Способ комбинированной пластики больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки

СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ПЛАСТИКИ БОЛЬШИХ И ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при оперативном лечении больших и гигантских грыж передней брюшной стенки. Задача решается благодаря тому, что прямую мышцу живота отделяют от задней стенки е влагалища, вплоть до латерального края мышцы, затем сверху проводят сепаровку подкожножировой клетчатки до места перехода апоневроза наружной косой мышцы во влагалище прямой мышцы живота,по среднеключичной линии находится место перехода апоневроза наружной косой мышцы во влагалище прямой мышцы живота, далее пересекается апоневроз наружной косой мышцы живота в продольном направлении, затем в ретромускулярном пространстве укладывается сетка Трабукко с памятью формы в положении sub-lay, далее сетки Унифлекс располагают между рассеченными медиальными и латеральными лоскутами апоневрозов рассеченных наружных косых мышц в положении on-lay, после чего сетки Унифлекс справа и слева сквозными П-образными швами фиксируются к сетке Трабукко, затем медиальные апоневротические лоскуты передних стенок влагалищ прямых мышц живота ушивают между собой по срединной линии и без натяжения,оставшийся левый и правый свободные края сетки Унифлекс соответственно пришиваются к латеральным лоскутам наружных косых мышц непрерывным швом. Гасымов Эльнур Мубариз оглы,Джафаров Черкез Мамиш оглы,Мамедов Рустам Али оглы (AZ) Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при оперативном лечении больших и гигантских грыж передней брюшной стенки. Как известно, послеоперационные вентральные грыжи составляют до 20-26% от всех наружных грыж живота, занимая по частоте второе место после паховых. Наибольшие трудности возникают при лечении больных с большими и гигантскими вентральными грыжами. По данным И. Г. Гатаулина (1994), частота их рецидивов в 1,5 раза выше,чем при грыжах малого и среднего размеров. Основными причинами неудовлетворительных результатов являются технические и тактические ошибки при фиксации аллотрансплантата, развитие гнойных осложнений, наличие сопутствующих заболеваний, оказывающих неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода. Таким образом, с точки зрения хирургической тактики основным является вопрос месторасположения и способа фиксации эндо-протеза. Известен способ комбинированной герниопластики без вскрытия брюшной полости, предложенныйDevlin в 1993 г. Сущность этого способа заключается в размещении эксплантата впереди мышечноапоневротического слоя с минимальным натяжением краев грыжевого дефекта. Пальпаторно определяют размер грыжевого дефекта, иссекают рубец и подкожно-жировую клетчатку над грыжевым мешком, отступив на 4-5 см от края грыжевых ворот, рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц живота с обеих сторон, грыжевой мешок без вскрытия погружают в брюшную полость, затем сшивают медиальные края рассеченных листков влагалища прямых мышц живота, к латеральным краям рассеченных листков подшивают трансплантат. Данный способ имеет свои недостатки: 1) возникают риски осложнений, которые характерны для подкожного расположения имплантата (серомы, гематомы, инфильтраты); 2) данную пластику невозможно применить при послеоперационных вентральных грыжах с дефектом апоневроза более 10 см в поперечнике. В качестве прототипа для нашего способа лечения мы выбрали способ Ramirez, предложенный в 1990 г. Способ заключается в пересечении сухожильной части наружной косой мышцы живота с двух сторон, позволяющем уменьшить ширину грыжевого дефекта. Вначале мобилизуют грыжевой мешок и передние листки влагалищ прямых мышц живота до спигелиевых линий с обеих сторон. После этого по краю мышечной части m. obliquus abdominis externus ее сухожильная часть пересекается на всем протяжении от реберной дуги до подвздошной кости. Зону пластики целесообразно ограничить или с помощью лоскутов грыжевого мешка, или посредством большого сальника. Грыжевые ворота уменьшают швами, избегая большого натяжения. Недостатком данного способа является 1) частое образование скоплений серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных капилляров в результате отслойки подкожной жировой основы; 2) данные иностранных авторов указывают на то, что между поперечной и внутренней косой мышцей живота проходят нервные окончания и при иссечении они теряют свои свойства; 3) широкое соприкосновение жировой клетчатки с эксплантатом, что может приводить к отторжению эндопротеза и в дальнейшем - к рецидиву грыжи. Задачей нашего изобретения является улучшение результатов лечения после операционных грыж передней брюшной стенки и снизить количество рецидивов и осложнений. Поставленная задача решается благодаря тому, что в способе хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота, включающем то, что после продольного рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц живота и отделения переднего листка апоневроза от прямых мышц живота до места прикрепления сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота выполняют отсечение сухожильной части наружной косой, внутренней косой и по перечной мышц живота, предусмотрены следующие отличия: в ретромускулярном пространстве укладывается сетка Трабукко с памятью формы в положении sub-lay, далее сетки Унифлекс располагают между рассеченными медиальными и латеральными лоскутами апоневрозов рассеченных наружных косых мышц в положенииon lay, после чего сетки Унифлекс справа и слева сквозными П-образными швами фиксируются к сетке Трабукко, затем медиальные апоневротические лоскуты передних стенок влагалищ прямых мышц живота ушивают между собой по срединной линии и без натяжения, оставшийся левый и правый свободные края сетки Унифлекс соответственно пришиваются к латеральным лоскутам наружных косых мышц непрерывным швом. Преимуществом нашего изобретения является то, что за счет данной пластики не происходит частого скопления серозной жидкости вследствие пересечения множества лимфатических и кровеносных капилляров в результате широкой отслойки подкожной жировой основы; не иссекаются нервные окончания, расположенные между поперечной и внутренней косой мышцей живота. Случаи рецидивов грыжи при данном способе операции не отмечены. Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь: за счет использования сеток с памятью формы Трабукко и сетки Унифлекс достигается увеличение объма брюшной полости, который вследствие способствует лучшей переносимости повышенного внутрибрюшного давления, иногда встречающегося у больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки в послеоперационном периоде. Также с помощью такой реконструкции восстанавливаются биомеханические свойства передней брюшной стенки, в центре внимания которой находятся прямые мышцы живота, сведенные без натяжения к срединной линии и способствующие лучшему и более адекватному сопротивлению внутрибрюшного давления, вследствие сохраненной достаточной мышечной сократимости, которая имеет большое значение в профилактике рецидивов. Сущность изобретения Рассекается кожа и подкожножировая клетчатка. Вскрывается грыжевой мешок, содержимое, острым и тупым путм отделяется от стенок. По необходимости проводится адгезиолизис и симультанные операции на органах брюшной полости. Определяется площадь грыжевого дефекта. Затем начинается пластический этап операции. Вскрывается влагалище прямой мышцы живота у медиального края по всей длине грыжевого дефекта. Прямая мышца живота отделяется от задней стенки е влагалища, вплоть до латерального края мышцы. Затем сверху проводится сепаровка подкожножировой клетчатки до места перехода апоневроза наружной косой мышцы во влагалище прямой мышцы живота. Проводится техника разделения компонентов (components separation technique), с транспозицией прямой мышцы. По среднеключичной линии находится место перехода апоневроза наружной косой мышцы во влагалище прямой мышцы живота, и, отступив на 1,5-2 см латеральнее, делается продольный разрез, который продолжается вверх до рберных дуг и вниз до передней верхней подвздошной ости, в зависимости от длины грыжевого дефекта. Прямая мышца живота освобождается от контрактуры. Наружная косая мышца сепаровкой отделяется от внутренней косой мышцы. Таким образом, освобожднная и мобилизованная прямая мышца живота свободно, без натяжения подтягивается к срединной линии. Та же процедура проводится с противоположной стороны. Затем приступают к укладке сетчатых имплантов. Вначале непрерывным полипропиленовым швом(0) ушивается задняя стенка влагалища прямой мышцы живота, состоящая: выше пупка - из заднего листка апоневроза внутренней косой мышцы, апоневроза поперечной мышцы живота, поперечной фасции, брюшины; ниже пупка - только из поперечной фасции и брюшины. Иногда, при необходимости, для этой цели используется также не полностью иссечнный грыжевой мешок. Проводится гемостаз. Извлекается из стерильной упаковки нужного размера сетчатый имплант Hertra 0 компании "Herniamesh", обладающий "памятью формы", которую, со слов завода-производителя, нет необходимости подшивать к тканям, т.к. она после установки в ретромускулярном пространстве плоско лежит на тканях, не сморщивается и не сворачивается (сетка Трабукко). Сократимость сетки Трабукко в отдалнном послеоперационном периоде составляет 2-5%, тогда как обычные полипропиленовые сетки спустя год после имплантации сокращаются уже на 25-30%. Необычность сеток Трабукко состоит в том, что хотя сами сетки и состоят из поли пропиленовых мононитей, но у них особая форма плетения, на которую производители имеют эксклюзивный патент, вследствие чего сетка приобретает "память формы" (Эрманно Трабукко"Herniamesh", Турин, Италия). Сетка Трабукко моделируется по форме ретромускулярного пространства так, чтобы не было ни недостатка сетки, ни избытка, способствующего сгибанию е в середине, после ушивания передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Затем извлекается другая сетка, нужного размера, состоящая на 100% из поливинилиденфторидных (ПВДФ) мононитей (сетка Унифлекс компании "Линтекс"), обладающая лучшими динамическими качествами, выраженной резистентностью к инфекции, а также меньшей сократимостью (1-4%), вследствие рубцового прорастания, в отличие от стандартных полипропиленовых эндопротезов, которые сокращаются в размерах на 25-30% спустя год и более после имплантации. Сетка Унифлекс одним краем укладывается по всей длине рассечнного апоневроза наружной косой мышцы, под его медиальный лоскут, до соприкосновения с наружным краем влагалища прямой мышцы живота. Затем полипропиленовой мононитью 2,0 прошиваются сквозным швом обе сетки (Трабукко и Унифлекс) одна к другой следующим образом. Вначале прошивается медиальный лоскут рассечнного апоневроза наружной косой мышцы живота, далее захватывается в шов сетка Унифлекс, отступив на 1,0-1,5 см от е края, затем бертся в руку выделенная от задней стенки прямая мышца и слегка натягивается к срединной линии, далее снаружи внутрь прошивается апоневроз внутренней косой мышцы, попав при этом иглой в ретромускулярное пространство прямо к краю размещнной туда сетки Трабукко, которая прошивается П-образным швом, и, отступив на 0,5-0,7 см от предыдущего вкола, иглой проводится выкол в обратном направлении, т.е. опять прошивается апоневроз внутренней косой мышцы, теперь уже изнутри (ретромускулярного пространства) к наружи. Затем захватывается в шов сетка Унифлекс и прошивается также медиальный лоскут рассечнного апоневроза наружной косой мышцы живота. Нитка бертся на держалку. В зависимости от длины мышечно-апоневротического дефекта и величины се ток бывает достаточно наложения трх или максимум четырх таких сквозных швов на равномерном расстоянии друг от друга, которые после наложения завязываются. Такие же швы накладываются с противоположной стороны. Верхние и нижние полюса сетки Трабукко не прошиваются, т.к. сетка обладает "памятью формы", не сморщивается и не скручивается в замкнутом пространстве. Над сеткой Трабукко устанавливается вакуум-дренаж, который выводится на кожу контрапертурой. Затем медиальные края прямых мышц живота с покрывающими их апоневрозами поверх сетки Трабукко без натяжения ушиваются непрерывным полипропиленовым швом (0) по всей длине дефекта. Далее срезается избыток сеток Унифлекс у латерального их края, как с правой, так и с левой стороны. Латеральные края смоделированных таким образом сеток Унифлекс без натяжения, непрерывным полипропиленовым швом (2/0) подшиваются к латеральным лоскутам правого и левого рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, с захватом в шов подлежащих мягких тканей. Верхние и нижние избыточные полюса сеток также подрезаются и подшиваются к подлежащим тканям отдельными узловыми швами. Проводится тщательный гемостаз. В пространстве между подкожной клетчаткой и апоневрозом укладываются дренажи, которые выводятся на кожу контрапертурами. Рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка. Таким образом, проводится ненатяжная пластика больших и гигантских дефектов передней брюшной стенки с выполнением техники разделения компонентов (components separation technique) и транспозицией прямых мышц живота, с последующей установкой и прошиванием сквозными швами по оригинальной методике, двух сетчатых эндопротезов (сетки Трабукко и Унифлекс). Тем самым достигается увеличение объма брюшной полости, впоследствии способствующий лучшей переносимости повышенного внутрибрюшного давления, которое иногда встречается у больных с большими и гигантскими грыжами передней брюшной стенки в послеоперационном периоде. Также с помощью такой реконструкции восстанавливаются биомеханические свойства передней брюшной стенки, в центре внимания которой находятся прямые мышцы живота, сведенные без натяжения к срединной линии и способствующие лучшему и более адекватному сопротивлению внутрибрюшного давления, вследствие сохраненной достаточной мышечной сократимости, которая имеет большое значение в профилактике рецидивов. Фиг. 1. Большая вентральная грыжа 1 - грыжевой мешок; 2 - прямая мышца; 3 - влагалище прямой мышцы. Фиг. 2. Мышцы 1 - прямая мышца; 2 - влагалище прямой мышцы; 3 - наружная косая мышца; 4 - внутренняя косая мышца; 5 - поперечная мышца. Фиг. 3. Пересечение апоневроза наружной косой мышцы и отделение ее от внутренней косой мышцы 1 - пересечение апоневроза наружной косой мышцы и отделение ее от внутренней косой мышцы. Фиг. 4. Отделение прямой мышцы живота от задней стенки ее влагалища 1 - отделение прямой мышцы живота от задней стенки ее влагалища. Фиг. 5. Ушивание задних листков влагалища прямых мышц живота 1 - задние листки влагалища прямых мышц живота; 2 - шов. Фиг. 6. Способ комбинированной пластики больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки 1 - сетка Трабукко; 2 - сетка Унифлекс; 3 - сквозные швы, соединяющие сетку Трабукко с сеткой Унифлекс; 4 - непрерывный шов; 5 - ушивание передних листков влагалища прямых мышц живота. Пример. Больная Р., 58 лет, история болезни 2850, 05.05.2012 г. поступила во II хирургическое отделение больницы 1 г. Баку с диагнозом огромная рецидивная срединная грыжа передней брюшной стенки, отвислый живот, ожирение II степени. Из анамнеза известно, что в 2009 г. перенесла экстирпацию матки, через не сколько месяцев после чего появилась послеоперационная грыжа, и больной была произведена вторая операция - герниоаллопластика с расположением имплантата в on-lay положении. Спустя год после операции у больной вновь появилась грыжа, которая постепенно нарастала. Параллельно с этим у пациентки наблюдался выраженный отвислый живот. При поступлении состояние удовлетворительное, кожа и видимые слизистые обычной окраски,подкожно-жировой слой развит избыточно. Дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца приглушены, Ps - ритмичный, 86 уд. в мин, А/Д - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. На передней брюшной стенке наблюдается огромное выпячивание размерами 3020 см, выражен кожно-жировой фартук, свисающий до верхней 1/3 бедер. Явлений мацерации в кожно-жировой складке нет. Грыжевые ворота определить не удалось вследствие наличия плотного рубцового конгломерата под кожей. 08.05.2012 г. выполнена плановая операция: герниолапаротомия, адгезиолизис, удаление рубцоводеформированного сетчатого имплантата, техника разделения компонентов по методу Ramirez, комби-3 023684 нированная герниопластика сетками Trabucco и Унифлекс в положении sub-lay + on-lay, абдоминопластика. Под эндотрахеальным наркозом в поперечном направлении произведены два полулунных разреза с иссечением старого рубца и кожно-жирового фартука над выпячиванием. После отделения выпячивания от окружающих тканей выяснилось, что старая сетка рубцоводеформирована и представляет собой конгломерат размером 1512 см. Грыжевое выпячивание значительно выступает через верхний край сетки,прогибая последнюю под своей тяжестью. Старый имплант иссечен и удален, грыжевой мешок вскрыт,выделены сращения. Длина грыжевого дефекта составляет 17 см, тогда как ширина, т.е. диастаз между апоневрозами прямых мышц живота, достигает 14 см. Вскрыты влагалища прямых мышц живота по всей длине грыжевого мешка. Прямые мышцы отделены от их задних стенок. Затем проведена техника раз деления компонентов по методу Ramirez с перемещением прямых мышц живота к срединной линии без особого натяжения. Далее были ушиты непрерывным проленовым швом задние стенки влагалищ прямых мышц живота вместе с оставшимся грыжевым мешком и тем самым закрыта брюшная полость, а затем проведена комбинированная герниопластика необходимого размерами сетками Trabucco и Унифлекс в положении sub-lay + on-lay по предложенному способу. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота ушиты также непрерывным проленовым швом без натяжения. Избыточный кожно-жировой фартук полностью иссечен. Область отсепарованной подкожной клетчатки дренировано вакуум-дренажом по Редону. Кожная рана ушита, наложена асептическая повязка. В послеоперационном периоде в течение нескольких дней наблюдалось отделение небольшого количества (70-80 мл) серозной жидкости через дренажи. По мере снижения количества отделяемого дренажи были удалены на 5-е сутки. Рана зажила первичным натяжением. Больная в удовлетворительном состоянии 17.05.2012 г. была выписана домой. Литература 1. Белоконев В.И. с соавт. Пластики брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом. Хирургия. 2000, 8, с.24-26. 2. Sauerland S. et al. // Ibib, 2004, vol.8,1, p.42-46. З. Ермолов А.С, Упырев А.В. и др. Особенности течения послеоперационного периода при различной технологии пластики грыж брюшной стенки // Новые технологии в хирургии грыж: Тез. докл. научно-практ. конференции. Саратов, 2006, с.6-9. 4. Devlin H.B. Management of abdominal hernias. London: Butterworths, 2000, 430 p. 5. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon L. 'Components separation' method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study // Plastic and Reconstructive Surgery, 1990, vol.86,3, p.519-526. 6. Robert P. Bleichrodt, Tammo S., de Vries Reilingh, Arian Malyar et al. Components separation Technique to repair large Midline Hernias // Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 3 (September),2004, pp 179-188. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ комбинированной пластики больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки, включающий в себя то, что после продольного рассечения передних стенок влагалищ прямых мышц живота и отделения переднего листка апоневроза от прямых мышц живота до места прикрепления сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота выполняют отсечение сухожильной части наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, отличающийся тем, что прямую мышцу живота отделяют от задней стенки е влагалища, вплоть до латерального края мышцы, затем сверху проводят сепаровку подкожно-жировой клетчатки до места перехода апоневроза наружной косой мышцы во влагалище прямой мышцы живота, по среднеключичной линии находится место перехода апоневроза наружной косой мышцы во влагалище прямой мышцы живота,далее пересекается апоневроз наружной косой мышцы живота в продольном направлении, затем в ретромускулярном пространстве укладывают сетку Трабукко с памятью формы в положении sub-lay, далее сетки Унифлекс располагают между рассеченными медиальными и латеральными лоскутами апоневрозов рассеченных наружных косых мышц в положении on-lay, после чего сетки Унифлекс справа и слева сквозными П-образными швами фиксируют к сетке Трабукко, затем медиальные апоневротические лоскуты передних стенок влагалищ прямых мышц живота ушивают между собой по срединной линии и без натяжения, оставшийся левый и правый свободные края сетки Унифлекс соответственно пришивают к латеральным лоскутам наружных косых мышц непрерывным швом.