Способ содействия имплантации и/или снижения частоты выкидышей и набор для его осуществления

009330 Область изобретения Изобретение относится к области технологий содействия репродукции (TCP) in vivo и in vitro, в частности к контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ) с использованием гонадотропинов. Предпосылки изобретения Лечение бесплодия с использованием технологий содействия репродукции (TCP), таких как оплодотворение in vitro (ОИВ) или ОИВ в сочетании с внутрицитоплазматической инъекцией спермы(ОИВ/ВПИС) и переносом эмбриона (ПЭ), требует контролируемой гиперстимуляции яичников (КГЯ) для увеличения количества женских гамет (см. ссылку 1). Стандартные схемы (ссылка 2) для КГЯ включают в себя фазу подавляющей регуляции, при которой эндогенный лютеинизирующий гормон (ЛГ) подавляется путем введения агониста гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ) с последующей фазой стимуляции, при которой развитие фолликулов (фолликулогенез) вызывают ежедневным введением фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), обычно в дозе приблизительно 150 МЕ/д. Можно также использовать другие молекулы, обладающие активностью ФСГ. Альтернативно, стимуляцию начинают после спонтанной или индуцированной менструации, в то же самое время предотвращая возникновение выброса ЛГ путем введения антагониста ГРГ, обычно начиная приблизительно на 6-ой или 7-ой день введения ФСГ. При последовательностях операций TCP для индукции суперовуляции желательной целью является развитие множества фолликулов. Когда имеется по меньшей мере 3 фолликула 16 мм (один 18 мм),вводят один болюс человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) (5-1000 0 ME) для запуска овуляции. Время выделения ооцитов намечают на 36-38 ч после инъекции чХГ. Обоснованием целесообразности использования агонистов или антагонистов ГРГ в данном контексте является предотвращение несвоевременного выброса ЛГ, который может вызвать преждевременную овуляцию и лютеинизацию фолликулов (ссылка 3). Схемы введения агонистов ГРГ стали принятой нормой в клинике. Было обнаружено, что длительные схемы (т.е. схемы, которые начинают в середине фазы лютеинизации цикла, предшествующего индукции овуляции, или до него) связаны с облегчением составления схемы лечения пациентки, большему выходу фолликулов и в целом к лучшим клиническим результатам (ссылка 4). Применение антагонистов ГРГ является относительно новым для клиники, но ожидается, что оно принесет аналогичные выгоды с дополнительным преимуществом более короткого периода лечения. Длительное введение агонистов ГРГ или введение антагонистов ГРГ приводит к глубокому подавлению эндогенного ЛГ. Данная ситуация, хотя она и не является несовместимой с развитием фолликулов, не имитирует естественный цикл. При естественном цикле уровни ЛГ постепенно увеличиваются за несколько дней до пика в середине цикла. Несколько групп исследовали роль хорионического гонадотропина (ХГ) при индукции овуляции иTCP. Как хорошо известно и признано в данной области, методики или способы индукции овуляции(ИО) отличаются от способов КГЯ, хотя оба способа могут подразумевать введение ФСГ.Filicori et al. исследовали роль низких доз чХГ в качестве замены ЛГ при контролируемой гиперстимуляции яичников (ссылка 5). Введение чХГ (50 ME чХГ/д) начинали синхронно с введением ФСГ и продолжали на ежедневной основе до тех пор, пока овуляцию не запускали болюсом чХГ. Количества маленьких ( 10 мм), средних (10-14 мм) и больших ( 14 мм) фолликулов были сравнимы между группами, получающими чХГ, и контрольной группой, получавшей один только ФСГ, однако кумулятивная доза ФСГ и длительность стимуляции ФСГ были снижены в группе, получавшей лечение чХГ.Messinis et al. сообщают об индукции овуляции у женщин с ановуляцией (I группа ВОЗ) с использованием схемы, в которой применяют ежедневные дозы чМГ, обнаруживаемого во время менопаузы (75ME каждого из ФСГ и ЛГ) в течение фазы стимуляции и одну или множественные дозы чХГ во время лютеиновой фазы. Было обнаружено, что частота беременности значимо возрастала у пациенток, получающих множественные дозы чХГ во время лютеиновой фазы, по сравнению с контрольной группой, которая получала только одну вызывающую/запускающую овуляцию дозу чХГ. Правильное развитие фолликулов, конечно, существенно для успешных способов TCP. Однако есть несколько случаев, при которых достигаются овуляция и оплодотворение, и тем не менее неправильная имплантация эмбриона предотвращает беременность. В других случаях происходит спонтанный аборт(выкидыш) в течение первого триместра. Обе указанные проблемы могут быть связаны с состояниями эндометрия, который достаточно чувствителен к уровням гормонов. Так наблюдали, что даже если происходит развитие фолликулов, овуляция и оплодотворение, нет гарантии успешной беременности, и часто встречаются проблемы с имплантацией и ранним выкидышем. У некоторых пациенток тенденцию к выкидышу или несостоявшейся имплантации можно в конечном итоге преодолеть, но чтобы это сделать, требуются повторные циклы TCP с последующими отрицательными физиологическими и психологическими воздействиями на пациентку. У других пациенток указанные проблемы являются, по существу, постоянным камнем преткновения для беременности. Следовательно, очень желательны способы повышения частоты имплантации и снижения частоты выкидышей, особенно в сочетании с КГЯ.-1 009330 Сущность изобретения Целью изобретения является предоставление усовершенствованного способа введения гонадотропинов для КГЯ, ведущего к увеличению частоты имплантации и снижению частоты выкидышей. Еще одной целью изобретения является предоставление способа увеличения частоты наступления беременности, например, за счет увеличения частоты имплантации и/или снижения частоты выкидышей у пациенток, которые не подвергаются КГЯ, например у пациенток после естественного цикла овуляции,или у пациенток, подвергавшихся индукции овуляции. В первом аспекте изобретение связано с применением человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) или его аналога для изготовления лекарственного препарата для содействия имплантации и/или уменьшения частот выкидыша эмбриона у женщины-пациентки, при котором указанный лекарственный препарат вводят перед овуляцией или запуском овуляции. Во втором аспекте изобретение связано с применением человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) или его аналога для содействия имплантации и/или уменьшения частоты выкидышей эмбриона у женщины-пациентки, при котором указанный чХГ или его аналог вводят перед овуляцией или запуском овуляции. В третьем аспекте изобретение связано с применением человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) или его аналога для изготовления лекарственного препарата для применения в сочетании с контролируемой гиперстимуляцией яичников (КГЯ) у женщины-пациентки с использованием ФСГ или его аналога для содействия имплантации и/или снижения частоты выкидышей, при котором лекарственный препарат следует вводить, начиная до 10-го дня после начала лечения ФСГ. В четвертом аспекте изобретение связано с применением человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) или его аналога в сочетании с контролируемой гиперстимуляцией яичников (КГЯ) у женщины-пациентки с использованием ФСГ или его аналога для содействия имплантации и/или снижения частоты выкидышей, при котором чХГ или его аналог следует вводить, начиная до 10-го дня после начала лечения ФСГ. В пятом аспекте изобретение связано с фармацевтической композицией для содействия имплантации эмбриона и/или снижения частоты выкидышей, необязательно и предпочтительно в сочетании с КГЯ с использованием 25-1000 ME чХГ или его аналога на дозировку. В еще одном аспекте изобретение предоставляет чХГ или его аналог для применения в сочетании с контролируемой гиперстимуляцией яичников (КГЯ) у женщин-пациенток с использованием ФСГ или его аналога для содействия имплантации и/или снижения частоты выкидышей, при котором чХГ или его аналог следует вводить, начиная до 10-го дня после начала лечения ФСГ. В альтернативном варианте реализации изобретение предоставляет чХГ или его аналог для содействия имплантации и/или снижению частоты выкидышей эмбриона у женщины-пациентки, при котором указанный чХГ или его аналог вводят перед овуляцией или запуском овуляции. Еще в одном аспекте настоящее изобретение связано со способом содействия имплантации и/или снижения частоты выкидышей у пациентки, причем способ применяют в сочетании с контролируемой гиперстимуляцией яичников с использованием ФСГ или его аналога, причем способ включает в себя введение пациентке чХГ или его аналога, при котором указанное введение начинают до 10-го дня после начала лечения ФСГ. Настоящее изобретение также связано со способом содействия имплантации и/или снижения частоты выкидышей у пациентки, причем способ включает в себя введение пациентке чХГ или его аналога,при котором указанные чХГ или его аналог вводят перед овуляцией или запуском овуляции. Еще в одном аспекте изобретение связано с набором для применения при КГЯ, содержащим 12 или более, предпочтительно 14 или более суточных доз ФСГ, предпочтительно около 75-200 ME ФСГ/д,предпочтительнее около 150 ME ФСГ/д, и 4-8, 5-8 или 6-8 суточных доз чХГ, например 4, 5, 6, 7 или 8 суточных доз чХГ, предпочтительно около 25-1000 ME чХГ/д, предпочтительнее около 50-100 ME чХГ/д. Еще в одном аспекте изобретение связано с набором для содействия имплантации эмбриона и/или снижению частот выкидышей, причем набор содержит 4-8, 5-8 или 6-8 суточных доз чХГ, например 4, 5,6, 7 или 8 суточных доз чХГ в дозе около 25-1000 ME чХГ/д, предпочтительно в дозе около 50-100 ME чХГ/д. Такие наборы можно использовать или не использовать в сочетании с КГЯ. Предпочтительно наборы и фармацевтические композиции согласно изобретению предназначены для применения в способах и видах применения согласно изобретению. Подробное описание изобретения Человеческий хорионический гонадотропин (чХГ) представляет собой гетеродимерный гликозилированный пептидный гормон, который продуцируется плацентой во время беременности. Он появляется в сыворотке вскоре после оплодотворения и действует для сохранения желтого тела после снижения секреции ЛГ, поддерживая продолжающуюся секрецию эстрогенов и прогестерона и предотвращая менструацию. Поскольку он присутствует на достаточных уровнях только у беременной женщины, не считают, что он играет существенную роль при естественном цикле овуляции. Известно, что рецепторы для чХГ существуют в половых железах, матке, фаллопиевых трубах, плаценте и в клетках эндометрия и-2 009330 миометрия (ссылка 7). чХГ имеет самый длинный из гонадотропинов период полувыведения (ссылка 8). Авторы изобретения неожиданно обнаружили, что введение чХГ или аналога в низких дозах во время фазы стимуляции циклом TCP оказывает благоприятный эффект на частоты беременности, например, способствуя имплантации или увеличивая частоту имплантации и/или уменьшая частоту выкидышей. Выражение низкие дозы охватывает дозы, меньшие, чем доза, обычно используемая у конкретной пациентки для запуска созревания фолликулов, т.е. конечного созревания фолликулов непосредственно перед овуляцией (доза, запускающая фолликулы (или овуляцию. Доза чХГ, запускающая фолликулы/овуляцию (обычно в диапазоне 5000-10000 ME чХГ), будет варьировать от пациентки к пациентке. Как видно из обсуждения представленных выше схем КГЯ, введение указанной высокой дозы или запускающей овуляцию дозы чХГ часто именуется в данной области как этап запуска овуляции, этап созревания ооцитов или этап стимуляции овуляции. Такой этап стимуляции или запуска овуляции или этап созревания ооцитов, включающий в себя введение высокой дозы чХГ, однако, проводят как только будет достигнуто адекватное развитие фолликулов в течение фазы стимуляции в режиме КГЯ, т.е. фазы,включающей в себя введение ФСГ или его аналога для индукции фолликулогенеза. Основное различие между способами и видами применения настоящего изобретения и схем предшествующего уровня техники состоит в том, что чХГ вводят в течение фазы стимуляции, т.е. перед тем как было достигнуто адекватное развитие фолликулов и перед тем как происходит или запускается овуляция, и вводят в дозах ниже тех, которые вызывают созревание ооцитов и стимуляцию овуляции, т.е. в дозах ниже дозы, запускающей овуляцию. Такие схемы настоящего изобретения обеспечивают получение неожиданных преимуществ с точки зрения имплантации и выкидыша. Таким образом, в соответствии с настоящим изобретением низкие дозы чХГ вводят в сочетании со схемами КГЯ в течение фазы стимуляции перед тем как было достигнуто адекватное развитие фолликулов и перед тем как вводят конечную, высокую запускающую овуляцию дозу чХГ для запуска созревания ооцитов и овуляции. В аспектах изобретения, когда пациенток не подвергают КГЯ, низкие дозы чХГ также вводят в течение фазы фолликулогенеза и перед тем как, было достигнуто адекватное развитие фолликулов. И снова указанные дозы чХГ ниже дозы, запускающей овуляцию. Как указано выше, у таких пациенток может быть естественный овуляционный цикл, и в таком случае не будет необходимости в конечном введении запускающей овуляцию дозы чХГ. Однако у некоторых из пациенток, не подвергавшихся КГЯ, которых можно лечить путем введения низких доз чХГ в соответствии со способами согласно изобретению, может не быть естественного овуляционного цикла (например, у пациенток, подвергавшихся имплантации ооцитов), и в таком случае введение запускающей овуляцию дозы чХГ можно проводить, как только, по данным оценки, было достигнуто адекватное развитие фолликулов. Когда чХГ применяют в аспектах описанного здесь изобретения, дозировка должна быть в диапазоне 25-4000 ME чХГ/д, предпочтительно 25-1000 ME чХГ/д, предпочтительнее 30-1000 или 30-500 ME чХГ/д, и особенно предпочтительно, 50-100 ME или 75-125 или 75-100 ME чХГ/д или 75 или 100-500 или 75 или 100-1000 МЕ/д. Такие дозы ниже дозы, запускающей овуляцию, и, как описано выше, также именуются здесь низкими дозами чХГ. Если используют аналог чХГ, следует вводить эквивалент указанных доз чХГ. Как указано выше, предоставляются также фармацевтические композиции или наборы, которые могут содержать такие дезы чХГ для использования в способах и видах применения согласно изобретению. В аспектах изобретения, когда чХГ (или его аналог) применяют в сочетании с КГЯ с использованием ФСГ или его аналога, введение чХГ (или аналога) следует начинать дс 10-го дня после начала лечения ФСГ, предпочтительнее до 9-го дня после начала лечения ФСГ. Введение чХГ предпочтительно не начинать по меньшей мере до 3-х дней после начала лечения ФСГ, например с 3-го по 10-й день после начала лечения: ФСГ, предпочтительнее по меньшей мере до 5 или 6 день после начала лечения ФСГ. Особенно предпочтительно введение чХГ начинать приблизительно на 7-ой или 8-ой день после начала лечения ФСГ. Так чХГ вводят в течение фолликулярной фазы и предпочтительными временными точками для введения чХГ являются середина или приблизительно середина фолликулярной стадии цикла, т.е. по меньшей мере через 5, 6, 7 или 8 день после начала лечения ФСГ. чХГ в соответствии снастоящим изобретением можно ввести в виде одного болюса, и в таком случае его предпочтительно осуществляют на 7-ой или 8-ой день после начала лечения ФСГ, и дозировка должна предпочтительно соответствовать 100-1000 ME чХГ, предпочтительнее 100-500 ME чХГ или 150-600 ME чХГ, а особенно предпочтительно около 250 ME чХГ. Введение в виде одного болюса предпочтительно и для практикующего специалиста, и для пациентки. Альтернативно, введение чХГ в соответствии с настоящим изобретением можно проводить на ежедневной основе до тех пор, пока созревание фолликулов не будет запущено или овуляция не будет вызвана/запущена обычным болюсом чХГ. Для ежедневного введения дозировка должна быть заключена в диапазоне 25-4000 ME чХГ/д, предпочтительно 25-1000 ME чХГ/д, предпочтительнее 30-1000 или 300500 ME чХГ/д, наиболее предпочтительно - 50-100 ME или 75-125 ME чХГ/д, или 75-100, или 75, или 100-500, или 75, или 100-1000 МЕ/д. Было обнаружено, что особенно эффективна схема ежедневного введения, которую начинают на 7-ой день после начала лечения ФСГ и в которой применяют 50-100 ME чХГ/д. Можно также вводить чХГ на менее частой основе, например, каждые два, три или четыре дня,-3 009330 предпочтительно каждые 2 дня до того, как будет запущена овуляция. При такой схеме можно применять дозы, такие как дозы, указанные выше, хотя предпочтительна доза 50-200 ME чХГ. Из приведенного выше обсуждения будет очевидно, что чХГ, применяемый в соответствии с настоящим изобретением, вводят, начиная до того, как произойдет овуляция, или до того, как будет запущена овуляция, например запускающей овуляцию дозой чХГ, и продолжают до тех пор, пока произойдет или будет запущена овуляция. При всех схемах согласно изобретению введение чХГ можно при желании продолжить после овуляции, если это считают благоприятным для пациентки. Определение времени, в которое можно запустить овуляцию путем введения запускающей фолликулы/овуляцию дозы чХГ, будет хорошо известно специалисту в области схем TCP, и его можно, соответственно, определить. В целом, овуляцию запускают, когда развитие фолликулов сочтут адекватным для используемой схемы. Уровень развития фолликулов в целом определяют, измеряя размер фолликулов (например, ультразвуком) и уровень эстрадиола в сыворотке (Е 2) у пациентки. Если рассматриваемая схема представляет собой КГЯ, то ввиду того, что целью данных способов является развитие множества фолликулов для продукции увеличенного количества зрелых фолликулов/ооцитов, которые в целом оплодотворяют in vitro и повторно вводят пациентке, время определения запуска овуляции, вероятно, несколько другое, чем когда рассматриваемая схема представляет собой индукцию овуляции, при которой целью является продукция одного или максимум двух зрелых фолликулов, которые овулируются и оплодотворяются in vivo. Например, в вариантах реализации, связанных с применением схемы КГЯ, овуляцию можно запустить 5000-10000, например, 10000 ME чХГ, когда выявляют по меньшей мере два фолликула диаметром 18 мм, и достигается уровень эстрадиола в сыворотке 300 пкг/мл. Альтернативно, в вариантах реализации, подразумевающих схемы КГЯ, овуляцию можно запустить, когда самый большой фолликул достигнет среднего диаметра по меньшей мере 18 мм, имеется по меньшей мере два других фолликула со средним диаметром 16 мм (т.е. имеется по меньшей мере 3 фолликула 16 мм, и один из них имеет диаметр 18 мм), и уровень эстрадиола (Е 2) заключен в диапазоне, приемлемом для количества присутствующих фолликулов (приблизительно 150 пкг/мл/зрелый фолликул). Для ИО запускающую овуляцию дозу чХГ можно ввести, когда имеется по меньшей мере один фолликул 17 мм (и от нее можно воздержаться, если более трех фолликулов имеют диаметр 15 мм). чХГ имеет сравнительно длинный период полувыведения из организма. По указанной причине при использовании множественных доз следует соблюдать осторожность, чтобы накопление не привело к нежелательно высоким уровням. Предпочтительно, чтобы уровни чХГ в сыворотке не поднимались существенно выше 50 МЕ/л, предпочтительно не выше 25 МЕ/л, а наиболее предпочтительно не выше приблизительно 10 МЕ/л перед введением болюса, вызывающего овуляцию. Если уровни чХГ возрастают существенно выше указанного уровня, результатом может быть вероятная преждевременная лютеинизация. О фармакокинетике болюсных инъекций чХГ после внутримышечной и подкожной инъекции сообщали Mannaerts et al (ссылка 11). В аспектах изобретения, когда ФСГ (или аналог) применяют в сочетании с методиками или схемами КГЯ, соответствующие дозы и схемы введения будут очевидны для специалиста в данной области, и можно применять любую соответствующую дозу и схему введения. Например, ФСГ можно вводить ежедневно в дозе, равной или приблизительно составляющей 75-250 или 75-200 МЕ/д, предпочтительно в дозе, равной или приблизительно составляющей 150-200 МЕ/д, наиболее предпочтительно в дозе, равной или приблизительно составляющей 150 МЕ/д. У некоторых пациенток, проявляющих сниженную реакцию на ФСГ, может быть желательно применять дозы до 600 МЕ/д. Типичная схема следующая: лечение пациентки начинают с дозы 150 ME ФСГ/д. Через 3 или 4 дня проводят ультразвуковое исследование для оценки развивающихся фолликулов. Если развитие фолликулов адекватно, дозу 150 ME ФСГ/д можно поддерживать. Если развитие фолликулов неадекватно, дозу можно увеличить до 225, 300, 375, 450, 525 или 600 ME ФСГ/д. Предпочтительно введение ФСГ продолжают до тех пор, пока не будет введена запускающая овуляцию доза чХГ. В идеале, кумулятивная доза ФСГ не должна превышать 6000 МЕ/цикл. Используемые здесь в связи с воздействием на имплантацию или беременность термины улучшенная частота, способствующая, содействующая, увеличенная частота и т.д. включают в себя любое определяемое улучшение или увеличение частоты встречаемости имплантации или беременности у отдельной пациентки или группы пациенток, которых лечили в соответствии с настоящим изобретением,например, при сравнении с уровнем частоты встречаемости имплантации или беременности у одной или более пациенток, не получавших лечение, или при сравнении с уровнем частоты встречаемости имплантации или беременности у той же пациентки, наблюдавшемся в более ранней временной точке (например, сравнение с исходным уровнем). Например, в вариантах реализации, где чХГ применяют в сочетании с КГЯ, релевантным сравнением является сравнение пациенток, получавших лечение в соответствии с указанными вариантами реализации, с группами пациенток, подвергнутых обычной КГЯ, или с той же пациенткой, подвергнутой обычной КГЯ. Предпочтительно улучшение или увеличение является статистически значимым, предпочтительно с величиной вероятности 0,05. Способы определения статистической значимости результатов хорошо известны и документированы в данной области, и можно использовать любой соответствующий способ.-4 009330 Используемые здесь термины сниженный, снижение, уменьшенный, уменьшение и т.д. в связи с воздействием на выкидыш, относятся к любому измеряемому уменьшению или снижению частоты выкидышей у отдельной пациентки или группы пациенток, которых лечили в соответствии с настоящим изобретением, например, при сравнении с частотой выкидышей у одной или более пациенток, не получавших лечение, или при сравнении с частотой выкидышей у той же пациентки, наблюдавшейся в более ранней временной точке (например, сравнение с исходным уровнем). Например, в вариантах реализации, где чХГ применяют в сочетании с КГЯ, релевантным сравнением является сравнение пациенток, получавших лечение в соответствии с указанными вариантами реализации, с группами пациенток,подвергнутых обычной КГЯ, или с той же пациенткой, подвергнутой обычной КГЯ. Предпочтительно уменьшение является статистически значимым, предпочтительно с величиной вероятности 0,05. Наиболее предпочтительно, если описанные здесь в соответствии с настоящим изобретением виды применения и способы приведут к предотвращению выкидышей. Таким образом, предотвращение выкидышей также охватывается указанными терминами. Применение чХГ в соответствии с изобретением можно применять у любой пациентки, у которой,как считают, бесплодие можно связать с ранним выкидышем или несостоятельностью имплантации, независимо от того, получает ли пациентка другие экзогенные гонадотропины. Выкидыш определяют как изгнание плода до того, когда он приобретет способность к независимому выживанию. Ранний выкидыш относится к тем выкидышам, которые происходят в первый месяц развития плода. Способы и виды применения настоящего изобретения особенно применимы при снижении уровня ранних выкидышей. Применение чХГ в соответствии с изобретением в сочетании с КГЯ обычно используют в сочетании с методиками оплодотворения in vitro. Однако возможно, что виды применения чХГ в сочетании с КГЯ, как описано здесь, можно также использовать в сочетании с оплодотворением in vivo. Кроме того, чХГ в соответствии с изобретением можно также применять в сочетании с оплодотворением in vivo у пациенток, которых не подвергают КГЯ, например схемы, включающие и естественную овуляцию, и схемы индукции овуляции, например, с использованием антиэстрогенов или ингибиторов ароматазы (т.е. схем, не включающих в себя введение экзогенных гонадотропинов). При использовании у пациенток, не получавших других экзогенных гонадотропинов, чХГ следует вводить, начиная перед тем, как ожидается возникновение овуляции в каждом данном цикле, предпочтительно начиная на 6-ой, 7-ой или 8-ой день или приблизительно в указанные дни после менструации. Однократный болюс можно ввести (например, в дозах, описанных выше, для введения однократного болюса и, в частности, 100-500 ME чХГ), или его можно вводить на ежедневной основе (например, в дозах,описанных выше, для ежедневного введения и, в частности, в дозах 50-100 ME чХГ), или через день (например, в дозах, описанных выше, и, в частности, в дозах 50-200 ME чХГ) до тех пор, пока овуляция не произойдет естественно, или, если требуется, запуском запускающей овуляцию дозой чХГ, как описано выше. В вариантах реализации изобретения, где чХГ применяют у пациенток, не подвергающихся КГЯ,такие пациентки могут альтернативно подвергаться ИО с использованием экзогенных гонадотропинов(например, экзогенного ФСГ). Соответствующими дозировками чХГ для данного применения являются дозировки, описанные здесь в других разделах. Овуляцию запускают в соответствующий момент высокой дозой чХГ, как описано выше. Таким образом, как описано выше, следует понимать, что так же как применение чХГ в соответствии с настоящим изобретением, которое является преимущественным в сочетании со схемами КГЯ, схемы с использованием ФСГ, чХГ можно также применять для улучшения имплантации и/или уменьшения частоты выкидышей эмбриона у пациентки, не подвергающейся схеме КГЯ, но у которой предпринимают попытки повысить вероятность успешной беременности. Такие пациентки (или их партнеры) в целом сталкивались с проблемами фертильности какого-либо вида, т.е. у них имеется некоторый уровень бесплодия или недостаточной фертильности. Альтернативно или дополнительно, у пациенток может не быть очевидных проблем фертильности с точки зрения овуляции и оплодотворения, но у них может проявляться бесплодие вследствие тенденции к раннему выкидышу и/или несостоятельности имплантации. Женщины более старшего возраста, например женщины старше 35 лет, у которых признаны проблемы с имплантацией и более высокие уровни выкидыша, также являются хорошими кандидатами на данное лечение. У таких пациенток овуляция может происходить или естественно, или ее можно вызвать схемой индукции овуляции, а не схемой КГЯ, например схемами ИО, включающими ингибиторы ароматазы, и т.д. (которые стимулируют секрецию эндогенного ФСГ), или введением экзогенного ФСГ, как описано выше. Такие схемы ИО являются стандартными и хорошо описаны в данной области. При таких видах применения, не включающих схемы КГЯ, определение времени введения чХГ в целом рассчитывают от дня начала менструации, хотя при схемах ИО с использованием ФСГ определение времени введения можно рассчитать от дня начала лечения ФСГ. Соответствующие определения времени после менструации или после начала лечения ФСГ соответствуют таковым, обсуждаемым выше. Как обсуждалось выше, чХГ вводят, начиная перед овуляцией (которая может представлять собой или естественную овуляцию, или запускаться запускающими овуляцию дозами чХГ), в течение фолликуляр-5 009330 ной фазы и предпочтительно в середине фолликулярной фазы цикла, например через 5-8 дней после менструации, например через 6, 7 или 8 дней после менструации или по меньшей мере через 5 или 6 день после начала лечения ФСГ, например через 5, 6, 7 или 8 дней после начала лечения ФСГ. Таким образом,видно, что хотя схемы лечения у таких пациенток отличаются от схем у пациенток, подвергающихся КГЯ с использованием ФСГ, предпочтительное время для введения чХГ совпадает, т.е. оно соответствует приблизительно середине фолликулярной фазы цикла. Введение чХГ в соответствии с изобретением можно применять у тех пациенток, которых лечат агонистами или антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ). Введение чХГ в соответствии с изобретением особенно полезно в сочетании с ОИВ или ОИВ/внутрицитоплазматической инъекцией спермы в шейку матки. Способ приводит к повышенным частотам имплантации и беременностей, продолжающихся за пределы первого триместра. Применение чХГ может привести к имплантации даже у пациенток, которые ранее продемонстрировали несостоятельность схем ОИВ вследствие проблем, не связанных с овуляцией. Применение чХГ в соответствии с изобретением может быть особенно полезным при лечении пациенток с низкими уровнями эндогенного ЛГ, таких как пациентки, страдающие гипогонадотропическим гипогонадизмом. Применение чХГ в соответствии с изобретением можно также использовать у пациенток, которые ранее проявляли неспособность забеременеть или оставаться беременными при использовании одного только ФСГ, например при стандартных схемах КГЯ или ИО. Примерами других подходящих групп пациенток являются пациентки, страдающие ПКЯ (поликистозом яичников), неадекватной лютеиновой фазой и иммунологическими факторами, и пациентки в возрасте 35 лет и старше (пациентки более старшего возраста). Предпочтительно возраст пациенток не более 45 лет, предпочтительнее не более 42 лет. Используемый чХГ может быть из любого источника, при условии, что он не загрязнен никакими материалами (в частности, другими гонадотропинами), которые могут существенно повлиять на эффект. Можно применять мочевой чХГ, хотя предпочтительно использовать рекомбинантный чХГ (рчХГ), ввиду его высокой степени чистоты. Аналоги чХГ включают в себя все молекулы, которые оказывают такой же физиологический, биохимический или биологический эффект, как и чХГ, и/или связываются с теми же рецепторами, что и чХГ. Известно, что лютеинизирующий гормон (ЛГ) схож по физиологическому действию с чХГ, однако в контексте данного изобретения ЛГ считается исключенным из числа аналогов чХГ. Некоторые аналоги чХГ включают одноцепочечный чХГ, у которого С-конец -субъединицы слит сN-концом -субъединицы (Sugahara et al., PNAS, 92, 1995, 2041-2045). Другие примеры аналогов представляют собой, как раскрыто, например, в Европейском патентеEP 0322226 (выданном компанииApplied Research Systems), WO 92/22568 (выданном Медицинскому и стоматологическому университету штата Нью-Джерси), WO 96/05224 (выданном Вашингтонскому университету), WO 90/09800 (выданном Вашингтонскому университету), WO 93/06844 (выданном Вашингтонскому университету), WO 98/43999(выданном Вашингтонскому университету), WO 99/25849 (выданном Вашингтонскому университету). чХГ можно выявить, используя любую подходящую методику, например, радиоиммуноанализ, как описано Vaitukaitis et al. (ссылка 12), a также иммуноферментные анализы (ИФА).13 Биологическую активность чХГ можно измерить при помощи любой подходящей методики, например биологического анализа мышиных клеток Лейдига (ссылка 14). В вариантах реализации, где применяют ФСГ, специалисту в данной области будет понятно, что ФСГ можно заменить биологически активным аналогом или соединением, которое стимулирует секрецию эндогенного ФСГ. В данный последний класс включены ингибиторы ароматазы и антиэстрогены,такие как тамоксифен и кломифенцитрат (КЦ). Указанные соединения стимулируют секрецию эндогенного ФСГ путем устранения отрицательной обратной связи, оказываемой эстрогеном на гипоталамус(или антагонистическим воздействием на рецепторы эстрогенов, как происходит в случае с КЦ и тамоксифеном, или значительным снижением концентраций эстрогенов, как происходит в случае с ингибиторами ароматазы). Особенно предпочтительная форма ФСГ для применения в сочетании с применением чХГ в соответствии с изобретением известна как ФСГ-ККП. Данный длительно действующий человеческий ФСГ описан в WO 93/06844 и имеет -субъединицу и -субъединицу ФСГ дикого типа, которая состоит из субъединицы ФСГ дикого типа, слившейся на ее карбоксильном конце с карбоксиконцевым пептидом(ККП) -субъединицы чХГ (остатки 112-118 в положении 145 последовательности нативного чХГ). Другие типы аналогов ФСГ включают в себя, например, одноцепочечные аналоги ФСГ, в которых субъединица слита с ККП чХГ, который в свою очередь слит с -субъединицей ФСГ, как описано в WO 96/05224 (одноцепочечный ФСГ-ККП). Как для чХГ, описанного выше, ФСГ, применяемый в способах согласно изобретению, может быть из любого источника. Такие источники будут хорошо известны специалисту в области процедур индукции овуляции и КГЯ. Можно применять мочевой препарат ФСГ, например чМГ, который содержит ак-6 009330 тивность ФСГ и ЛГ в соотношении 1:1. Предпочтительно следует применять рекомбинантный ФСГ(рФСГ) ввиду его высокой степени чистоты. Человеческий хорионический гонадотропин, обнаруживаемый в период менопаузы (чМГ), применяли для замены ФСГ в течение фазы стимуляции индукции овуляции и КГЯ для ОИВ. чМГ представляет собой относительно неочищенный гормональный экстракт из мочи женщин в период менопаузы, который содержит активность и ФСГ, и ЛГ (соотношение 1:1). Несертифицированный чМГ может содержать малое количество активных гормонов, равное столь малой величине как 2%, и, следовательно, содержание мочевых загрязняющих веществ может достигать 98%. Когда чМГ применяют вместе с ФСГ в способах согласно изобретению, добавление чХГ, как описано выше, может также оказаться благоприятным, например, для содействия имплантации и/или предотвращения и уменьшения количества выкидышей. Введение чХГ следует начинать до 10-го дня после начала лечения чМГ, предпочтительнее до 9-го дня после начала лечения чМГ, особенно предпочтительно на 7-ой или 8-ой день или приблизительно в указанные дни после начала лечения: чМГ. Введение чХГ следует предпочтительно начинать после 3-го дня после начала лечения чМГ. Дозировки и схемы введения даны для применения чХГ в сочетании с ФСГ. Предпочтительной дозой является 150 ME/д, предпочтительнее 50 или 100 ME чХГ/д. Теперь изобретение будет более подробно описано в следующих не ограничивающих примерах. Примеры Последовательность операций стимуляции Контрольная группа 1: В первый день менструации пациенток подвергали десенсибилизации ежедневными инъекциями декапептила (0,1 мг). Через 14 дней выполняли ультразвуковое исследование, и при отсутствии кист начинали стимуляцию под действием рФСГ (150-200 МЕ/д). Через 7 дней рост фолликулов контролировали ультразвуковым исследованием и измеряли концентрацию E2 в крови. Пациенток обследовали на ежедневной основе и овуляцию запускали 10000 ME чХГ, когда выявляли по меньшей мере два фолликула диаметром 18 мм и достигался уровень E2 в сыворотке 300 пкг/мл. Контрольная группа 2: Во время 7-го дня в контрольной группе 1 контрольная группа 2 получала чМГ (150 МЕ/д) в дополнение к рФСГ. Экспериментальная группа: Во время 7-го дня в контрольной группе экспериментальная группа получала 50-100 ME чХГ на ежедневной основе в комбинации с рФСГ до тех пор, пока не запускалась овуляция, как указано выше. Ооциты оплодотворяли in vitro. Через 4 ч их прополаскивали и помещали в культуральную среду(KC1). Через 20 ч оплодотворение контролировали, и эмбрионы оставались в той же среде до 48 ч. Затем их переносили во вторую культуральную среду (КС 2). Затем 2 лучших эмбриона переносили пациенткам, а оставшиеся культивировали до тех пор, пока не было достигнуто образование зародышевого пузыря (5-6-й день). Результаты Результаты суммированы в табл. 1, 2 и 3. В табл. 1 и 2 показаны результаты сравнения контрольной группы 1 (только рФСГ) с экспериментальной группой (рФСГ + чХГ). В табл. 3 показаны результаты сравнения контрольной группы 2 (рФСГ + чМГ) с экспериментальной группой (рФСГ + чХГ). Не было различия продолжительностей периодов стимуляции. Уровни E2 возросли в группе, получавшей чХГ. Частоты переноса были одинаковы в обеих группах: 92% при чХГ, в сравнении с 86% в контрольной группе, (р=0,1). Образование зародышевого пузыря из дополнительных эмбрионов не отличалось в 2 группах (185/411= 45% при чХГ, в сравнении с 292/627 = 46,5% в контроле, р = 0,622). Частоты имплантации (24,5% при чХГ, в сравнении с 14,6% в контроле, р = 0,0134), а также частоты беременности на один перенос (37,5% при чХГ, в сравнении с 23,6% в контроле, р= 0,0246) возросли в группе чХГ, давая в среднем 1,9 эмбриона на один перенос.-7 009330 Таблица 1. Низкая доза чХГ при стимуляции рФСГ Таблица 2. Низкая доза чХГ при стимуляции рФСГ Таблица 3. Низкая доза чХГ при стимуляции рФСГ в сравнении с чМГ ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ содействия имплантации и/или снижению частоты выкидышей в сочетании с контролируемой гиперстимуляцией яичников (КГЯ) у пациента-человека с использованием фолликулостимули-8 009330 рующего гормона (ФСГ) или его аналога, согласно которому, начиная до 10-го дня после начала лечения ФСГ, вводят лекарственное средство на основе человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) или его аналога. 2. Способ по п.1, согласно которому указанное лекарственное средство вводят, начиная до 9-го дня после начала лечения ФСГ. 3. Способ по п.1 или 2, согласно которому лекарственное средство вводят по меньшей мере через 3 дня после начала лечения ФСГ. 4. Способ пп.1-3, согласно которому лекарственное средство вводят на 7-й или 8-й день после начала лечения ФСГ. 5. Способ по любому из пп.1-4, согласно которому лекарственное средство вводят в дозировке 251000 ME чХГ/д. 6. Способ по любому из пп.1-5, согласно которому лекарственное средство вводят в дозировке 50100 ME чХГ/д. 7. Способ по любому из пп.1-6, согласно которому лекарственное средство вводят в виде однократного болюса. 8. Способ по п.7, согласно которому однократный болюс вводят на 7-й или 8-й день после начала лечения ФСГ, и болюс содержит 100-500 ME чХГ. 9. Способ по любому из пп.1-6, согласно которому лекарственное средство вводят ежедневно до тех пор, пока не будет вызвана овуляция. 10. Способ по любому из пп.1-9, согласно которому КГЯ проводят в сочетании с оплодотворениемin vitro или оплодотворением in vivo. 11. Способ по любому из пп.1-10, при котором пациентки страдают низкими уровнями эндогенного ЛГ. 12. Способ по любому из пп.1-11, при котором пациентки ранее проявляли неспособность забеременеть или сохранить беременность при использовании одного только ФСГ. 13. Способ по любому из пп.1-12, при котором чХГ представляет собой рекомбинантный чХГ. 14. Способ по любому из пп.1-12, при котором чХГ представляет собой мочевой чХГ. 15. Способ по любому из пп.1-12, при котором аналог чХГ представляет собой одноцепочечный чХГ. 16. Способ по любому из пп.1-15, при котором аналог ФСГ образован -субъединицей и субъединицей ФСГ, которая состоит из -субъединицы ФСГ, слитой на своем С-конце с карбоксиконцевым пептидом -субъединицы чХГ. 17. Способ содействия имплантации и/или снижению частоты выкидышей у пациента-человека, согласно которому перед овуляцией или запуском овуляции вводят лекарственное средство на основе хорионического гонадотропина (чХГ) или его аналога. 18. Способ по п.17, согласно которому лекарственное средство вводят в виде однократного болюса на 7-й или 8-й день после менструации. 19. Способ по п.18, согласно которому лекарственное средство вводят ежедневно, начиная с 7-го или 8-го дня после менструации, и продолжают введение до тех пор, пока не произойдет овуляция. 20. Способ по любому из пп.17-19, при котором чХГ или его аналог имеют свойства, указанные в любом из пп.13-15. 21. Набор для содействия имплантации эмбриона и/или снижению частоты выкидышей, содержащий 4-8 суточных доз чХГ или его аналога, составляющих приблизительно по 25-1000 ME чХГ/день.