Способ общего обезболивания

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии-реаниматологии. Способ заключается в введении анальгетика трамадол внутривенно и в эпидуральное пространство в общей суммарной дозе 100 мг, при этом общая анальгезия поддерживается внутривенным капельным введением трамадола в дозе 50 мг, регионарная - эпидуральным введением лидокаина 2% в общей дозе 150-200 мг и трамадола - 50 мг. Калипсол вводят в дозе по 50 мг 3 раза на основных этапах операции.(56) Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада при хирургической коррекции деформаций позвоночника у детей. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 1998, ЦНМБ, [онлайн](71)(72)(73) Заявитель, изобретатель и патентовладелец: ТАНАТАРОВ САЯТ ЗАМАМБЕКОВИЧ; ЖАКУПОВ РАМАЗАН КАЛИЕВИЧ; КАЙРАШЕВА СЫМБАТ ЕРКИНОВНА; ТАНАТАРОВА ГУЛЬНАЗ НУРСОЛТАНОВНА (KZ) 017624 Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, может использоваться для проведения общего обезболивания. В анестезиологической практике наркотические анальгетики продолжают занимать ведущее место в противоболевой защите при расширенных хирургических вмешательствах, несмотря на присущие им недостатки и опасные побочные эффекты. Известно, что опиаты угнетают жизненно важные функции организма, к ним быстро развивается устойчивость и привыкание. Устраняя боль, наркотические анальгетики полностью не предотвращают стрессовые реакции кровообращения и эндокринной системы в ответ на хирургическую травму, что приводит к серьезным нарушениям в организме оперированного больного. Актуальной проблемой анестезиологии является разработка новых методов обезболивания,основанных на применении неопиатных фармакологических средств, позволяющих частично или полностью отказаться от применения наркотических анальгетиков. Это имеет не только медицинское, но и большое социальное значение, т.к. наркотики в современном обществе являются источником нарастающего распространения зависимостей и преступности. Известен способ общего обезболивания, основанный на применении на всех этапах интра- и послеоперационного периода синтетического парентерального анальгетика, агониста-антагониста опиатов морадол. Однако метод хирургического обезболивания на его основе обладает существенным недостатком, ограничивающим его клиническое применение. Значительные дозы морадола обладают рядом нежелательных побочных действий на центральную нервную систему в виде продленной послеоперационной депрессии, сонливости и ограничению психической и двигательной активности больного в послеоперационном периоде, когда важным условием профилактики послеоперационных осложнений является активный режим больного (частый переход в положение сидя, дыхательная гимнастика, откашливание и др.) (Патент 2016586, А 61 М 21/00, 30.07.1994 г. Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена). Задачей изобретения является создание эффективного метода обезболивания, лишенного главных недостатков обезболивания наркотическими анальгетиками, путем внутривенного и эпидурального введения трамадола при расширенных хирургических вмешательствах. В качестве основного анальгетика используют Трамадол (Трамал). Препарат представляет собой агонист опиоидных рецепторов, стоящий особняком среди всех препаратов этого класса, прежде всего,потому, что он не является наркотическим средством. Это подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями его наркотического потенциала. В отличие от других опиоидных агонистов трамадол имеет двойной механизм действия. Установлено, что анальгезия, вызванная трамадолом, полностью не устраняется опиоидным антагонистом налоксоном и наряду с опиоидным механизмом реализуется путем дополнительного торможения болевой импульсации с участием серотонинергической и адренергической систем. Т.е. по механизму анальгетического действия трамадол не полностью идентичен другим опиоидным агонистам. Технический результат достигается сочетанием двух видов анестезии, внутривенного (в субнаркотических дозировках пропофол +50 мг трамадола) и эпидурального (лидокаин в малых дозах +50 мг трамадола) ранее не применявшиеся вместе в анестезиологической практике при расширенных операциях. Способ осуществляется следующим образом. После стандартной премедикации больного доставляют в операционную. Предварительно в операционной на столе осуществляют внутривенное введение трамадола в дозе 50 мг, затем в асептических условиях под местной анестезией устанавливают в эпидуральное пространство катетер на уровне Th10-Th6, вводят тест-дозу (2% лидокаин - 5 мл + трамадол 15 мг). После тестовой дозы проводят вводный наркоз пропофолом в дозе 1,5-2,5 мг/кг массы тела внутривенно болюсно с интервалом 10 с. После интубаций трахеи основную анестезию осуществляют пропофолом, который вводится внутривенно шприцевым насосом в режиме 20-30 мл/ч. Анальгезию поддерживают внутривенным капельным введением трамадола в дозе 50 мг на протяжении операции. Также для поддержания региональной анальгезии в эпидуральное пространство одномоментно вводят 2% лидокаин в общей дозе 100 мг, затем вторым шприцевым насосом остальные 150200 мг в режиме 15-20 мл/ч в сочетании с трамадолом в дозе 35 мг. Кроме того, на основных этапах операции вводят микродозы калипсола (3 раза по 50 мг). С использованием разработанного метода в основной группе прооперировано и обезболено в послеоперационном периоде 27 больных. Всем больным исследованной и контрольной группы (возраст 55,015,0 лет) выполнены расширенные торакальные и абдоминальные хирургические вмешательства: торакотомии с пневмонэктомией, лобэктомией или билобэктомией, гастрэктомия с лимфодиссекцией,гастро- и холецистоеюноаностомозы при заболеваниях панкреатодуоденальной зоны, осложнившихся механической желтухой. Группу сравнения составили 25 больных, которым были выполнены аналогичные хирургические вмешательства в условиях поликомпонентной общей анестезии на основе пропофол + эпидуральная анестезия + фентанил внутривенно с дополнительным включением в схему послеоперационного обезболивания наркотического анальгетика промедол. Показатели состояния больных во время хирургического вмешательства и в раннем послеопераци-1 017624 онном периоде представлены в табл. 1 и 2. Представленные в табл. 1 данные свидетельствуют, что в группе сравнения динамика показателей ЧСС при вводном наркозе, в начале и при проведении основного этапа операции была более значительной, чем в основной группе. В то же время, и при применении разработанного способа отмечалось снижение ЧСС до момента проведения основного этапа операции. Различия были достоверными по отношению к исходному уровню и не имели существенных различий между группами. Отмечалось снижение уровня систолического АД в ходе осуществления анестезиологического пособия и операции, причем степень такового была более значительной в группе сравнения по отношению к разработанному способу. При этом достоверные различия с уровнем показателя до начала вводного наркоза в обеих группах обследованных больных были зарегистрированы в начале операции, при проведении основного этапа и в конце операции (р 0,05 во всех случаях). Аналогичной была динамика снижения диастолического и среднего гемодинамического артериального давления, однако в последних случаях существенных различий между группами в зависимости от способа анестезиологического пособия выявлено не было. Таблица 1. Результаты применения внутривенного анестетика пропофол в сочетании с применением трамадола внутривенно и в эпидуральное пространство в комбинации с эпидуральной блокадой В обеих группах обследованных была отмечена тенденция к уменьшению фракции выброса левого желудочка (ФВ). Средняя величина данного показателя ни в одном из клинических случаев не снижалась до уровня, позволяющего установить наличие острой сердечной недостаточности. В группе сравнения величина данного показателя в среднем в каждый момент операции была несколько ниже, чем при применении разработанного способа. Непосредственное влияние проводимого наркоза на функции сердечно-сосудистой системы выражалось также в уменьшении периферического сосудистого сопротивления. Тенденции к изменениям сосудистого тонуса данной направленности отмечались в обеих группах. Однако в группе сравнения динамика была несущественной и недостоверной, причем на основном этапе операции величина ОПСС имела тенденцию к росту относительно показателя в начале вмешательства. В то же время, при использовании разработанного способа на основном этапе операции показатель ОПСС уменьшился на 30,8% относительно исходной величины (р 0,05). Из приведенных данных следует, что применение трамадола внутривенно и эпидурально в сочетании с пропофолом и микродозами калипсола обеспечивает повышение эффективности общей анестезии при полном отказе от наркотических анальгетиков. Анализ эффективности послеоперационного обезболивания выполнен в исследуемой группе больных, где основным компонентом обезболивания был синтетический анальгетик трамадол без использования наркотиков. Качество послеоперационного обезболивания оценивали по шкалам: цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) и визуальная аналоговая шкала (ВАШ).-2 017624 Таблица 2. Показатели боли у обследованных пациентов сравниваемых групп в раннем послеоперационном периоде В послеоперационном периоде было зарегистрировано значительное снижение показателей выраженности боли в группе больных, получавших трамадол эпидурально в составе лечения, по отношению к пациентам, которые в качестве обезболивающих препаратов получали наркотические средства. Так, по среднему значению показателя ЦРШ различия между группами составили 23,1% (р 0,05), а по параметрам ВАШ - 37,8% (р 0,01). Таким образом, проведение эпидурального введения трамадола в послеоперационном периоде позволило добиться наиболее значительного снижения боли среди обследованных групп при отсутствии использования наркотических анальгетиков, что способствовало более полной и ранней активации больных. Пример. Больной С.Ю., История болезни 3878, 70 лет. Вес 79. Рост 172. Диагноз: Рак нижней доли правого легкого. Стадия II (T2.Nx.Mx.). Сопутствующая патология: Наджелудочковые экстросистолы. Артериальная гипертензия I ст. рискIII. HKI. Хронический бронхит курильщика ДHI-II. 20.11.2009 г. выполнена операция в объеме: пневмонэктомия справа, дренирование грудной полости справа. Длительность операции 4 ч 50 мин, длительность анестезии 5 ч 20 мин. Проведена разработанная неопиатная анестезия (трамадол, пропофол, калипсол, эпидуральный блок). После стандартной премедикации больного доставили в операционную. На столе налажена система с медленной инфузией трамадола в дозе 50 мг. В эпидуральное пространство установлен катетер на уровне Th6, введена тестдоза лидокаина и 50 мг трамадола, на фоне стабильной гемодинамики через 6 мин введена начальная доза лидокаина 100 мг. Вводный наркоз пропофолом (рекофол) в дозе 1,5-2,5 мг/кг массы тела внутривенно болюсно с интервалом 10. Миорелаксация дитилином в дозе 100 мг. Интубация трахеи без особенностей. Внутривенно введен ардуан 4 мг. Анальгезию поддерживали в течение всей операции внутривенным капельным введением трамадола в дозе 50 мг. Перед разрезом кожи внутривенно ввели 50 мг калипсола, в этой же дозе перед началом основного этапа операции, общая суммарная доза калипсола за период операции составила 100 мг (2 мл). Для поддержания эпидуральной анестезии остальную дозу лидокаина 200 мг вводили через эпидуральный катетер, шприцевым насосом SEP-10S в дозе 20 мл/ч с параллельным введением шприцевым насосом пропофола в дозе 15-25 мл/ч, для поддержания хирургической стадий наркоза. Исходная АД 130/72 мм.рт.ст. ЧСС 72 уд. в 1 мин перед разрезом кожи АД снизилось до 100/60 мм. рт. ст. коррекция последнего произведена струйным внутривенным введением 200 мл полиглюкина, после стабилизации АД полиглюкин вводился капельно. На всех этапах оперативного вмешательства АД стабильно сохранялась на цифрах 110-120/80 мм рт.ст. ЧСС 70-72 уд. в 1 мин. До конца операции гемодинамические показатели были стабильными. Во всех случаях до наложения последних швов на кожу введение лидокаина и инфузию пропофола прекращали, легкие вентилировали в течение 5 мин 50% кислородом. Пробуждение больного и восстановление самостоятельного дыхания сразу по окончании операции. Учитывая опасность развития седации, больной переведен в палату интенсивной терапии (ПИТ) с самостоятельным дыханием через эндотрахеальную трубку, экстубирован через 2 ч. При поступлении в ПИТ показатели гемодинамики стабильные. В послеоперационном периоде обезболивание трамадолом в эпидуральное пространство в дозе 100 мг через каждые 6 ч в первые сутки с последующим увеличением интервала времени его введения через каждые 8-10 ч на 2-3 сутки. Эффективное обезболивание позволяло больному активно садиться, глубоко дышать и откашливаться с небольшими болевыми ощущениями при нагрузке. Больной был переведен в профильное отделение с последующей выпиской его домой в удовлетворительном состоянии.-3 017624 Таким образом, выявлена высокая обезболивающая эффективность разработанного метода при расширенных хирургических вмешательствах благодаря использованию трамадола внутривенно и эпидурально в качестве основного анальгетика в комбинации с пропофолом и эпидуральной блокадой. Эпидуральное введение трамадола исключает его системное воздействие на организм, обеспечивает высокоэффективное обезболивание в раннем послеоперационном периоде, что позволяет полностью отказаться от применения морфиноподобных анальгетиков, исключая развитие побочных эффектов, характерных для наркотиков. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ общего обезболивания, включающий введение синтетического анальгетика и общих анестетиков, отличающийся тем, что во время операции вводят трамадол внутривенно и в эпидуральное пространство в дозе по 50 мг в общей суммарной дозе 100 мг в сочетании с эпидуральным введением лидокаина 2% в общей дозе 250-300 мг и калипсолом внутривенно в суммарной дозе 150 мг.