Способ оценки степени тяжести и прогноза течения острого панкреатита

006306 Изобретение относится к способам диагностики, в том числе на ранних стадиях, и при назначении курса лечения при всех формах панкреатита, в том числе панкреонекроза. Острый панкреатит представляет собой тяжелую патологию брюшной полости и забрюшинного пространства и является одной из важнейших проблем экстренной хирургии. Тяжелая эндогенная интоксикация, панкреатогенный шок, циркуляторные расстройства определяют клинический симтомокомплекс и являются основной причиной смерти больных при данной патологии. Известна систематизация,при которой рассматривают отечную, геморрагическую, некротическую и гнойную формы острого панкреатита как отдельные фазы его развития. [М.М. Богер. Панкреатиты. Издательство Наука, Сибирское отделение, Новосибирск, 1984, с.35]. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении острого панкреатита, в настоящее время все же нельзя с уверенностью прогнозировать исход лечения больного. Кроме того, к сожалению, до сих пор велико число диагностических ошибок при панкреатите, что затрудняет проведение адекватной комплексной терапии на ранних стадиях заболевания и, соответственно, неблагоприятно отражается на результатах лечения этой тяжелой патологии и не позволяет существенно снизить уровень смертности. При остром панкреатите крайне важно быстро и точно оценить степень тяжести состояния пациента, выявить прогностические признаки течения, исхода заболевания, оптимизировать программы консервативного и оперативного лечения. Накопление знаний в понимании патогенеза острого панкреатита позволило создать более совершенную и приближенную к клинике классификацию. И таковая была принята в 1992 г. на Международном конгрессе в Атланте, штат Джорджия, США [Banks P.A. Acute pancreatitis: medical and surgical management. Am. J.Gastroenterology 1994, vol. 89, 8, с. 78-85]. В соответствии с данной классификацией острый панкреатит определяется как острый воспалительный процесс в поджелудочной железе с разнообразным вовлечением регионарных тканей и/или вовлечением других органов и систем. В основу современной международной классификации острого панкреатита положена оценка фазового развития воспалительного и деструктивного процесса с определением масштаба и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости, а также характеристика локальных и системных осложнений. Так как классификация имеет клинико-морфологическую основу, в ней регламентировано деление острого панкреатита по тяжести течения. Легкое течение предполагает отсутствие деструкции в ткани поджелудочной железы, быстрое купирование воспалительных проявлений и отсутствие каких-либо осложнений. Тяжелое течение острого панкреатита предусматривает наличие следующих критериев: органная недостаточность и/или, локальные осложнения (некроз, абсцесс,псевдокиста). Для оценки степени тяжести состояния больного острым панкреатитом и прогноза течения заболевания широко используют различные оценочные шкалы. Они основаны на измерении различных лабораторных или клинико-лабораторных параметров с расчетом баллов тяжести. У больных острым панкреатитом наиболее часто используют следующие шкалы оценки тяжести и прогноза течения: АРАСНЕ II(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score), Ranson, Balthazar - Ranson, Glasgow [Заривчацкий М.Ф., Блинов С.А. Острый панкреатит. Пермь, 2002 г.]. Из прямых визуальных методов исследования для оценки тяжести и прогноза течения острого панкреатита используют критерии Balthazar and Ranson при компьютерной томографии, основанные на увеличении содержания жидкости и выходе е за пределы поджелудочной железы [Balthazar E.J., RansonPrognostic value of CT. Radiology 1985,156:767-772]. Критерии Balthazar and Ranson (1985 г.) включает в себя следующие градации: А: нормальная поджелудочная железа (ПЖ); В: увеличение ПЖ; С: перипанкреатическое воспаление и изменения в окружающей жировой ткани; Д: увеличение ПЖ + жидкость в переднем параренальном пространстве; Е: скопление жидкости в сальниковой сумке + переднем параренальном пространстве. При градациях А, В, С - летальность минимальная. При градациях Д и Е общая летальность 15-30%,при этом инфицированность в этих градациях составляет 30-50%. Однако визуализация очагов деструкции при компьютерной томографии возможна лишь на 5-7 сутки [Толстой А. Д., Сопия Р. А., Краснорогов В. Б. и др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит,СПб, Гиппократ, 1999; Могутов М. С., Баранов Г. А. Опыт применения эхографии при остром панкреатите и его осложнениях // SonoAce International,1999,12, с. 3-8; Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З. Деструктивный панкреатит. Комплексная диагностика и лечение. // Новый медицинский журнал, 1997, 3, с. 10-13; Lam S., Bank S. Riskcooperative national survey in Japan // Pancreas, 1998, Vol. 16,3, с. 316-332], а рентгеновский источник излучения сводит практически на нет возможность мониторинга за патологическим процессом.-1 006306 Этих недостатков лишен метод ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, который включает выявление изменений в органах и системах, описание характера изменений по протоколу и установление диагноза. Однако даже в фундаментальных руководствах по ультразвуку семиотика острого панкреатита описана скудно и вскользь, данные ультразвукового исследования/мониторинга не освещены вовсе, и, соответственно, шкалы оценки тяжести и прогноза не описаны [1-19]. Из вышесказанного следует, что вопрос своевременной и достоверной диагностики острого панкреатита и прогноза течения заболевания является чрезвычайно важным и все еще не решенным, и вопрос этот может быть решен, как путем, основанным на измерении различных лабораторных или клинико-лабораторных параметров с расчетом баллов тяжести, так и путем создания экспертных систем контролируемых параметров. Таким образом, задачей изобретения является создание способа оценки степени тяжести и прогноза течения острого панкреатита, который обеспечивал бы возможность оценки и прогноза на самых ранних стадиях развития заболевания, упрощение и сокращение времени оценки и прогноза путем установления выбранной системы классификации параметров и оценки изменения каждого параметра системы в баллах, а также повышение точности, объективности и достоверности оценки и прогноза. Поставленная задача решается способом оценки степени тяжести и прогноза течения острого панкреатита путем ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства,включающим выявление изменений в органах и системах, описание характера изменений по протоколу и установление диагноза за счет того, что изменения органов брюшной полости и забрюшинного пространства систематизируют, как минимум, по девяти группам, характер изменений по протоколу в каждой группе оценивают и присваивают балл в соответствии с экспертной шкалой оценки степени тяжести и прогноза острого панкреатита по УЗИ-образу и при значениях от 0 до 6 баллов устанавливают панкреатит легкой степени, при значениях от 6,1 до 8,5 баллов средней степени тяжести, при значениях от 8,6 до 11 баллов тяжелый, а при значениях более 11 баллов крайне тяжелый, потенциально смертельные формы. Поставленная задача решается также экспертной шкалой оценки степени тяжести и прогноза острого панкреатита по УЗИ-образу, которая содержит критерии, установленные по характеру изменений, за счет того, что критерии сгруппированы, как минимум в девять именных групп, в каждой группе прописаны ключевые параметры, каждый параметр связан с соответствующим баллом, при этом для групп установлены следующие параметры и баллы: при этом балл по группе 4 поджелудочная железа для признака увеличена определен по формуле(N-3), где N - максимальный размер увеличения в см, а 3 - установленный авторами балл, соответствующий предельно допустимому нормальному размеру поджелудочной железы в см, балл по группе 5 зоны некроза для признака обнаружена равен максимальному суммарному размеру очага деструкции в см и определен по формуле Z1 + Z2 Zi, где Z - размер отдельного очага некроза, i -количество очагов некроза, а балл по группе 6 перипанкреатическая инфильтрация для признака обнаружена равен максимальному суммарному размеру толщины инфильтрации в см и определен по формуле L1 + L2 Lp, где L - толщина инфильтрации в отдельной зоне, р - количество зон. Оценка в баллах предложена авторами по результатам практической деятельности и исследований,проводимых в период 1995-2003 гг. на 733 больных с первичным острым панкреатитом. Особенность предложенного способа с использованием экспертной шкалы определена оперативным фиксированием состояния больного в баллах и возможностью контроля (мониторинг) состояния с изменением тактики лечения. Простота и доступность способа позволяет принять решение практически мгновенно, в течение 10-15 мин. Кроме того, предлагаемые способ и экспертная шкала могут использоваться для экспертной оценки протоколов диагностики и адекватности лечения любым заинтересованным органом, например страховыми компаниями.-4 006306 Оценочный балл тяжести начисляется путем анализа протокола УЗИ, проставления баллов экспертной шкалы и их суммирования. Следует обратить внимание на отдельные разделы, например: 4. Поджелудочная железа Баллы начисляют в виде разницы зоны максимального увеличения и предельно допустимого нормального размера, выраженной в сантиметрах. Например: хвост поджелудочной железы увеличен до 4,5 см, максимальный допустимый размер хвоста 3,0 см, т.о. начисляемый балл равен (N-3), 4,5 см -3,0 см = 1,5 см, т.е. 1,5 балла. 5. Зоны некроза Начисление балла производится по максимальному размеру очага деструкции выраженному в сантиметрах. При наличии нескольких очагов некроза их баллы суммируются. Например: выявлены очаги деструкции 0,7 см, 1,9 см, 2,6 см и 3,2 см. Начисляемый балл будет равен 0,7+1,9+2,6+3,2 = 8,4 балла. 6. Зона перипанкреатической инфильтрации Начисление балла производится по сумме максимального размера толщины инфильтрации в каждой зоне. Например: инфильтрация зоны сальниковой сумки 2,1 см, а позади поджелудочной железы 1,8 см. Начисляемый балл будет равен 2,1+1,8 = 3,9 балла. Как уже было упомянуто выше, степень развития заболевания, степень тяжести заболевания и прогноз течения заболевания оценивают по полученному суммарному количеству баллов по группам 1-9. При прогнозировании течения заболевания следует принимать во внимание нижеследующую градацию,приведенную в виде табл. 1 прогностических значений экспертной шкалы по УЗИ-образу. Таблица 1. Прогностические значения экспертной шкалы по УЗИ-образу. Ниже изобретение поясняется на примерах реализации, которые служат, единственно, для иллюстрации преимуществ и достоинств заявляемого способа оценки степени тяжести и прогноза течения острого панкреатита с применением заявляемой экспертной шалы, а не для ограничения объема притязаний заявителя. Примеры Пример 1. Больная С.В.А. 1959 года рождения, история болезни 18325. Доставлена скорой помощью в 9-ю городскую клиническую больницу г. Минска 14.11.02 г., через 3 часа от начала заболевания, с жалобами на сильные опоясывающие боли, не купирующиеся ненаркотическими аналгетиками, многократную рвоту, не приносящую облегчения, вздутие живота, одышку. Заболевание связывает с двухдневным застольем с употреблением жирной пищи и больших доз крепкого алкоголя. При УЗИ от 14.11.02. обнаружены изменения, характер изменений которых по протоколу в каждой группе оценивали и присваивали балл в соответствии с экспертной шкалой оценки степени тяжести и прогноза острого панкреатита по УЗИ-образу. Данные об экспертной оценке в соответствии со шкалой приведены в табл. 2. Печень увеличена +3,7 см (1 балл), однородна (0 баллов), эхогенность высокая(0,5 балла), протоковая система/холедох/ 4 мм не расширен (0 баллов), желчный пузырь не увеличен /82 х 26 мм/ (0 баллов), желчный пузырь с утолщением стенки до 8 мм (0,5 балла). Поджелудочная железа резко увеличена, головка 84 мм, тело 36 мм, хвост 39 мм.(5,4 балла). Эхоструктура неоднородна за счет гиперэхогенных очагов деструкции на фоне снижения плотности паренхимы (0,5 балла), максимальные размеры очагов некроза: в головке 30 мм (3,0 балла), в теле 17 мм (1,7 балла), в хвосте 39 мм (3,9 балла). Инфильтрация сальниковой сумки 14 мм (1,4 балла), по левому боковому каналу вдоль нисходящей кишки панкреатическое скопление жидкости 30 х 200 мм (1,0 балл), в области таза небольшое количество жидкости (1,0 балл). В норме почки (0 балл) и селезенка (0 балл). В левой плевральной полости жидкость (0,5 балла). Диагноз: Острый некротизирующий панкреатит: крупноочаговый панкреонекроз, парапанкреатит,оментит, параколит слева, плеврит слева, ферментативный перитонит. Проводим суммирование баллов и рассчитываем коэффициент тяжести и прогноза острого панкреатита:F=1,0+0+0,5+0+0+0,5+5,4+0,5+3,0+1,7+3,9+1,4+1,0+1,0+0,5=20,4 Состояние крайне тяжелое, прогноз не благоприятный. Параллельно рассчитан балл тяжести по Ranson = 5 14.11.02. По жизненным показаниям выполнена лапароскопия и дренирование брюшной полости,после чего больная переведена в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР). Несмотря на применяемую мощную комплексную терапию, состояние не улучшалось, с 21.11.02. переведена на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). 21.11.02. Выполнено вскрытие и дренирование параколита слева из внебрюшинного доступа.-8 006306 25.11.02. Лапаротомия, вскрытие и дренирование сальниковой сумки, некрсеквестрэктомия и дополнительное дренирование забрюшинной клетчатки слева. Однако 27.11.02. больная умерла. Пример 2. Больная Д.А.И. 1956 года рождения, история болезни 0315187. Доставлена скорой помощью в 9 ю ГКБ г. Минска 13.10.03 г., через 12 ч от начала болевого приступа в правом подреберье. Знает о наличии камней в желчном пузыре 3 года, однако подобных приступов не наблюдалось. Считает, что приступ спровоцирован приемом жирной пищи. Пыталась самостоятельно снять приступ спазмолитиками и анальгетиками. Однако боли не купировались и стали приобретать опоясывающий характер, появилось вздутие живота, одышка, многократная рвота. При УЗИ от 13.10.03 обнаружены следующие изменения (табличная форма заполняется по аналогии с примером 1): Печень не увеличена (0 баллов), эхоструктура однородна (0 баллов), эхогенность повышена (0,5 балла). Желчный пузырь не увеличен 76 х 29 мм (0 баллов), стенка 4 мм (0,5 балла), в просвете два камня 4 и 5 мм (1 балл). Протоковая система не расширена (0 баллов), холедох 4 мм ( 0 баллов). Поджелудочная железа увеличена: головка 37 мм, тело 19 мм, хвост 30 мм (0,7 балла). Зоны некроза гиперэхогенные 13 мм (1,3 балла) и 9 мм (0,9 балла) в области тела, и 4 мм (0,4 балла) и 9 мм (0,9 балла) в области хвоста. В сальниковой сумке до 100 мл (0,5 балла) жидкости, жидкость в параколон справа без изменения стенки кишки толщиной 5 мм (1,5 балла), жидкость в параколон слева без изменения стенки кишки толщиной 11 мм (1 балл), в брюшной полости до 1000 мл (1 балл) жидкости. В левой плевральной полости жидкость(0,5 балла). Почки и селезенка в норме. Диагноз: Острый билиарный некротизирующий панкреатит: мелко и крупноочаговый панкреонекроз, оментобурсит, парапанкреатит, двусторонний параколит, плеврит слева, ферментативный перитонит. Проводим суммирование баллов и рассчитываем коэффициент тяжести и прогноза острого панкреатита:F=0+0+0,5+0+0,5+1+0,7+1,3+0,9+0,4+0,9+0,5+1,5+1+1+0,5=10,7 Состояние тяжелое, нуждается в интенсивной терапии. Параллельно рассчитан балл тяжести по Ranson = 5 14.10.03. выполнена лапароскопия и дренирование брюшной полости, удалено 850 мл геморрагического содержимого, после чего больная переведена в ОИТР. После 10 дней комплексной терапии и последующего лечения в отделение хирургической гепатологии (ОХГ), через 31 день после поступления больная выписана с выздоровлением. Проверка адекватности заявляемого способа с использованием экспертной шкалы и известного способа (по Ranson) проведена на 99 больных острым некротизирующим панкреатитом, лечившихся в ОИТР и хирургических отделениях 9 ГКБ г. Минска в 1999-2003 гг. У всех больных рассчитывали балл тяжести по УЗИ-образу и по шкале Ranson. Параметры, определяемые по шкале оценки Ranson, приведены ниже в табл. 3. Таблица 3. Шкала оценки тяжести течения острого панкреатита по Ranson. Прогностические значения шкалы Ranson приведены в табл. 4.-9 006306 Таблица 4. Прогностические значения шкалы Ranson. Результат полученных измерений у больных по обеим шкалам упорядочен по возрастанию баллов и представлен на фиг. 1. Как видно из фиг. 1, шкалы имеют тесную взаимосвязь, хотя за основу брались совершенно разные параметры и критерии измерения, коэффициент корреляции равен R = 0,891. Результаты многолетней практической работы авторов подтверждают все описанное выше. Следует отметить, что такое решение задачи предложено авторами впервые и прежде нигде не было описано. Литература: 1. Затевахин И.И., Крылов Л.В., Галицкий Г.А. Эхографическая семиотика панкреатита. // VI Всероссийский съезд хирургов, Воронеж, 1983, с.282 - 284. 2. Литвяков А.М., Козловский И.В. Эхотомографическая диагностика заболеваний поджелудочной железы у больных хроническим калькулезным холециститом // Тер. арх.,1984, 8, с.116-120. 3. Орлова Л.П. Ультрасонография в диагностике заболеваний поджелудочной железы Дис. канд. мед.наук. М., 1983. 4. Минько Б.А., Пручанский B.C., Корытова Л.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы, СПб, Гиппократ, 2001, с. 28 - 34. 5. Пену А.Ю. Практическая эхография. Атлас. Кишинев, Штиинца, 1990, с. 85 -103. 6. Нестеренко Ю.А., Глабай В.П., Шаповальянц С.Г. Хронический панкреатит: монография, М., Издатель Мокеев, 2000, с.80 - 83. 7. Белокуров С.Ю., Могутов М.С., Потапов М.П., Якубова P.P. Постнекротические кисты поджелудочной железы и их осложнения / Под редакцией Ю.Н. Белокурова, Ярославль,ТПУ, 2003, с.ЮЗ - 108. 8. Triller I. Sonographishe Topographie des Pancreas, Radiologe, 1978, Vol.18, c. 255 - 259. 9. McCain A.H., Bercman W.A., Befhandino M.E. Pancreatic sonography: Post and present //J.Clin.Ultras, 1984, V.12, с 325 -332. 10. Биссет Р.А.Л., Хан A.H. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании/Пер.с англ. Под ред.д.м.н. проф. С.И. Пиманова, Витебск, Белмедкнига, 1997, с.71 - 75. 11. Sauerbrei E.E , Nguen K.T., Nolan R.L. Abdominal sonography. Raven Press. New York, 1992, c.127146. 12. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пособие, М., Изд-во РУДН, 1995, с. 168. 13. Niederau C., Luthen R. Sonographie und andere bildgebende Untersuchugsverfahren in der Diagnostikvon Pankreaserkrankungen, Hannover, 1991. 14. T.B. Журенкова, Г.И. Кунцевич. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии: / Под ред.Г.И.Кунцевич, Мн., Кавалер Паблишерс, 1999. 15. Брюховецкий Ю.А. Значение комплексного УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностике форм острого панкреатита. Дис. канд. мед. наук, М.,1998. 16. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под. ред. Митькова В.В., М., Видар, 1996, т.1, c.140 - 187. 17. Глушко В.А. Диагностика, принципы лечения острого деструктивного панкреатита и его постнекротических осложнений. Дис. доктора мед. наук, М., 2002. 18. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология, Донецк, ООО Лебедь, 2000. 19. Lankisch P.G., Buchler M., Mossner J., Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis. Springer, 1997, с. 18-19. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ оценки степени тяжести и прогноза течения острого панкреатита путем ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающий выявление изменений в органах и системах, описание характера изменений по протоколу и установление диагноза, отличающийся тем, что изменения органов брюшной полости и забрюшинного пространства систематизируют, как минимум, по девяти группам, характер изменений по протоколу в каждой группе оценивают и присваивают балл в соответствии с экспертной шкалой оценки степени тяжести и прогноза острого панкреатита по УЗИ-образу и при значениях от 0 до 6 баллов устанавливают панкреатит легкой степени, при- 10006306 значениях от 6,1 до 8,5 баллов средней степени тяжести, при значениях от 8,6 до 11 баллов тяжелый, а при значениях более 11 баллов крайне тяжелый, потенциально смертельные формы. 2. Экспертная шкала оценки степени тяжести и прогноза острого панкреатита по УЗИ-образу, содержащая критерии, установленные по характеру изменений, отличающаяся тем, что критерии сгруппированы, как минимум, в девять именных групп, в каждой группе прописаны ключевые параметры, каждый параметр связан с соответствующим баллом, при этом для групп установлены следующие параметры и баллы: при этом N - максимальный размер увеличения поджелудочной железы в см, Z - размер отдельного очага некроза, i - количество очагов некроза, L - толщина инфильтрации в отдельной зоне, р - количество зон.