Способ хирургического доступа к полостям среднего уха

US-A1-20120253464 ПЛАВСКИЙ Д. и др. Совершенствование одномоментной тимпанопластики после санирующих операций на ухе. Новости хирургии. Москва. Том 20.1, 2012, с. 93-99 Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и направлено на восстановление слуха больных. Задача заключалась в том, чтобы создать способ, обеспечивающий обширный доступ ко всем полостям среднего уха, снижающий степень травматичности и сокращающий продолжительность операции в целом и в результате восстановить слуховую функцию. Задача решена тем, что предлагаемый способ включает разрез кожи, отсепарацию кожи, трепанацию для проникновения в полость среднего уха, санацию полости, последующий дренаж и ушивание раны; для этого проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по заушной складке до надкостницы, которую оставляют интактной, а кожу и подкожную ткань отслаивают в направлении "к сзади". Далее по заднему краю раны проводят полукруглый разрез надкостницы,после чего ее сепарируют вперед до обзора задне-верхнего костного края наружного слухового прохода и надпроходного выступа, что способствует образованию свободного надкостничного лоскута. Затем проводят трепанацию сосцевидного отростка и после проникновения в атральную полость проводят ее санацию, сохраняя заднюю стенку, постепенно истончая ее, для достаточного расширения входа в аттик. При этом осуществляют постоянный контроль за качеством расширения,для чего заполняют пещеру 1% Sol. Dioxidini до достижения свободного оттока содержимого из наружного слухового прохода в пещеру. Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает подход и возможность объективной оценки состояния полостей среднего уха, точную постановку диагноза и проведение операции без обширных травм, что в целом способствует решению задачи,направленной на восстановление слуховой функции. Балогланова Сара Ариф кызы,Гасымов Аяз Вели оглы, Гасымов Джахангир Латиф оглы (AZ) Мамедова Б.А. (AZ)(71)(73) Заявитель и патентовладелец: БАЛОГЛАНОВА САРА АРИФ КЫЗЫ Изобретение относится к области медицины, а именно оториноларингологии, и направлено на восстановление слуха больных. Изобретение может быть использовано при оперативном лечении заболеваний среднего уха при гнойном отите, применимо при выполнении тимпанопластики или мирингопластики. Воспалительный процесс в среднем ухе может привести к перфорации барабанной перепонки, повреждению слуховых косточек и лицевого нерва. При лечении гнойного отита показана санирующая операция и тимпанопластика, целью которой является ликвидацию воспалительного (гнойного) процесса в ухе, закрытие перфорации барабанной перепонки и восстановление трансмиссионного механизма слуховых косточек, что в итоге улучшает слух. При лечении гнойного отита показана также мирингопластика, направленная на закрытие перфорации барабанной перепонки, в случае когда уже больше нет воспаления в ухе и при этом слуховые косточки не разрушены. Подобные хирургические вмешательства довольно сложны и требуют хорошего знания анатомии височной кости, поскольку оперировать приходится на небольшом пространстве рядом с каналом лицевого нерва, лабиринтом, сигмовидным синусом,средней черепной ямкой, требуют хорошего обзора всего операционного поля. В этой связи важен хирургический подход раскрытия полостей среднего уха. Хирургический подход или доступ может быть позадиушным и эндоуральным для обеспечения наибольшего обзора всего операционного поля. После формирования широкого доступа к элементам барабанной полости или других отделов среднего уха переходят к следующему этапу - тимпанопластике/мирингопластике (1). Существование большого количества различных методик, поиск и применение новых современных хирургических приемов только указывает на актуальность проблемы и необходимость совершенствования способов подхода для хорошего обзора и ревизии полостей среднего уха. Так, известен способ (2), позволяющий произвести осмотр аттико-антральной области, необходимый при лечении хронического гнойного среднего отита. Сущность способ заключается в том, что проводят щелевидный распил наружной стенки аттико-антральной области между костным каналом и в антрум, выполненным по методу антродренажа и предварительно просверленным окном в наружной стенке аттика. Проведенный распил позволяет произвести полную ревизию аттико-антральной области. Операцию заканчивают введением в антрум дренажной трубки и накладыванием кожных швов на края кожного разреза вокруг дренажной трубки, через которую в послеоперационном периоде проводят курс промываний среднего уха бактерицидным лекарством до излечения, после чего дренажную трубку удаляют, а отверстие от нее самостоятельно закрывается и быстро зарастает. Недостаток заключается в том,что способ ограничен в использовании, так как не предусматривает формирование лоскута, необходимого в случае применения при указанном лечении последующих стадий тимпанопластики или мирингопластики. Известен способ (3) лечения отита с применением тимпанопластики, включающий формирование широкого доступа к элементам барабанной полости, последующее удаление патологически измененных тканей, создание лоскута из кожи наружного слухового прохода на одной питающей ножке и дальнейшее его использование в качестве трансплантата при лечении отита. Недостатком данного способа является вероятность возникновения некрозов, так как при тотальных дефектах барабанной перепонки требуется трансплантат больших размеров и в таком случае одна питающая "ножка" не всегда может обеспечить кровоснабжение ("питание") лоскута из кожи наружного слухового прохода. Известен способ (4), применимый при хирургическом лечении больных хроническим средним отитом. Способ заключается в ревизии и санации барабанной полости и формировании меатотимпанального лоскута на двух питающих ножках. Для этого через наружный слуховой проход проводят обработку краев перфорации барабанной перепонки. Затем производят два параллельных циркулярных разреза кожи слухового прохода от верхней стенки до нижней. Один ближе к фиброзному кольцу, другой, отступя на необходимое расстояние от первого, в зависимости от размеров перфорации. После чего кожный лоскут отсепарируют в виде ремешка на двух питающих ножках: одной в области верхней стенки слухового прохода, другой - нижней. В области обеих ножек иссекают остатки кожи слухового прохода и эпидермис с остатков барабанной перепонки. Затем перемещают кожный лоскут, укладывают его на барабанную перепонку и полностью закрывают перфорацию. Недостаток в том, что известный способ многостадиен, при его осуществлении ограничен обзор для полной ревизии ушной полости. Известен способ (5) лечения хронического среднего отита, в котором используют разрез мягких тканей по заушной складке. После разреза мягких покровов и отделения надкостницы элеватором отделяют верхнюю и заднюю стенки слухового прохода. Для улучшения доступа к глубоким отделам слухового прохода на марлевой ленте оттягивают кожную часть прохода, что облегчает дальнейшие этапы операции. При помощи изогнутого крючком зонда производится исследование надбарабанного пространства, после чего приступают к снесению его латеральной стенки. Операционное поле тщательно очищают от крови, на край внешней стенки надбарабанного пространства устанавливают узкое желобовидное долото, которым осторожно сбивают костную стружку. Под постоянным контролем крючкообразно изогнутого зонда наружная стенка надбарабанного пространства постепенно удаляется. Вскрыв надбарабанное пространство, крючковатым зондом и ма-1 024600 ленькой ложкой удаляют пораженные косточки и грануляции, что расширяет подход к пещере сосцевидного отростка. Выявив место входа в пещеру, постепенно вскрывают ее внешнюю стенку. Вскрытие входа в пещеру делает обозримым горизонтальный полукружный канал, что значительно облегчает ориентировку. Вскрытие пещеры сосцевидного отростка осуществляется снесением задней стенки слухового прохода и наружной стенки сосцевидного отростка. После удаления патологического содержимого производится выравнивание кости, кожная пластика и зашивание заушной раны с предварительным введением через наружный слуховой проход в раневую полость тампона. Недостатком способа является его трудоемкость и нарушение анатомических соотношений в наружном и среднем ухе. Известен способ (6) оперативного лечения хронического среднего отита и одновременной адекватной ревизии антрума и системы клеток сосцевидного отростка. Способ заключается в том, что доступ в антрум осуществляют хирургическим бором через заднюю костную стенку наружного слухового прохода, формируя "окно" размером 0,40,4 см. Проводят осмотр антрума и клеточной системы сосцевидного отростка височной кости, удаляют патологический субстрат, а дефект задней костной стенки наружного слухового прохода закрывают смоделированным по форме и размеру фрагментом кортикального слоя кости площадки сосцевидного отростка. Недостаток в том, что при использовании данного способа бывает трудно сразу "выйти" на антрум из-за анатомических вариаций, что делает операцию сложной в исполнении, весьма травматичной и продолжительной. Известный хирургический способ раскрытия полостей среднего уха выбран в качестве прототипа(7). Способ используют при хирургическом лечении гнойно-воспалительных заболеваний среднего уха. Способ включает разрез и сепарацию кожи над сосцевидным отростком, на верхушке сосцевидного отростка вскрывается кортикальная пластинка, вскрываются верхушечные клетки, кариозно-измененные при гнойных заболеваниях среднего уха. Затем вскрывают и санируют соседние кариозно-измененные клетки, ведущие к нижнему полюсу антрума, область поражения расширяют, ревизуют, так же ревизуют и санируют другие соседствующие с антрумом образования среднего уха. В результате остается узкая брешь в кортикальной пластинке и костной ткани сосцевидного отростка. В заключении проводят дренирование полостей и, при необходимости, сразу ушивание кожной раны. Недостаток в том, что способ многоступенчатый и не создает одновременный полный обзор всей полости среднего уха, длителен в исполнении. Задача заключалась в том, чтобы создать способ, обеспечивающий обширный доступ ко всем полостям среднего уха, пригодный для полной ревизии антрума и системы клеток сосцевидного отростка, снижающий степень травматичности и сокращающий продолжительность операции в целом, проводимой отохирургом различной степени подготовленности, создающий предпосылки для проведения, при необходимости, также тимпанопластики или мирингопластики, и в результате восстановить слуховую функцию. Задача решена тем, что предлагаемый способ включает разрез кожи, отсепарацию кожи, трепанацию для проникновения в полость среднего уха, санацию полости, последующий дренаж и ушивание раны, при этом проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по заушной складке до надкостницы, которую оставляют интактной (т.е. не тронутой), а кожу и подкожную ткань (клетчатку) отслаивают в направлении "к сзади". Далее для получения надкостничного лоскута по заднему краю раны проводят полукруглый разрез надкостницы. Для этого надкостницу сепарируют вперед до обзора задне-верхнего костного края наружного слухового прохода и надпроходного выступа, что способствует образованию свободного надкостничного лоскута, далее проводят трепанацию сосцевидного отростка и после проникновения в атральную полость проводят ее санацию. Санацию проводят с сохранением задней стенки, но с ее истончением, для достаточного расширения входа в аттик, при постоянном контроле за качеством расширения, для чего заполняют пещеру 1% Sol. Dioxidini до достижения свободного оттока содержимого из наружного слухового прохода в пещеру. При необходимости проведения во время операции тиманопластики отсепарированный ранее надкостничный лоскут высушивают и подгоняют по размерам перфорации, края перфорации освежают и ставят лоскут на перфорацию, наружный слуховой проход заполняют гемостатической губкой, в трепанационной полости оставляют на короткое время трубку-дренаж, заушную рану послойно зашивают. Предлагаемый способ позволяет проводить полную ревизию полостей среднего уха, проводимых отохирургом различной степени подготовленности, позволяет сократить время проведения операции,снижает число операционных травм, уменьшает сроки послеоперационного восстановления слуха. Кроме того, способ создает предпосылки для проведения при необходимости также тиманопластики или мирингопластики. Данные особенности способа обеспечивают создание удобного подхода ко всем полостям среднего уха при небольшом разрезе, формирование свободного лоскута из надкостничной ткани, используемого затем при необходимости, сохранение задней стенки при санации. Сущность предлагаемого способа заключается в том, что проводят заднеушный разрез и место разреза по заушной складке отмечают скальпелем. Затем подкожно в заушную область вводят 5 мл анестетика с эпинефрином и проводят разрез по намеченному месту заушной области по проекции наружного слухового прохода. С помощью распаратора-элеватора кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в направлении к" сзади", при этом оставляют надкостницу интактной (т.е. нетронутой). Рану расширяют и по заднему краю раны проводят полукруглый разрез надкостницы, начиная от верхнего края наружного слухового прохода до нижнего края наружного прохода. Затем надкостницу отслаивают от кости к наружному слуховому проходу. Образованный надкостничный лоскут отсекают для последующих миринго- и тиманопластики, выпрямляют на предметном стекле и высушивают. Рану расширяют, обнажая при этом ориентиры для трепанации сосцевидного отростка (надпроходный выступ, наружный слуховой проход, височную линию). При последующей трепанации сосцевидного отростка сзади надпроходного выступа, по проекции наружного слухового прохода с помощью бор машины вскрывают антрум (пещера), которую затем расширяют бором, патологические ткани удаляют, т.е. проводят санацию полости. Далее с помощью бора костную стенку наружного слухового прохода истончают до видимости в операционном поле корпуса наковальни и этим расширяют латеральный аттик, проход в пещеру, достигая при этом свободного оттока содержимого из пещеры к барабанной полости и воздуха от барабанной полости к пещере. Для определение проходимости прохода пещеры трепанационную полость заполняют 1% Sol. Dioxidini и контролируют вытекание жидкости через перфорации в наружный слуховой проход. Если отток проходит недостаточно или жидкость не проходит, истончение кости наружного слухового прохода ближе к проходу в пещеру продолжают до достижения нужного результата. При наличии показаний для осуществления далее тимпанопластики высушенный надкостничный лоскут подгоняют до размера перфорации, края перфорации освежают, ставят лоскут на перфорацию и наружный слуховой проход заполняют гемостатической губкой. Заушную рану послойно зашивают. В трепанационной полости оставляют трубку для дренажа на 4-5 дней. Через оставленную трубку один раз в день из послеоперационной полости отсасывают содержимое без создания отрицательного давления в полостях среднего уха. Примеры, подтверждающие сущность способа Заушной подход применяется нами в течение 5 лет. Данный способ с описанным подходом применяли при операциях Bondi, различных формах радикальных операций на ухе и при операциях латеральной аттикоантротомии с сохранением костной стенки наружного слухового прохода. Надкостничные лоскуты использованы для закрытия дефекта барабанной перепонки у больных. В таблице приведены результаты проведенных по данному способу операций для групп больных. Таким образом, совокупность заявленных существенных признаков данного способа обеспечивают подход и возможность объективной оценки/ревизии состояния полостей среднего уха, точную постановку диагноза и проведение оперативного вмешательства с сохранением анатомических соотношений в наружном и среднем ухе без обширных операционных травм, что в целом способствует решению задачи,направленной на восстановление слуховой функции. Результаты лечения по данному способу ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ хирургического доступа к полостям среднего уха, включающий разрез кожи, сепарацию кожи, трепанацию полости среднего уха, последующий дренаж и ушивание раны, отличающийся тем,что делают заднеушный разрез кожи и подкожной клетчатки до надкостницы; по заушной складке, оставляя надкостницу интактной, кожу и подкожную клетчатку сепарируют назад, вверх и вниз, после чего по заднему краю раны осуществляют полукруглый разрез надкостницы и сепарируют надкостницу вперед до обзора задне-верхнего костного края наружного слухового прохода и надпроходного выступа, далее проводят трепанацию сосцевидного отростка, вскрывая антрум (пещеру),расширяют и истончают заднюю стенку наружного слухового прохода до видимости в операционном поле корпуса наковальни при постоянным контроле степени истончения стенки наружного слухового прохода в антрум, заливая в трепанационную полость 1% Sol. Dioxidini до достижения свободного оттока содержимого через наружный слуховой проход.