Способ хирургической коррекции астигматизма аксиальным лазерным кератомилезом

1 Изобретение относится к медицине, к области офтальмологии, и позволяет производить коррекцию зрения с использованием эксимерного лазера. Известен способ проведения операции рефракционно-корригирующей эксимерлазерной интрастромальной кератэктомии, заключающийся в осуществлении лазерного специализированного кератомилеза путем проведения местной анестезии, наложения на роговицу вакуумного кольца и выкраивания поверхностного лоскута роговицы с помощью микрокератома, последующей лазерной кератоабляции и репозиции лоскута (1). Однако указанный способ не всегда позволяет получить хорошие результаты при астигматической рефракции оперируемого глаза из-за строгой ориентации выкраиваемого лоскута с расположением основания на 12 часах, поскольку многие виды астигматизма имеют косое и обратное направление осей и при совпадении меридиана основания лоскута и оси корригируемого астигматизма диаметр зоны абляции уменьшается, что приводит к неполной и нерегулярной коррекции. Кроме этого, поверхность срезанного лоскута после выполнения лазерной абляции становится по объему и диаметру меньше стромального ложа, что также ведет к смещению оптических центров и повышению уровня аберраций. В послеоперационном периоде на сформированную оптическую поверхность оказывают влияние и силы натяжения ножки лоскута, и биомеханические особенности послеоперационного периода. Периферическое утолщение и разволокнение коллагеновых слоев стромы роговицы и поверхностного лоскута приводят к развитию астигматизма. Периферическое утолщение роговицы происходит, в основном, в передней трети роговицы и развивается более неравномерно в вертикальном меридиане, что и приводит к развитию нерегулярного астигматизма со смещением оптической зоны вниз и усилению рефракции в верхнем меридиане. Задачей заявляемого способа является улучшение коррекции имеющегося астигматизма оперируемого глаза путем учета направления формируемого послеоперационного астигматизма на фоне проводимой лазерной кератоабляции. Поставленная задача достигается следующим образом. Предложен способ хирургической коррекции астигматизма аксиальным лазерным кератомилезом путем проведения местной анестезии, наложения на роговицу вакуумного кольца и выкраивания поверхностного лоскута роговицы с помощью микрокератома, последующей лазерной кератоабляцией стромального ложа и репозицией лоскута, при этом поверхностный лоскут роговицы выкраивают в соответствии с направлением осей астигматизма оперируемого глаза. 2 Заявленный способ характеризуется следующими этапами. На первом этапе для получения более точного направления осей астигматизма при определении субъективной рефракции с коррекцией на глазу пациента в области лимба отмечают точку оси астигматизма с учетом данных кератометрии и кератотопографии. На втором этапе за 10 мин до операции инстиллируют анестетик алкаин однократно, антибиотик цилоксан однократно и нестероидный противовоспалительный препарат наклоф. Пациента укладывают на операционный стол. На операционном микроскопе, совмещенном с эксимерным лазером, включают астигматическую линию, с помощью которой голову пациента выравнивают путем совмещения внутренних углов обоих глаз с астигматической линией 0180. Еще раз уточняют ось астигматизма, по которой планируется кератоабляция, путем совмещения с градуированной шкалой 0-180 в окуляре операционного микроскопа. Третий этап - производят центровку и фокусировку лазера по зрительной оси глаза, совмещением двух гелий-неоновых точек на роговице. На периферии роговицы наносят две радиальные метки для точной укладки лоскута в последующем. Четвертый этап - на глаз пациента устанавливают вакуумное кольцо соответственно зрительной оси. Диаметр вакуумного кольца выбирают в соответствии с диаметром и кривизной роговицы для выбора оптимального диаметра лоскута, т.е. близкого к 9,0 мм. Пятый этап - выполняют выкраивание лоскута по заданной оси. Вакуумное кольцо снимают, лоскут в дупликатуре откидывают на глаз, накладывают кольцо системы трекинга. В зоне прикрепления лоскута производят дополнительную дегидратацию стромы ложа тупфером. Шестой этап - выполняют кератоабляцию. При этом ножка лоскута не находится в зоне работы лазера, не травмируется и не требует прикрытия тупфером, что, в свою очередь, высушивает и травмирует эпителий лоскута. В ходе выполнения кератоабляции при высокой влажности стромы необходимо провести дополнительное подсушивание стромы роговицы в зоне абляции. Седьмой этап - после выполнения необходимого объема коррекции строму очищают от продуктов испарения и промывают, особенно тщательно у основания лоскута. Лоскут с помощью шпателя одним движением укладывают на место и разглаживают по направлению от основания к переферии. Влажным тупфером в том же направлении выдавливают остаток влаги из интерфейса с легким вытяжением лоскута до получения соответствия с размером стромального ложа и равномерной бороздки по краю среза. Метки на лоскуте должны четко совпасть с метками на роговице. Очень важным этапом является 3-хминутная экспозиция для получения хорошей адгезии и фиксации лоскута к строме ложа роговицы. В случае формирования основания лоскута в горизонтальном меридиане на глаз помещают мягкую контактную линзу на сутки для профилактики дислокации лоскута в раннем послеоперационном периоде. После этого проводят инстилляцию антибактериальных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Осматривают пациента на щелевой лампе через 45-60 мин после операции. Пример 1. В центр обратился пациент Л. с жалобами на плохое зрение левого глаза вдаль и вблизи с детства, очки и контактные линзы зрение не улучшают. При осмотре на левом глазу выявлен смешанный астигматизм - 1,0+4,0 х 135 и рефракционная амблиопия средней степени (характер зрения - одновременный). Пациенту была предложена рефракционная операция аксиальный лазерный кератомилез, на которую он согласился. На левом глазу пациента в области лимба наносят отметку в соответствии с осью корригируемого астигматизма, с учетом субъективной коррекции, рефрактометрии и топографии, т.е. на 45. За 5 мин до операции в конъюнктивальную полость инстиллируют алкаин 0,5%. На операционном столе производят повторную инстилляцию анестетика и антибиотика. Голову пациента укрепляют по горизонтальной оси с помощью астигматической линии в операционном микроскопе путем совмещения ее с внутренними углами обоих глаз, ось астигматизма проверяют по градуированной шкале 0-180 в левом окуляре микроскопа. На роговицу наносят две метки для последующей укладки лоскута. С учетом диаметра роговицы и ее кривизны подготавливают вакуумное кольцо - 1 для формирования диаметра лоскута не менее 9 мм. На вакуумном кольце с наружной поверхности имеется стрелка, которая указывает на середину ножки лоскута, и предложенная нами дополнительная метка, расположенная в строго перпендикулярном направлении, которую и совмещают с нанесенной меткой оси астигматизма на глазу. Таким образом, стрелка на вакуумном кольце и основание лоскута соответственно лягут перпендикулярно оси кератоабляции и не будут препятствовать работе лазера. Вакуумное кольцо устанавливают соответственно центру зрительной оси глаза и оси корригируемого астигматизма - основание лоскута на 135. После снятия вакуумного кольца лоскут шпателем отводят в сторону и укладывают в дупликатуру, пациент по просьбе хирурга фиксирует взор на зеленой точке лазера. Устанавливают и центрируют метки эксимерного лазера по зрительной оси. Выполняют удаление ткани 4 роговицы в заданном объеме по оси астигматизма, перпендикулярно основанию лоскута. После завершения абляции поверхность стромального ложа очищают от остатков микрочастиц влажным тупфером. Лоскут одним движением шпателя расправляют и укладывают на стромальное ложе соответственно предварительным меткам, интерфейс обильно промывают тупой ирригационной канюлей. Влажным тупфером лоскут расправляют и слегка вытягивают до размеров стромального ложа и до появления равномерной бороздки по краю среза, все движения имеют направление от основания лоскута к периферии. В течение 3 мин достигается адгезия лоскута и стромы. Инстиллируют цилоксан и наклоф, убирают векорасширитель. Пациент осматривается хирургом через 45 мин после операции. На следующий день после операции VIS левого глаза составил 0,5; Rm +0,5-0,5 х 45. На 7 сутки VIS=0,6 с+0,75 с=0,8; характер зрения - бинокулярный. Через месяц VIS=0,8 с+0,75 с=0,9. Через 3 месяца VIS достиг 0,9 и оставался стабильным весь период наблюдения. Пациент удовлетворен результатом операции. Таким образом, по сравнению с прототипом, заявленный способ обладает следующими преимуществами: 1) позволяет максимально устранять имеющийся астигматизм, вследствие чего повышается некорригированная острота зрения; 2) повышает точность и предсказуемость выполняемой коррекции астигматизма, что, в свою очередь, снижает вероятность повторных вмешательств; 3) позволяет избежать появления нерегулярного послеоперационного астигматизма и снизить уровень индуцированного лоскутного астигматизма, что дополнительно повышает зрительные функции оперированного глаза. Литература 1. Патент РФ 2160575 прототип, МПКA 61F 9/08, опубл. 20.12.2000. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ хирургической коррекции астигматизма аксиальным лазерным кератомилезом,заключающийся в осуществлении лазерного специализированного кератомилеза путем проведения местной анестезии, наложения на роговицу вакуумного кольца и выкраивания поверхностного лоскута роговицы с помощью микрокератома, последующей лазерной кератоабляцией стромального ложа и репозицией лоскута,отличающийся тем, что поверхностный лоскут роговицы выкраивают в соответствии с направлением осей астигматизма оперируемого глаза.