Внутрижелудочковое устройство для лечения и коррекции прогрессирующей кардиомиопатии

1 Область техники Настоящее изобретение относится к внутрижелудочковому (эндовентрикулярному) устройству, используемому у пациентов, страдающих сердечной недостаточностью различной этиологии (неясного происхождения, ишемической, клапанной), с результирующей дисфункцией и/или расширением левого желудочка с митральной недостаточностью или без нее; изобретение относится также к системам оптимизации диастолической и систолической активности сердца, пораженного кардиомиопатией. Конкретнее, изобретение относится к внутрижелудочковому устройству, которое в случае кардиомиопатии, вызванной митральной недостаточностью с расширением кольца клапана,восстанавливает размер кольца, а в случае других форм кардиомиопатии оптимизирует геометрию сердца, без какого-либо удаления массы, что является альтернативой трансплантации и/или механической помощи желудочку, в случаях, когда такие приемы не показаны. Проблемы, лежащие в основаии изобретения Сердечная недостаточность является результатом дисфункции сердца, в особенности сердечной мышечной ткани, ее негативный эффект состоит в недостатке кровоснабжения жизненно важных органов. Подобное состояние недостаточности сердечного кровообращения прогрессирует и может ухудшиться до такой степени, что приведет к кончине пациента. Кардиомиопатии, ответственные за дисфункцию, имеют различную этиологию (вирусные заболевания, кардиомиопатия неясного происхождения, болезни клапанов, ишемические болезни и врожденные пороки). Кардиомиопатии приводят к расширению сердца и его камер, снижению систолической функции (эжектирующей фракции), уменьшению выхода сердца, повышению напряжения стенки левого желудочка и, как следствие, повышение конечного диастолического давления. В последние двадцать лет кардиология и сердечная хирургия (возможно, более других специальных медицинских дисциплин) достигла выдающихся диагностических и терапевтических результатов, и внесла значительный вклад в увеличение средней ожидаемой продолжительности жизни в наиболее развитых странах; эти успехи изменили эпидемиологию сердечнососудистых болезней, поскольку продление средней продолжительности жизни привело к увеличению количества пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, лечение которой является предметом настоящего изобретения, и которая в настоящее время может излечиваться лишь частично. Один из характерных видов сердечной недостаточности - это прогрессирующее ухудшение систолической и диастолической функции левого желудочка. Механизм или механизмы, ответственные за это прогрессирующее изменение кровяного давления, из 004187 2 вестны не полностью, частично их относят к патологическому состоянию, при котором физиологические механизмы, ответственные за поддержание гомеостаза (гипертрофии и компенсаторного расширения левого желудочка,увеличенного ремин-ангиотензина и симпатической деятельности нервной системы) фактически ускоряют процесс прогрессирующей дисфункции желудочка. Какой бы ни была этиология этой дисфункции, считается, что указанные компенсаторные системы ведут к прогрессирующей и существенной дисфункции сократительной способности, кардиомиоцитозу и/или росту дегенерации и потере самих клеток. При дисфункции левого желудочка, независимо от ее этиологии,появляется, следовательно, изменение структуры сердца и последующая деформация его геометрии. Форма, отличная от физиологически эллиптической формы левого желудочка, приводит к отрицательным механическим эффектам, увеличению напряжения в стенке и стимулированию непродуктивного механизма прогрессирующего изменения формы. Прогрессирующее расширение левого желудочка ведет подверженных этому пациентов от бессимптомной сердечной дисфункции к хронической сердечной недостаточности. Как упоминалось выше, сердечная недостаточность является быстро растущей эпидемиологической проблемой: это самый обычный диагноз для пациентов старше 65 лет и четвертая из наиболее частых причин госпитализации в США; следовательно, это синдром, имеющий существенное экономическое значение. Еще несколько лет тому назад классическое хирургическое вмешательство (т.е. шунтирование коронарной артерии и замена клапана) было противопоказано пациентам со значительной дисфункцией миокарда, и действенным вмешательством в этих случаях признавалась трансплантация сердца. Однако осуществление трансплантации сердца ограничивается малым количеством доноров (10% от потребности) и имеет значительное количество относительных и абсолютных противопоказаний. Описание уровня техники Недавние новые знания и новые стратегии лечения сердечной недостаточности показывают себя как многообещающие. Среди специалистов широко распространено мнение, что для эффективного улучшения сердечной функции пациентов следует лечить хирургически, после чего соответствующая медикаментозная терапия дает лучший эффект. При митральной недостаточности, связанной с расширением колец,вместе с различными применениями клапанной пластической хирургии (вальвуропластики) обычным способом, принятым для коррекции кольца, является применение клапанных колец различного типа, которые имеют такие нефи 3 зиологические характеристики, как жесткость или очень малая упругость. Наиболее обычным традиционным вмешательством при сердечной недостаточности у пациентов с ишемическими сердечными болезнями в настоящее время является шунтирование коронарной артерии (coronary artery by-passgrafting, CABG). Наличие сердечной дисфункции и клиническая картина сердечной недостаточности в коронарной хирургии всегда считаются факторами риска. Новые подходы к предоперационной диагностике и операционной терапии существенно уменьшили смертность,связанную с таким вмешательством. Проявление ишемии или жизнедеятельности миокарда при тестировании провоцирующим стрессом дает возможность ожидать хороших результатов от восстановительной хирургии желудочка в показателях выживания и улучшения сердечных функций. Такие же новые концепции в интерпретации дисфункции при болезнях сердечного клапана позволили применять хирургическое вмешательство и в более тяжелых случаях дисфункции желудочка благодаря применению новых способов защиты миокарда и новой хирургической технике. Наиболее впечатляющим примером является хирургическое лечение недостаточности митрального клапана консервативными и восстановительными способами с использованием малых протезирующих колечек, приводящих к последующему уменьшению кольца клапана сердца и улучшению прилегания митральных листочков. Было показано, что восстановление сосудов миокарда и исправление клапана способны улучшить функционирование левого желудочка. Недавние усилия были направлены на улучшение функционирования левого желудочка посредством хирургического вмешательства,направленного на пластическую хирургию (вентрикулопластику) с уменьшением или без уменьшения объема желудочка. Уже несколько десятилетий известно, что симптомы сердечной недостаточности у пациентов с аневризмой левого желудочка уменьшаются после иссечения аневризмы. Недавно также была разработана концепция восстановления клапанов с областями, пораженными обездвижением (акинезией). Опытным путем пришли к эволюции этого типа восстановления желудочка - от линейного лечения аневризмы до более сложного лечения, направленного на отключение инфарктных и/или обездвиженных областей перегородки или свободной стенки (процедура Джатене-Дора). Удаление аневризмы (аневризмэктомия) и удаление инфарктного рубца ясно показывает на функциональное восстановление остающейся ткани желудочка миокарда в соответствии с законом Лапласа (напряжение стенки = внутрижелудочковое давление х радиус левого желудочка / 2 х толщина стенки). 4 Эта концепция с применением закона Лапласа была применена Батиста при лечении пациентов с болезнями неясного происхождения в виде увеличивающейся кардиомиопатии или увеличивающейся кардиомиопатии клапанной этиологии, равно как и при болезни Шагаса. Бойлинг предположил, что применение ограничивающих кольцевых устройств при коррекции недостаточности митрального клапана,часто присутствующей при расширенном и плохо функционирующем желудочке, само по себе способно улучшить сердечную функцию согласно тому же принципу, которому следует процедура Батиста. Применение хирургических процедур при лечении сердечной недостаточности (в клинической или экспериментальной практике) все еще количественно ограничено; результаты спорны и все еще невозможно определить недвусмысленно однозначные условия такого вмешательства при лечении некомпенсированных пациентов. Однако недостатки технологии, до сих пор применяемой в клинической практике или экспериментальных исследованиях, можно усмотреть из клинических результатов или теоретических интерпретаций. Для улучшения способности к сжатию сердечной мышцы, уменьшения диастолического объема и уменьшения напряжения стенки сердца, предлагался ряд способов и устройств. В заявке на изобретениеWO 9829041 описано устройство, служащее для лечения декомпенсации сердца путем уменьшения напряжения стенки. В своем основном применении это устройство предусматривает введение соединительной пластины, служащей для сближения по меньшей мере двух стенок сердца; источник также описывает способ помещения аппарата на сердце. Как будет показано ниже, эта предшествующая технология в сравнении с настоящим изобретением имеет тот недостаток, что помещение на наружную оболочку сердца соединительных пластин может повлиять на кровоснабжение миокарда; более того, поскольку эти элементы представляют собой крупные скобы, стягивающие две части стенки, они уменьшают линейным образом диаметры желудочковой секции, но не обеспечивают желательного распределения этого уменьшения по ее периметру. Еще одним недостатком устройства по предшествующей технологии является то, что оно может изменять положение с течением времени и его нельзя легко комбинировать с другими корректорами, требуемыми при заболевании. Кроме того, жесткий характер соединительных пластин может затруднить диастолическую функцию. В патентной заявкеWO 9814136 описана решетчатая структура, налагаемая на наружную поверхность сердечной мышцы, и способ ее наложения. В сравнении с настоящим изобретением это устройство имеет тот недостаток, 5 что его наложение на поверхность сердца может ухудшить его кровоснабжение и может вызвать хронический конструктивный перикардит, как в случае с изобретением по заявкеWO 98229041. Кроме того, применение решетки,очевидно, имеет тот же самый присущий этому способу недостаток, что и недостатки кардиомиопластики, и может отрицательно влиять на диастолическую функцию. В документе US 5192314 описывается верхушечный колпачок, помещаемый в желудочек,однако такой колпачок мешает уменьшению экваториального диаметра и не позволяет достичь цели восстановления оптимальной геометрии желудочка. В заявке на изобретениеWO 9944534 описан бандаж, налагаемый на наружную поверхность сердца, недостаток которого заключается в том, что он может влиять на диастолическую функцию, поскольку он может привести к большему объемному сжатию, как и в случаях решетки и соединительной пластины,описанных в вышеупомянутых документах. Кроме того, упомянутый выше бандаж представляет собой статическое устройство и не допускает восстановления оптимальной геометрии желудочка. В заявке на изобретениеWO 9956655 описан способ (хирургическая процедура) восстановления формы левого желудочка (сходный с хирургической процедурой, описанной Джатене и Дором), сознательно использующий жесткий материал, не имеющий собственной упругости. Поэтому он имеет те же самые потенциальные недостатки, что и недостатки приведенных выше патентов и хирургических процедур. В заявке на изобретениеWO 0006027 также описано кольцо, не прикрепляемое ни к стенке желудочка, ни к митральному кольцу, достаточно жесткое, чтобы поддерживать субмитральный аппарат с единственной целью быть ограничивающим устройством. В патентеUS 5674280 описано кольцо для клапанной аннулопластики, основной характеристикой которого является то, что оно изготовлено из металлического сплава с малой упругостью и, следовательно, не имеет возможности прямого участия в деятельности желудочка. Описание изобретения Целью настоящего изобретения является создание устройства, делающего возможным преодоление недостатков устройств, основанных на предшествующем состоянии техники. Оно состоит из гибкого внутрисердечного(эндокардиального) устройства, сконструированного для уменьшения одного или нескольких диаметров, а также объема желудочка, путем уменьшения его митральных колец и/или экваториальной окружности и/или верхушки (апекса). Гибкое устройство характеризуется возможностью упругой деформации в радиальном направлении и пластической деформации в осевом направлении. 6 Конструктивные характеристики указанного устройства также имеют те преимущества,что позволяют множественное и модулированное распределение поддержки систолической функции, постепенно увеличивая упругость,нелинейно связанную с конечным диастолическим давлением, от систолической до диастолической фазы, тем самым исключая необходимость значительного объемного сжатия и возможные последствия диастолического воздействия. Следующим преимуществом устройства по настоящему изобретению является то, что его можно использовать, не уменьшая сердечную массу. Его аксиальная пластическая деформируемость обеспечивает приспособляемость к внутренней стенке сердца, восстанавливая первоначальную форму левого желудочка. Благодаря протезирующему устройству по настоящему изобретению, стало возможным восстанавливать оптимальную геометрию сердечной камеры, получая модулированное перераспределение ложащегося на сердечную стенку напряжения между материалом протеза и стенкой сердца. Данное устройство отличается упругими свойствами, должным образом разработанными согласно нелинейному закону. Упомянутая нелинейная упругость обеспечивает действие устройства, как помогающего систолической функции во время фазы сжатия; что касается диастолической функции, то тот же самый нелинейный закон упругости приводит к тому, что устройство не влияет на диастолическую функцию: фактически, хотя оно противодействует прогрессивно растущему сопротивлению против расширения, данное устройство статически не ограничивает сердца, не препятствуя его расширению в физиологических границах, как это происходит в устройствах, описанных в патентных заявках WO 9814136 иWO 9944534. Возможно комбинировать имплантацию данного устройства с другими процедурами на наружной и внутренней оболочках сердца (митральной вальвуропластики, замены митрального клапана, замены клапана аорты, CABG, и т.д.),необходимыми по показаниям болезни; также возможно персонифицировать восстановление желудочка с учетом функциональной, объемной и геометрической характеристик желудочка пациента, путем использования устройства различным образом (разного количества и размеров). Описание фигур чертежей Изобретательские аспекты данного устройства будут лучше поняты из прилагаемых чертежей. Фиг. 1 представляет собой сечение полости желудочка с устройством, помещенным в различных положениях; фиг. 2 показывает первый тип устройства; фиг. 3 показывает второй тип устройства; 7 фиг. 4 показывает третий тип устройства; фиг. 5 показывает четвертый тип устройства; фиг. 6 показывает пятый тип устройства; фиг. 7 показывает шестой тип устройства; фиг. 8 показывает седьмой тип устройства; фиг. 9 показывает сечение полости желудочка с устройствами, соединенными аксиальными упругими элементами; фиг. 10 показывает сечение полости желудочка с устройствами, соединенными упругими элементами, имеющими аксиальную и радиальную составляющие; фиг. 11 показывает устройство с покрытием; фиг. 12 показывает другой тип устройства с покрытием; фиг. 13 показывает другой тип устройства с покрытием; фиг. 14 показывает средства фиксации устройства. На фиг. 1 изображена полость желудочка: левый желудочек 1, на верху которого видна аорта 9. Устройства согласно настоящему изобретению помещаются на внутреннюю поверхность 2 полости желудочка 1, это устройства 6,7 или 8 существенно эллиптической, кольцевой или асимметричной формы (см. фиг. 2-8), во всех случаях они приспособляемы к различным секциям 3, 4 или 5 внутреннего периметра внутренней сердечной поверхности 2, их количество зависит от характера поражения желудочка. Не изменяя существа, лежащего в основе настоящего изобретения, устройства могут иметь различные формы и различные сечения. Они могут быть, соответственно, открытыми или замкнутыми, как показано на фиг. 2-8, чтобы оставлять свободными нормально функционирующие области желудочка. Различие размеров упомянутых устройств зависит от размеров желудочка и от разных диаметров его секций (сечений). Фактически, как показано на фиг. 1, устройство 6 может быть помещено на диаметре митрального кольца 3, а устройство 7 может быть помещено на экваториальном диаметре 4,тогда как устройство 8 может быть помещено на диаметре апекса 5. Как показано на фиг. 2, устройства имеют жесткое прямоугольное сечение, показанное в центре, и могут представлять собой разомкнутую полосу, как показано слева, или замкнутое кольцо, как показано справа. Как показано на фиг. 3, устройства имеют жесткое кольцевое сечение, показанное в центре, и могут представлять собой разомкнутую полосу, как показано слева, или замкнутое кольцо, как показано справа. Как показано на фиг. 4, устройства имеют полое гармошкообразное кольцевое сечение,показанное в центре, и могут представлять собой разомкнутую полосу, как показано слева,или замкнутое кольцо, как показано справа. 8 Как показано на фиг. 5, устройства могут быть выполнены в виде разомкнутых или замкнутых полос в виде плоской пружины, конечной или бесконечной. Как показано на фиг. 6, устройства могут быть выполнены в виде разомкнутых или замкнутых полос в виде геликоидальной пружины, конечной или бесконечной. Как уже упоминалось, устройства пластичны в направлении оси желудочка (см. фиг. 7 и 8) и упруги в направлении радиуса желудочка: это приводит к активному диастолическому расширению, при котором упругость устройства под внутрижелудочковым давлением обеспечивает его радиальное расширение в заранее определенной полезной степени с одновременным аккумулированием упругой энергии: после максимальной нагрузки устройство возвращается к размерам покоя, тем самым обеспечивая своей упругой силой активный систолический возврат. Функция упругости, показываемая устройствами, является нелинейной, поскольку в диастолической фазе они должны создавать небольшое сопротивление расширению. Упругость материала должна уменьшаться в обратном отношении к внутрижелудочковому давлению таким образом, чтобы обеспечить, чтобы устройство создавало большее сопротивление расширению, когда оно достигает максимального диаметра, что совпадает с максимальной величиной конечного диастолического давления. Устройство, заряженное упругой энергией, изменит направление движения с этой точки максимального расширения и начнет сокращаться: будучи сшитым с внутренней стенкой желудочка или проникая сквозь стенку миокарда, оно напрямую будет воздействовать направленной внутрь силой на саму стенку, что поможет сокращению желудочка (систолическя фаза). В варианте, показанном на фиг. 9, устройства 6, 7 и 8 соединены эластичными элементами 10, создающими усилия заданной интенсивности, направленные вдоль оси желудочка 1,эти усилия могут быть симметричными или асимметричными. Упругие элементы 10 прикреплены к устройствам 6, 7 и 8, или пришиты к стенкам желудочка 1. На фиг. 10 показаны устройства 6, 7 и 8, соединенные в различных точках своей окружности упругими элементами 10,радиальные и аксиальные компоненты которых создают усилия заданной интенсивности. В предпочтительном варианте осуществления, как показано на фиг. 10, 11, 12 и 13, в них использован биосовместимый материал, они покрыты оболочкой или тканым покрытием из биологического или биосовместимого материала, имеющим два края или боковых клапана,приспособленных для сшивания. Материал, составляющий упомянутое тканое покрытие, может быть, например, частью собственной или иной сердечной сумки (перикардом), или не приводящим к свертыванию крови биосовмес 9 тимым материалом типа уже имеющихся на рынке (тефлон, дакрон, силикон). Возможно также изготовление устройств из биосовместимого материала согласно настоящему изобретению таким образом, чтобы их поперечные размеры изменялись по периметру, сужаясь в тех частях, которые непосредственно пришиваются к внутренней поверхности сердца, без использования оболочки. Способ использования указанных устройств включает наложение на края оболочки отдельных швов, возможно, U-образных, усиленных плакетками из дакрона или из другого биологического материала описанного типа. При использовании данного способа швы не влияют на работу упругого и гибкого элемента, образующего протезное устройство. Сшивание должно быть полным: т.е. два периферических шва из отдельных стежков для каждого устройства, если только швы не являются сквозными (трансмуральными). Другой способ применения данного устройства заключается в том, что подложкой шва является само открытое кольцо/полоса, проходящее в толще мышцы стенки, а кончики соединяются заданным образом. Швы, используемые для продольного и поперечного соединения протезных элементов, имеют заданную упругость. Каждый элемент устройства должен характеризоваться радиационной непрозрачностью благодаря радиационной непрозрачности самого используемого материала (металлическая пружина) или радиационной непрозрачности дополнительных элементов внутри упругого материала, или материала покрытия. Посредством применения указанного устройства достигаются следующие преимущества:(a) улучшение в периоде эжекции, характеризуемое отношением между конечным диастолическим объемом и разницей между конечным диастолическим объемом и конечным систолическим объемом;(b) избавление от недостаточности митрального клапана путем поддержания физиологической упругости природного кольца;(c) содействие систолической функции путем использования собственной силы устройства;(e) постоянный радиологический контроль работы устройства и его взаимодействия с функционированием сердца. Совершенно очевидно, что настоящее изобретение предусматривает различные формы и использование устройств, остающиеся в пределах одного и того же изобретательского замысла. 10 ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Внутрижелудочковое (эндовентрикулярное) устройство для лечения прогрессирующей кардиомиопатии путем коррекции геометрии полости (1) левого желудочка без ампутации сердечной массы, отличающееся тем, что устройство (6, 7 и 8) состоит по меньшей мере из одного элемента, форма которого существенно сходна с формой периметра той части внутренней оболочки сердца (эндокарда), для которой он предназначен, и который соответственно поддается упругой деформации в радиальном направлении внутрь желудочка и пластической деформации в направлении, поперечном желудочку, причем указанный элемент снабжен средствами (12) для прикрепления его к внутренней стенке желудочка и/или к кольцу митрального клапана. 2. Устройство по п.1, отличающееся тем,что упомянутый элемент покрыт тканым покрытием из биологического или биологически совместимого материала, причем указанное покрытие имеет плоскую часть и внешние части(12), простирающиеся и выходящие с двух сторон указанного элемента, причем указанные части приспособлены для прикрепления плоской части покрытия к внутренней стенке (2) желудочка (1) и/или к кольцу (3) митрального клапана путем сшивания. 3. Устройство по п.2, отличающееся тем,что материал, составляющий указанное покрытие, является дакроном, тефлоном или горетексом. 4. Устройство по п.2, отличающееся тем,что биологический материал, составляющий указанное покрытие, является человеческим или животным перикардом (материалом околосердечной сумки). 5. Устройство по п.1, отличающееся тем,что упомянутый элемент снабжен средствами прикрепления его к внутренней стенке желудочка (1) и/или к кольцу митрального клапана(3), указанные средства имеют по меньшей мере одну область сужения поперечного сечения вдоль ее поверхности, причем эта область сужения допускает прямое сшивание с упомянутой внутренней стенкой желудочка и/или кольцом митрального клапана. 6. Устройство по предшествующим пунктам, отличающееся тем, что упомянутый элемент состоит из замкнутых или открытых колец. 7. Устройство по предшествующим пунктам, отличающееся тем, что поперечное сечение упомянутого элемента имеет прямоугольную,или кольцевую, или эллиптическую, или полукольцевую, или полуэллиптическую форму. 8. Устройство по предшествующим пунктам, отличающееся тем, что упомянутый элемент выполнен в виде замкнутых или открытых полос. 11 9. Устройство по пп.1-7, отличающееся тем, что оно составлено из линейных лент. 10. Устройство по пп.1-5, отличающееся тем, что оно составлено из замкнутых или открытых спиральных пружин. 11. Устройство по пп.1-5, отличающееся тем, что оно составлено из замкнутых или открытых плоских пружин. 12. Устройство по п.1, отличающееся тем,что упомянутая упругая деформация находится в нелинейной зависимости с внутрижелудочковым давлением. 13. Устройство по п.12, отличающееся тем,что упомянутая упругая деформация уменьшается по мере возрастания внутрижелудочкового давления. 14. Устройство по п.13, отличающееся тем,что упомянутая упругая деформация постоянно ограничивает диастолическое расширение. 15. Устройство по пп.2-5, отличающееся тем, что налагаемые швы усилены плакетками из биологического или биосовместимого материала. 16. Устройство по п.1, отличающееся тем,что оно содержит более одного элемента, радиально соединенного упругими деталями. 17. Устройство по п.1, отличающееся тем,что упомянутый элемент включает диаметрально соединенные упругие детали (10). 18. Устройство по п.17, отличающееся тем,что оно состоит из более чем одного элемента,соединенного в осевом направлении эластичными деталями (10). 19. Устройство по п.1, отличающееся тем,что упомянутый элемент снабжен средствами для его прикрепления, проходящими сквозь стенку миокарда. 12 20. Устройство по п.1, отличающееся тем,что устройство (6, 7 и 8) применяется с подложкой шва, выполненной с открытым кольцом/лентой, проходящим в толще мускульной стенки, и соединением кончиков на заданном расстоянии. 21. Устройство по п.1, отличающееся тем,что каждый его компонент отличается радионепрозрачностью благодаря собственной радионепрозрачности используемого материала (металлическая пружина) или добавлению радионепроницаемых элементов внутри упругого материала или материала покрытия. 22. Устройство по п.1, отличающееся тем,что оно способно отдавать упругую энергию в систолической фазе. 23. Устройство по п.1, отличающееся тем,что оно снабжено одним или несколькими радиально упругими элементами, расположенными в различных плоскостях оси желудочка и деформируемыми в поперечном направлении для приспособления к геометрии желудочка, причем элементы расширяются под воздействием внутрижелудочкового давления согласно пп.12, 13 и 14. 24. Устройство по п.1, отличающееся тем,что оно снабжено более чем одним радиально упругим элементом, соединенным радиально и/или аксиально линейными упругими деталями, причем указанные элементы расположены вдоль различных плоскостей по оси желудочка и способны к осевой деформации таким образом, чтобы приспосабливаться к геометрии желудочка; указанные элементы расширяются под действием внутрижелудочкового давления согласно пп.12, 13 и 14 и обеспечивают распределение напряжений стенки в объеме желудочка через указанные линейные упругие детали.