Результаты. Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) дальфопристин/хинупристина на штаммахAW7 и Р 8 бактерий MRSA равны 0,5 мг/л для каждого из штаммов, а МИК для цефпирома соответственно 4 мг/л на AW7 и 2 мг/л на Р 8. Бактериальные популяции штаммов AW7 и Р 8 бактерий MRSA могут расти на планшетах, содержащих до 60 мг/л цефпирома. После добавления на планшеты субингибирующих концентраций (1/4 МИК - концентрация неэффективная) комбинации дальфопристин/хинупристин обнаруживают, что штамм AW7 не может расти на планшетах, содержащих концентрации 5 мг/л цефпирома, и что штамм Р 8 не может расти на планшетах, содержащих концентрации 15 мг/л цефпирома. Приведенная ниже в приложении фиг. 1 иллюстрирует этот синергизм действия. Исследования in vivo при экспериментальном эндокардите крысы также позволили подтвердить этот синергизм. Приведенная ниже в приложении фиг. 2 показывает, что ни дальфопристин/хинупристин, ни цефпиром при монотерапии не проявляют значительной эффективности в отношении аортальных эндокардитов,вызванных штаммами AW7 и Р 8 бактерий MRSA (Р 0,5), в то время как ассоциация дальфопристин/хинупристин с цефпиромом проявила значительную эффективность (Р 0,05) на каждом из штаммов (lg CFU/г вегетации 2 в более чем 80% случаев), как это показано также в приведенных ниже таблицах. По этой причине лечение такой ассоциацией позволяет, с одной стороны, достигать эффективности,не достижимой при монотерапии, и/или, с другой стороны, позволяет использовать более низкие дозы ассоциированных препаратов или более длительные интервалы между применениями, достигая при этом более высокой эффективности (бактериостатической и бактерицидной) по сравнению с эффективностью,достигаемой при монотерапии. В частности, в случае тяжелых инфекций (например, эндокардитов) синергизм дает возможность использовать цефпиром в обычных дозах, в то время как в отсутствие синергической ассоциации, чтобы добиться эффективности, было бы необходимо увеличивать дозы до такого-3 007713 уровня, при котором применение цефпирома было бы не приемлемо. Назначаемые больным дозы активного начала (Synercid: комбинация дальфопристин + хинупристин) составляют от 5 до 15 мг/кг каждые 12 ч, но обычно предпочтительны дозы от 5 до 7,5 мг/кг каждые 8 ч. Назначаемые больным дозы цефпирома обычно составляют либо от 2 до 4 г в сутки в виде 2 перфузий,либо 2 прямых внутривенных инъекций, либо от 1 до 2 г каждые 12 ч в зависимости от тяжести инфекции. В названных выше ассоциациях комбинации дальфопристин/хинупристин с цефпиромом могут с успехом быть использованы для лечения больных с использованием непрерывной инъекции или путем нескольких введений. Выбираемые дозы зависят от подлежащей излечению бактериальной инфекции и достигаемого синергического эффекта. В том случае, когда благодаря ассоциации синергизм позволяет добиваться эффекта на возбудителях, на которые невозможно было бы воздействовать с помощью монотерапии, используя то или другое из активных начал, ассоциированные дозы могут быть выбраны в интервале доз, обычно используемых при монотерапии, и в некоторых случаях из более низких доз в зависимости от природы инфекции. В частности, суточные дозы дальфопристин/хинупристина лежат в пределах от 15 до 30 или 60 мг/кг или в пределах от 10 до 30 или 60 мг/кг в виде отдельных разовых доз или в виде непрерывной инъекции, а суточные дозы цефпирома - от 2 до 4 г в виде 2 перфузий или 2 прямых внутривенных инъекций. В том случае, когда благодаря ассоциации синергизм позволяет лечить бактериальные инфекции при более низких дозах дальфопристин/хинупристина и цефпирома, т.е. с меньшим риском побочных эффектов (например, в случае возбудителей, обладающих меньшей резистентностью), ассоциированные дозы дальфопристин/хинупристина и цефпирома могут быть выбраны в интервале, пониженном по сравнению с максимальной дозой, используемой при монотерапии. В частности, дозы дальфопристин/хинупристина лежат пределах от 10 до 22,5 и максимально до 30 мг/кг в виде отдельных разовых доз или в виде непрерывной инъекции и дозы цефпирома - от 2 до 4 г в виде 2 перфузий или 2 прямых внутривенных инъекций. Естественно, что ассоциации могут быть введены несколькими способами, такими как одновременное совместное введение, последовательное введение с отсрочкой во времени или введение через многоходные (многоканальные) катетеры. Составы дальфопристин/хинупристин для лечения представлены в жидкой, лиофилизованных или замороженных формах. Лиофилизованные композиции могут быть непосредственно перед применением переведены в воду для инъецируемого препарата (дип) или в любую другую совместимую среду для инъекций, в частности глюкозную среду (например, 5%-ный водный раствор глюкозы), или, не ограничивая изобретения, в декстрановые растворы, растворы поливинилпирролидона или растворы полисорбата 80. Согласно одному из предпочтительных вариантов изобретения, составы переводят в раствор через промежуточный концентрированный раствор (от 50 до 250 мг/мл, предпочтительно приблизительно 100 мг/мл), называемый далее концентратом, который непосредственно перед применением разбавляют описанной выше средой для инъекций с целью введения в перфузионной форме. Можно также забирать лиофилизат водой дип, затем разбавлять полученный таким образом концентрат выбранной инъецируемой средой. Фармацевтические композиции могут быть заморожены, исходя из первоначально приготовленных растворов (от 5 до 250 мг/мл) или исходя из предварительно разбавленных растворов (например, для приготовления замороженных пакетов). Их размораживают непосредственно перед применением и затем,если это необходимо, разбавляют. Растворы в жидком состоянии содержат от 5 до 250 мг/мл активного начала. Их разбавляют непосредственно перед применением до концентраций в пределах от 0,5 до 10 мг/мл. Согласно изобретению составы дальфопристин/хинупристина, в случае необходимости, в виде концентрированного раствора или в виде разбавленного раствора, могут быть ассоциированы с цефпиромом непосредственно перед инъекцией с целью их совместного применения. Ассоциация может быть реализована в виде двух пакетов для перфузии, в одном из которых находится дальфопристин/хинупристин в своей среде для инъекций, а в другом находится раствор цефпирома, или путем использования двух шприцов, в одном из которых находится дальфопристин/хинупристин, а в другом находится раствор цефпирома, или же, в альтернативном варианте, ассоциация может быть реализована путем использования одного из активных начал в пакете для перфузии, а другого - в шприце. Разумеется, использование наборов для состава дальфопристин/хинупристина с цефпиромом также входит в рамки настоящего изобретения. Приемлема любая форма наборов, в частности, например, формы двойных флаконов, формы пакетов для перфузии, содержащих активные начала, формы в виде пакета для перфузии, в котором находится одно из активных начал, и флакона или ампулы, в котором находится другое активное начало, одного или нескольких флаконов, в которых находится одно из активных начал (например, лиофилизата дальфопристин/хинупристина), и флакона или ампулы, в котором находится другое активное начало. Устройства типа шприца с двойным отделением также могут оказаться весьма подходящими. Разумеется, настоящее изобретение может быть также применено к другим производным пристинамицина, например, к производным, описанным в европейских патентах ЕР 133097, ЕР 135410, ЕР 191662, ЕР 248703, WO 99/43699 и WO 99/05165.-4 007713 ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Ассоциация, обладающая синергизмом действия, отличающаяся тем, что она состоит из комбинации дальфопристин/хинупристин с цефпиромом. 2. Применение комбинации дальфопристин/хинупристин для совместного введения с цефпиромом в момент инъекции в целях лечения бактериальных инфекций. 3. Применение по п.2, где состав составлен для внутривенного введения. 4. Ассоциации по п.1, отличающиеся тем, что дальфопристин/хинупристин и цефпиром вводят одновременно или последовательно. 5. Набор для ассоциации дальфопристин/хинупристин с цефпиромом. 6. Набор по п.5, отличающийся тем, что он предназначен для парентерального введения. 7. Набор по п.6, отличающийся тем, что он выполнен в виде двойных флаконов, пакетов для перфузии, в которых находятся активные начала; одного пакета для перфузии, в котором находится одно из активных начал, и одного флакона или ампулы, в которых находится другое активное начало; одного или нескольких флаконов, в которых находится одно из активных начал, и флакона или ампулы, в которых находится другое активное начало; или в виде шприца с двойным отделением. Аналитический профиль концентрации ингредиентов