Снятие данных о деятельности предсердия и множественная стимуляция в качестве воздействия на фибрилляцию предсердия

005662 Область техники Настоящее изобретение относится к электронным стимулирующим устройствам, служащим для осуществления контроля биения сердца, особенно сердца с патологиями, которые вмешиваются в нормальный ритм, электрическую проводимость и/или сократимость. В частности, настоящее изобретение относится к кардиостимуляторам, которые используются для преодоления фибрилляции предсердия путем 1) снятия показаний с предсердия, 2) электрической тестирующей стимуляции предсердия и 3) множественной стимуляции, в течение которой различные области предсердия медленно подводят к обычной скорости биения для обеспечения электрического/функционального соответствия, то есть кардиоверсии, которая в каждом случае приводит либо к спонтанному возвращению к нормальному ритму предсердия, либо к уменьшению требуемой энергии для такого возврата при помощи электроимпульсной терапии. Уровень техники Смертность, связанная с отказом работы предсердия, хотя и не является мгновенной, но остается высокой. Нарушения ритма предсердия (например, фибрилляция предсердия, различные аритмии предсердия, атрио-вентрикулярная блокада и другие анормальные состояния) могут привести к тромбозу,эмболии, удару и/или к сердечной недостаточности, причем каждое из этих состояний ведет к значительному риску для пациента. Снятие показаний с предсердия. Для того, чтобы противодействовать нарушениям ритма предсердия, а также сопутствующим эффектам, возникающим в функции желудочка, могут быть использованы различные подходы с использованием стимуляторов. Кроме того, для различных систем стимуляторов были предложены усовершенствованные подходы для определения природы конкретного нарушения в желудочке, и для определения того, где начинается нарушение - в предсердии или в желудочках. Один из таких подходов использует снятие показаний с желудочка для измерения/определения функции плотности вероятности на основе метода проб и ошибок. Например, в патенте США 5,163,429 на имя Cohen раскрыто использование узкого окна данных функции плотности вероятности как одного из многих критериев для определения сердечной функции желудочка. Использование данных функции плотности вероятности также описано в "Implantable Cardioverter-Defibrillators" ( N.A. Estes III, A. ManolisP. Wang). В патенте США 5, 421, 830 на имя Epstein и др. (этот документ будет обсуждаться ниже) также описано использование данных функции плотности вероятности как одного из множества типов данных, которые совместно используются для оценки сердечной функции. Использование данных функции плотности вероятности для оценки сердечной функции предсердия не описано и представляет специфические сложности, что будет обсуждаться ниже. Электрическая тестирующая стимуляция предсердия. В некоторых случаях используются протоколы кардиостимулятора, в которых к предсердию применяются тестирующие электрические импульсы,физиологические ответы на них отслеживаются с тем, чтобы помочь в определении наилучшего или наиболее подходящего протокола для того, чтобы инициировать, излечить или уменьшить существующее сердечное нарушение. Например, в патенте США 5, 620, 471 на имя Duncan описаны три основные протокола для определения того, является ли причиной наблюдаемых нарушений в работе желудочков аритмия предсердия. Один протокол содержит электрическую тестирующую стимуляцию предсердия, и все три протокола отслеживают как ритмы предсердия, так и желудочков по трем параметрам: скорости запуска предсердия и желудочков, стабильность запуска /биения в предсердии и в желудочках,и то, сопровождает ли запуск предсердия запуск желудочка или нет. В первом протоколе предполагается желудочковая тахикардия и предпринимается стимуляция желудочка в том случае, когда скорость запуска желудочка меньше скорости запуска предсердия (не наблюдается сопровождения желудочком биений предсердия) при стабильности скоростей запуска. В другом случае (во втором протоколе) предполагается аритмия предсердия и применяется стимуляция предсердия в том случае, когда скорость запуска желудочка не является стабильной. Третий протокол основан на том факте, что когда скорость запуска желудочка равняется скорости запуска предсердия, тогда сопровождение желудочком биений предсердия может как быть, так и не быть. Есть или нет сопровождение желудочком биений предсердия определяется по присутствию или отсутствию желудочкового сопровождения за преждевременной стимуляцией предсердия, применяемой при помощи кардиостимулятора. Если наблюдается сопровождение желудочком биений предсердия, предполагается, что механизм аритмии является тахикардией предсердия. Однако,если не наблюдается сопровождение желудочком биений предсердия, тогда предполагается тахикардия желудочка и применяется стимуляция желудочка. В патенте США 5, 421, 830 на имя Epstein и др. описано обычное устройство для записи, тестирования и проведения анализа сердечной функции, основанные на данных, полученных от кардиостимулятора пациента, и электрической тестирующей стимуляции, производимой посредством кардиостимулятора пациента, а также на данных, полученных от дополнительных датчиков, определяющих гемодинамику или другие функции тела. Общие внутрисердечные электрокардиограммы (отражающие функциональный статус и предсердия и желудочка) или только выбранные данные (например, Р-Р или R-R интервалы, ритм сердца, продолжительность аритмии, максимальная частота изменений амплитуды напряжения на выходе, функция плотности вероятности и так далее) могут быть записаны и проанализиро-1 005662 ваны. Также могут быть записаны ответы предсердия или желудочков пациента на электрические тестирующие импульсы. Суммируя все, эта система представляет собой устройство, служащее для наиболее удобного приспособления настроек кардиостимулятора, позволяющее находить оптимальные установки для конкретного пациента или для конкретной ситуации (например, при выполнении упражнений или усилий) для определенного пациента. В патенте США 5, 215, 083 на имя Drane и др. также описано использование электрической тестирующей стимуляции для помощи в осуществлении точной настройки и оценки различных возможных протоколов стимуляции для сердца пациента. В частности, электрические тестирующие импульсы используются для индуцирования фибрилляции желудочка или тахикардии при использовании в оценке эффективности альтернативной программируемой терапии. Множественная (многоместная) стимуляция предсердия. Использование многоместной стимуляции предсердия описано для различных целей, таких как дефибрилляция, кардиоверсии, стимуляции и получении поля постоянного тока. В примере, раскрытом в патенте США 5, 562, 708 на имя Combs и др. описано применение электродов с большой поверхностью ( каждый из которых эффективно содержит множество электродов), которые имплантируются в одно или более предсердия, подавая растянутые,низкоэнергетические электрические импульсы. Электрические импульсы применяются одновременно во множестве точек на поверхности предсердия, и фибрилляция предсердия прекращается при постепенном вовлечении все более больших участков ткани предсердия. Такие электроды кардиостимулятора могут быть использованы для различных целей в дополнении к стимуляции, таких как обычная дефибрилляция и кардиоверсия. В патенте США 5, 649, 966 на имя Noren и др. описано использование множества электродов для применения подпорогового поля постоянного тока для преодоления фибриляции. Скорость приложения поля постоянного тока является достаточно низкой, так что скачка потенциала не происходит. Полярность также может меняться периодически. В одном варианте осуществления четыре электрода расположены в сердце на одной плоскости, что создает дипольное поле фактически в любом направлении в этой плоскости. В патенте США 5, 411, 547 на имя Causey III описано использование наборов сложных сетчатых электродов-бляшек, в которых каждый электрод содержит бляшку анода и бляшку катода для целей кардиоверсии/дефибрилляции. При помощи таких электродов возможно осуществление электроимпульсной терапии в двух направлениях. В патенте США 5, 391, 185 на имя Kroll описано использование множества электродов для осуществления дефибрилляции предсердия. Возможность индуцирования фибрилляции желудочка при проведении дефибрилляции предсердия в значительной степени уменьшается посредством синхронизации стимуляции предсердия таким образом, чтобы попасть в QRS- фазу желудочкового цикла. В патенте США 5, 181, 511 на имя Nickolls и др. описано использование множества электродов в антитахикардиальной стимулирующей терапии. Каждый из электродов не только выполняет роль электрического датчика (для локализации места расположения эктопического фокуса), но также они все вместе создают виртуальный электрод для стимуляции в месторасположении эктопического фокуса. Существующие потребности. В области лечения нарушений ритма предсердия существует потребность в устройстве, которое задействовало бы множество мест на предсердии, но которое также бы обладало возможностью снятия показаний/измерений с предсердия, а также возможностью проведения тестирующей стимуляции и анализа. Возможности проведения тестирующей стимуляции и анализа предсердия необходимы для того, чтобы обеспечить более хорошее определение природы нарушения и для того, чтобы провести наиболее подходящую и эффективную корректирующую терапию. Кроме того,использование тестирующей стимуляции предсердия необходимо по той основной причине, что врач не может заранее знать как конкретное сердце ( или конкретное сердце при определенном медицинском или патологическом состоянии) будет реагировать на выбранный режим стимуляции, даже если этот режим обычно подходит для других кардиологических больных. Таким образом, кардиостимуляторы, чьи обычные режимы стимуляции не подходят для пациента, который неожиданно оказался резистентным,должны обладать возможностью проводить тестирование по методу проб и ошибок. Возможность множественной стимуляции необходима для того, чтобы более быстро и эффективно провести кардиостимуляцию предсердия в случае аритмии, фибрилляции и так далее. Снятие показаний с предсердия и использование данных измерений необходимы для того, чтобы лучше обеспечить врача и/или логическую схему кардиостимулятора информацией о физиологическом состоянии сердца, а именно, есть ли аритмия предсердия или дефибрилляция, где расположен эктопический фокус и так далее. Таким образом, существует потребность в кардиостимуляторе, который совмещал бы три эти элемента, возможность снятия показаний и измерений с предсердия, возможность проведения электрической тестирующей стимуляции предсердия и анализа и возможность проведения множественной стимуляции. Наконец, существует потребность в протоколе стимуляции, который позволял бы более быстро проходить через миокард и который обеспечил бы усовершенствованный способ улучшения состояния сердца, а также возможность задействовать части сердца с более большого расстояния.-2 005662 Сущность изобретения Таким образом, целью настоящего изобретения явилось создание кардиостимулятора, который обладал бы возможностью множественной стимуляции предсердия. Другой целью настоящего изобретения явилось создание кардиостимулятора, который обладал бы возможностью медленно улучшать состояние предсердия путем его стимуляции во множестве мест(множественной стимуляции) с получением электрического и функционального соответствия предсердия с более высокой эффективностью накачивания сердца. Другой целью настоящего изобретения явилось создание кардиостимулятора, который обладал бы возможностью определить присутствие фибриляции предсердия и аритмию предсердия путем стимуляции предсердия и наблюдения и измерения последующего влияния на функции предсердия и желудочка. Другой целью настоящего изобретения явилось создание кардиостимулятора, который обладал бы возможностью получения и анализа данных функции плотности вероятности, полученных от предсердия,для того, чтобы определить скорость биения предсердия и оценить физиологическую функцию предсердия. Другой целью настоящего изобретения явилось создание электронного стимулирующего устройства, предназначенного для стимуляции предсердия во множестве мест, причем электроды электронного стимулирующего устройства могут быть введены внутривенно. Другой целью настоящего изобретения явилось создание электронного стимулирующего устройства, предназначенного для стимуляции предсердия во множестве мест, причем каждый из электродов устройства снабжен независимым генератором. Другой целью настоящего изобретения явилось создание электронного стимулирующего устройства, предназначенного для стимуляции предсердия во множестве мест, причем каждое из мест задействуется отдельно и быстро приводится к одной фазе. Другой целью настоящего изобретения явилось создание электронного стимулирующего устройства, предназначенного для стимуляции предсердия во множестве мест, причем последовательность мест выбрана таким образом, чтобы имитировать нормальное биение сердца. Другой целью настоящего изобретения явилось определение кардиального захвата путем отслеживания активности сердца и отслеживания, когда базовая линия такой активности отлична от нуля. Другой целью настоящего изобретения явилось уменьшение возможности поднятия порога, возникающее из-за нарастания фиброзной ткани. Эти цели были достигнуты путем создания кардиостимулятора по настоящему изобретению, обладающего уникальной совокупностью признаков и возможностей. В частности, средства для изменения состояния множества мест на предсердии созданы посредством использования множества электродов. Наличие множества электродов не только приводит к возможности стимуляции во многих местах, но также к возможности снимать показания во множестве мест (включая измерение функции плотности вероятности), что, посредством триангуляции, обеспечивает возможность определение месторасположение(я) любого эктопического фокуса предсердия. Возможность проведения множественной стимуляции создает систему, направленную на более эффективное изменение состояния и/или кардиоконверсию предсердия в случае аритмии, фибрилляции и так далее. С возможностью множественной стимуляции/снятия показаний сочетаются средства для проведения тестирования по методу проб и ошибок и анализа для того, чтобы определить общий наиболее подходящий протокол, чтобы точно настроить данный протокол, и чтобы изменить протокол в ответ на изменения физиологического/патологического статуса пациента в общем и/или, в частности, сердца пациента. Сочетание использования двухфазной стимуляции с настоящим изобретением предоставляет дополнительные преимущества, так как уменьшается повреждение сердца вследствие воспаления, уменьшается или предотвращается увеличение порога, возникающее из-за нарастания фиброзной ткани, и увеличивается срок жизни батарей электродов. Кроме того, возможность проведения тестирования по методу проб и ошибок, включая анализ полученных данных, позволяет произвести более полное и более четкое определение физиологического статуса сердца, это определение может практически происходить в режиме реального времени, если проведение анализа автоматизировано при помощи подходящего для этой цели программного обеспечения. Суммируя вышесказанное, настоящее изобретение представляет собой кардиостимулятор, обладающий большими функциональными возможностями для предсердия пациента, чем уже существующие устройства. Большая зона покрытия предсердия из-за стратегического расположения множества электродов позволяет проводить быструю коррекцию аритмии, фибрилляции предсердия и так далее. Аналогично, использование многоместных электродов позволяет проводить более аккуратное снятие показаний, включая возможность определения месторасположения(ий) любого эктопического фокуса предсердия, что нужно для того, чтобы лучше провести корректирующие процедуры стимуляции. Кроме того,возможность применять тестирование по методу проб и ошибок/аналитические процедуры позволяет проводить более быстрый анализ и коррекцию нарушений в электрических состояниях, сердечной сократимости, ритме и так далее. Таким образом, настоящее изобретение представляет собой усовершенствование в процедурах лечения сердца, коль скоро они относятся к стимуляторам предсердия. Конечным-3 005662 результатом для пациента является более хорошее лечение, и, следовательно, лучший прогноз, являющийся следствием более хорошего и более быстрого лечения. Способ и устройство, относящиеся к двухфазной стимуляции, содержат первую и вторую фазы стимуляции, каждая из фаз стимуляции имеет полярность, амплитуду, форму и продолжительность. В предпочтительном варианте осуществления изобретения первая и вторая фаза имеют разные полярности. В одном альтернативном варианте осуществления эти две фазы имеют различную амплитуду. В другом альтернативном варианте осуществления две фазы имеют различную продолжительность. В другом альтернативном варианте осуществления первая фаза имеет прерывистую форму волны. В другом альтернативном варианте осуществления амплитуда первой фазы изменяется по закону прямой с наклоном. В другом альтернативном варианте осуществления первая фаза стимуляции применяется через 200 миллисекунд после завершения сердечного цикла биение/накачивание. В предпочтительном альтернативном варианте осуществления первая фаза стимуляции представляет собой анодный импульс с максимальной подпороговой амплитудой значительной продолжительности, и вторая фаза стимуляции представляет собой катодный импульс небольшой продолжительности и большой амплитуды. Нужно отметить, что указанные альтернативные варианты осуществления могут быть скомбинированы различными способами. Также важно отметить, что приведенные альтернативные варианты осуществления указаны только в качестве примера и не ограничивают рамки изобретения. Усиление функции миокарда достигается путем применения двухфазной стимуляции по настоящему изобретению. Комбинирование катодных и анодных импульсов, по своей природе являющихся стимулирующими или поддерживающими, позволяет сохранить улучшенную проводимость и сократимость,присущую анодной стимуляции при устранении недостатков, связанных с повышенным порогом стимуляции. Результатом является деполяризационная волна с увеличенной скоростью распространения. Увеличенная скорость распространения приводит к улучшенной синхронизации и уменьшенной гетерогенности деполяризации миокарда, что приводит к улучшению тока крови и сократимости. Улучшенная стимуляция при более низком уровне напряжения также приводит к 1) уменьшению образования фиброзной ткани, уменьшая, таким образом, тенденцию повышения порога захвата, 2) уменьшению потребляемой мощности, что приводит к увеличению срока действия батарей стимулятора и 3) к уменьшению чувства дискомфорта у пациента, возникающего из-за стимуляции диафрагмального сплетения или из-за внутриреберной мышечной стимуляции. Краткое описание чертежей На фиг. 1 показано расположение подводов и электродов на сердце человека. На фиг. 2 показано альтернативное расположение подводов и электродов на сердце человека. На фиг. 2 А показана блок-диаграмма основных функциональных компонентов имплантируемого стимулятора. На фиг. 3 схематично показана опережающая анодная двухфазная стимуляция. На фиг. 4 схематично показана опережающая катодная двухфазная стимуляция. На фиг. 5 схематично представлена опережающая анодная стимуляция низкого уровня и значительной продолжительности, за которой следует обычная катодная стимуляция. На фиг. 6 схематично представлена опережающая анодная стимуляция низкого уровня, изменяющаяся по закону наклонной прямой, и значительной продолжительности, за которой следует обычная катодная стимуляция. На фиг. 7 схематично представлена опережающая анодная стимуляция низкого уровня и небольшой продолжительности, состоящая из серии импульсов, за которой следует обычная катодная стимуляция. На фиг. 8 представлено практическое применение настоящего изобретения. Описание предпочтительных вариантов осуществления изобретения Электрическая стимуляция применяется посредством подвода(ов) или электрода(ов). Эти подводы могут быть эпикардиальными (внешняя поверхность сердца) или эндокардиальными (внутренняя поверхность сердца) или могут представлять собой любую комбинацию эпикардиальных и эндокардиальных. Подводы хорошо известны специалистам в данной области техники. Системы подводов могут быть однополярными и биполярными. Однополярный подвод содержит один электрод, катод, на самом подводе. Ток проходит от катода, стимулирует сердце, и возвращается на анод на корпусе генератора импульсов, замыкая цепь. Биполярный подвод содержит два полюса на подводе, расположенные на небольшом расстоянии друг от друга на дистальном конце, и оба электрода расположены в сердце. На фиг. 1 показан вид в плоскости имплантируемого электронного стимулирующего устройства 102, а также связанная с ним система подводов и электродов, соединенная с сердцем 104 человека. Как показано на чертеже, устройство содержит подвод 106 деривата правого предсердия, подвод 108 перегородки правого предсердия, подвод 110 первого коронарного синуса и подвод 112 второго коронарного синуса. Каждый из этих небольших электродов может быть введен внутривенно и снабжен независимым генератором. На фиг. 2 показан вид в плоскости имплантируемого электронного стимулирующего устройства 102, иллюстрирующий альтернативный вариант размещения подводов и электродов относительно сердца 104 человека. Как показано на чертеже, устройство содержит подвод 106 деривата правого предсердия,-4 005662 подвод 108 перегородки правого предсердия, подвод 110 первого коронарного синуса, подвод 112 второго коронарного синуса и подвод 204 левой свободной стенки. Каждый из этих небольших электродов может быть введен внутривенно и снабжен независимым генератором. Благодаря использованию независимых генераторов может быть установлено различное время для каждого из электродов. В предпочтительном варианте осуществления изобретения подвод 204 левой свободной стенки расположен за отверстием 206 в перегородке и проходит через перегородку к левой стороне сердца. Приведенное расположение электродов указано только с целью иллюстрации и не ограничивает рамки изобретения. Предполагается, что можно использовать множество электродов, расположенных в различных местах. Каждое из мест ( мест расположения подводов) может быть задействовано отдельно, и затем приведено к одной фазе. В предпочтительном варианте осуществления изобретения каждое из мест постепенно приводят к одной фазе, однако, в некоторых ситуациях может понадобиться быстрое приведение каждого места к одной фазе. В альтернативном варианте осуществления изобретения стимуляция мест может проводиться последовательно для того, чтобы симулировать нормальное биение сердца. Кроме возможности проводить многоместную стимуляцию, чувствительные цепи каждого электрода позволяют осуществлять многоместное снятие показаний. Благодаря триангуляции многоместное снятие показаний позволяет определить месторасположение(я) любого эктопического фокуса предсердия. Блок-диаграмма на фиг. 2 А демонстрирует основные функциональные компоненты имплантируемого стимулятора 102. Схема 500 стимуляции/контроля, связанная с микропроцессором 501, определяет возникновение тахикардии ( и/или брадикардии) и в ответ на это контролирует посредством управляющего канала 512 применение различных стимулирующих терапий. Микропроцессор 501 также определяет возникновение фибрилляции предсердия. Определение фибрилляции предсердия может осуществляться микропроцессором 501 с использованием любого способа определения, известного из уровня техники. В общем случае, фибрилляция предсердия может быть определена в ответ на продолжительные серии деполяризации предсердия с высокой скоростью. Если требуется большая специфичность в определении фибрилляции предсердия, может быть использован анализ регулярности скорости волновой морфологии. Прекращение фибрилляции предсердия может быть определено в ответ на уменьшение скорости деполяризаций предсердия и/или в ответ на увеличение их регулярности. Работа микропроцессора 501 контролируется посредством программы, которая хранится в постоянной памяти 505 и в оперативной памяти 503. Работа устройства может быть изменена врачом путем изменения программы, которая хранится в памяти 503, используя контрольную и телеметрическую схемы,которыми обычно снабжены имплантируемые стимуляторы. Передача данных от и к микропроцессору 501, памятям 503, 505 и контрольному логическому узлу 500 осуществляется посредством канала 507 адрес/данные. Схема 509 снятия показаний с предсердия может представлять собой любую обычную усилительную схему снятия показаний с сердца, эквивалентную любой схеме снятия показаний с предсердия, которая используется в устройствах, известных из уровня техники. Имплантируемый стимулятор 102 содержит матрицу 516 переключения, которая осуществляет селективную подачу стимулирующих импульсов от драйвера 514 стимуляции предсердия к электродам. Матрица 516 может быть выполнена просто как набор одного или более ключей на основе полевых транзисторов и/или тринисторов, активированных под контролем схемы 500 стимуляции/контроля с образованием селективной стимулирующей схемы 516, которая проходит к электродам 106 и 108, или к электродам 110 и 112, или к другой комбинации электродов. Таким образом, антитахикардиальная стимуляция предсердия (или антибрадикардиальная стимуляция предсердия) выполняется при использовании любой комбинации размещенных стимулирующих электродов. В предпочтительном варианте осуществления изобретения стимуляция применяется при пороговом напряжении до тех пор, пока не произойдет захват, начиная с этого момента стимуляция применяется при подпороговом уровне. В альтернативных вариантах осуществления изобретения стимуляция: 1) инициируется при пороговом уровне и остается на этом уровне; 2) инициируется при подпороговом уровне и остается на этом уровне; 3) является обычной до захвата, затем применяется двухфазная стимуляция; 4) является двухфазной до возникновения захвата и потом применяется обычная стимуляция; 5) является двухфазной все время. Под порогом (пороговом уровнем) понимается минимальный уровень напряжения (или ширина импульса при фиксированном напряжении), который успешно применяется при стимуляции (захвате) миокарда. Под захватом понимается получение биения в результате приложенной стимуляции. Таким образом, при отсутствии импульса биение не будет происходить. Импульсы, которые не вызывают захват,являются подпороговыми (даже если они случайно могут несколько превзойти мембранный потенциал). Подпороговые импульсы таким образом могут оказывать воздействие на последующую проводимость,но не посредством механизма инициирования биения. В общем случае, для того, чтобы определить порог, варьируют (вверх или вниз) напряжение (или ширину импульса) до тех пор, пока не произойдет захват или пока он не будет потерян. Обычная стимуляция хорошо известна специалистам в этой области техники и содержит монофазные волны (катодные или анодные), а также мультифазные волны, причем нестимулирующие импульсы-5 005662 имеют минимальную амплитуду и используются, например, для рассеивания остаточного заряда на электроде. На фиг. 3-7 показан ряд двухфазных протоколов стимуляции. Эти протоколы раскрыты в заявке на выдачу патента США 08/699,552 на имя Mower, которая приводится здесь в качестве ссылки. На фиг. 3 показана двухфазная электрическая стимуляция, причем первая фаза стимуляции содержит анодный импульс 302, с амплитудой 304 и продолжительностью 306. За первой фазой стимуляции немедленно следует вторая фаза стимуляции, содержащая катодную стимуляцию 308 равной интенсивности и продолжительности. На фиг. 4 показана двухфазная электрическая стимуляция, причем первая фаза стимуляции содержит катодный импульс 402, с амплитудой 404 и продолжительностью 406. За первой фазой стимуляции немедленно следует вторая фаза стимуляции, содержащая анодную стимуляцию 408 равной интенсивности и продолжительности. На фиг. 5 показан предпочтительный вариант осуществления двухфазной стимуляции, в которой первая фаза стимуляции представляет собой анодную стимуляцию 502 низкого уровня, значительной продолжительности, с амплитудой 504 и продолжительностью 506. За первой фазой стимуляции немедленно следует вторая фаза, которая представляет собой катодную стимуляцию 508 обычной интенсивности и продолжительности. В других альтернативных вариантах осуществления изобретения анодная стимуляция 502 может быть 1) с максимальной подпороговой амплитудой, 2) менее чем 3 В, 3) с продолжительностью примерно от 2 до 8 мс и/или 4) может применяться через 200 мс после биения сердца. Под максимальной подпороговой амплитудой понимается максимальная амплитуда стимуляции, которая может применяться без возбуждения сокращения. В предпочтительном варианте осуществления изобретения анодная стимуляция составляет примерно 2 В при продолжительности примерно 3 мс. В других альтернативных вариантах осуществления изобретения катодная стимуляция 508 может быть 1) небольшой продолжительности, 2) приблизительно от 0,3 до 1,5 мс, 3) большой амплитуды, 4) примерно от 3 до 20 В и/или 5) с продолжительностью менее чем 0,3 мс и при напряжении, большем чем 20 В. В предпочтительном варианте осуществления изобретения катодная стимуляция составляет примерно 6 В и применяется в течение примерно 0,4 мс. Таким образом, как описано в этих вариантах осуществления, а также учитывая те возможные изменения и дополнения, которые становятся очевидными при прочтении данного описания, максимальный мембранный потенциал без активации достигается в первой фазе стимуляции. На фиг. 6 показан альтернативный предпочтительный вариант осуществления двухфазной стимуляции, в которой первая фаза стимуляции представляет собой анодную стимуляцию 602, которая применяется в течение периода 604 с растущим уровнем 606 интенсивности. Увеличение уровня 606 интенсивности может происходить линейно или нелинейно, и наклон может варьироваться. За анодной стимуляцией немедленно следует вторая фаза, представляющая собой катодную стимуляцию 608 обычной интенсивности и продолжительности. В альтернативных вариантах осуществления анодная стимуляция 602 может: 1) достигать максимальной подпороговой амплитуды, которая составляет менее чем 3 В, 2) иметь продолжительность от примерно 2 до 8 мс и/или 3) применяться более чем через 200 мс после биения сердца. В других альтернативных вариантах осуществления изобретения катодная стимуляция 608 может быть: 1) небольшой продолжительности, 2) приблизительно от 0,3 до 1,5 мс, 3) большой амплитуды, 4) примерно от 3 до 20 В и/или 5) с продолжительностью менее чем 0,3 мс и при напряжении, большем чем 20 В. Таким образом, как описано в этих вариантах осуществления, а также учитывая те возможные изменения и дополнения, которые становятся очевидными при прочтении данного описания, максимальный мембранный потенциал без активации достигается в первой фазе стимуляции. На фиг. 7 показана двухфазная электрическая стимуляция с первой фазой стимуляции, содержащей серию 702 анодных импульсов, с амплитудой 704. В одном варианте осуществления период 706 покоя имеет одинаковую продолжительность с периодом 708 стимуляции, и применяется при базовой амплитуде (амплитуде базовой линии). В альтернативном варианте осуществления период 706 покоя имеет продолжительность иную, чем период 708 стимуляции, и применяется при базовой амплитуде. Период 706 покоя наступает после каждого периода 708 стимуляции, но следует учитывать то, что после завершения серии 702 немедленно следует вторая фаза, представляющая собой катодную стимуляцию 710 обычной интенсивности и продолжительности. В альтернативных вариантах осуществления изобретения: 1) общий заряд, передаваемый серией 702 анодной стимуляции, соответствует максимальному подпороговому уровню, и/или 2) первый стимулирующий импульс серии 702 применяется более чем через 200 мс после биения сердца. В других альтернативных вариантах осуществления изобретения катодная стимуляция 710 характеризуется: 1) небольшой продолжительностью, 2) составляет приблизительно от 0,3 до 1,5 мс, 3) большой амплитудой, 4) примерно от 3 до 20 В и/или 5) продолжительностью менее чем 0,3 мс и напряжением, большем чем 20 В. На фиг. 8 показан пример практического применения настоящего изобретения. Снятие показаний используется для того, чтобы определить присутствие фибрилляции 802 предсердия. Снятие показаний может быть прямым и косвенным. Например, прямое снятие показаний может быть основано на данных,получаемых от множества чувствительных электродов предсердия. Чувствительные электроды опреде-6 005662 ляют сердечную активность, что показывается при помощи электрических сигналов. Например, как известно из уровня техники, R-зубцы возникают при деполяризации ткани желудочка, и Р-зубцы возникают при деполяризации ткани предсердия. Путем отслеживания этих электрических сигналов контрольная/временная цепь имплантируемого кардиовертера/дефибриллятора (ИКД) может определить ритм и регулярность сердцебиения пациента, и определить, таким образом, наступила ли аритмия. Такое определение может быть выполнено путем определения скорости R-зубцов и/или Р-зубцов и сравнения этой скорости с различными контрольными скоростями. Прямое снятие показаний может основываться на различных критериях, таких как, но не ограничиваясь только ими: первоначальный ритм, внезапное увеличение ритма и постоянство ритма. Единственным критерием для датчика первоначального ритма является ритм сердца. При применении критерия первоначального ритма, процедуры начинаются, если скорость сердцебиения превышает определенный заранее уровень. Электроды, определяющие по критерию внезапного увеличения ритма, игнорируют изменения, которые происходят постепенно, и начинают процедуры в том случае, если имеет место внезапное изменение, такое как мгновенная пароксизмальная аритмия. Этот тип критерия будет служить для отличия от синусной тахикардии. Постоянство ритма также может быть важным критерием. Например,процедуры с использованием устройства для стимуляции желудочка не будут задействованы при высокой изменяющейся скорости, в этом случае будут показаны процедуры при помощи устройства для стимуляции предсердия. В альтернативных вариантах осуществления изобретения снятие показаний может быть косвенным. Косвенное снятие показаний может быть основано на различных функциональных параметрах, таких как артериальное давление крови, скорость зубцов на электрокардиограмме или на функции плотности вероятности электрокардиограммы. Хотя специалистам в данной области было известно применение функции плотности вероятности ко всей электрокардиограмме и/или к R-зубцу, неожиданно оказалось, что плотность функции вероятности базовой линии также является показательной для определения нарушений в работе предсердия. В этом случае электроды являются специфичными по отношению к предсердию, и данные, относящиеся к R-зубцу, удаляют. Таким образом, решение, применять ли процедуры,может быть принято на основе мониторинга функции плотности вероятности времени, на которое сигнал отклоняется от базовой линии. Наконец, для определения того, где возникает аритмия - в предсердии или в желудочках - к одной камере может быть приложен тестирующий импульс(ы), для того, чтобы посмотреть, произошел ли захват и нарушен ли ритм. Например, тестирующий импульс, приложенный к предсердию, может вызвать захват предсердия, но ритм желудочка будет все равно оставаться неизменным. Что касается ритма предсердия (или синусного ритма), если происходит захват, вызванный тестирующим импульсом, приложенным к предсердию, время последующих биений меняется. Для определения того, произошел ли под воздействием импульса захват, базовая линия немедленно после биения изучается для определения того,отлична ли она от нуля (или от базовой линии модели). Если это так, считают, что захват произошел. Кроме того, может оказаться, что модель функции плотности вероятности ритма изменилась, что означает захват. Таким образом, в предпочтительном варианте осуществления изобретения чувствительная электроника основана на множестве критериев. Кроме того, настоящее изобретение предусматривает устройства, работающие более, чем в одном участке сердца, так что необходимые процедуры могут применяться либо к предсердию, либо к желудочку, в зависимости от показаний чувствительной электроники, действие которой основано на различных критериях, включая описанные выше, а также другие критерии, известные из уровня техники. При возникновении фибрилляции предсердия базовая линия сердечной активности или модели может быть записана 804. Модель может быть основана на таких параметрах, как данные электрокардиограммы, механическое движение и/или данные функции плотности вероятности. В альтернативном варианте осуществления изобретения модель создают после того, как произошел захват. Стимуляция инициируется 806. В предпочтительном варианте осуществления изобретения стимуляция применяется при пороговом уровне до тех пор, пока не произойдет захват, при котором стимуляция проводится при подпороговом уровне. В альтернативных вариантах осуществления изобретения стимуляция: 1) инициируется при пороговом уровне и остается на этом уровне; 2) инициируется при подпороговом уровне и остается на этом уровне; 3) является обычной до захвата, затем применяется двухфазная стимуляция; 4) является двухфазной до возникновения захвата и потом применяется обычная стимуляция; 5) является двухфазной все время. Предсердие в течение всего начального периода стимуляции проверяется для определения статуса захвата 808. Захват может быть определен множеством способов. Во-первых, захват или его потеря могут быть определены при отслеживании (мониторинге) кардиоритма. Потеря захвата может привести к изменению во времени сердцебиения. Во-вторых, захват или его потеря могут быть определены при мониторинге описанной ранее модели. В том случае, если модель создается до стимуляции, изменение базовой линии означает захват. В том-7 005662 случае, если модель создается после захвата, изменение в модели означает потерю захвата. Модель может быть создана и/или обновлена в любое время. Как только произошел захват, протокол стимуляции данного участка изменяется до 810. В первом варианте осуществления изобретения скорости стимуляции участков одновременно замедляются, и затем стимуляция прекращается. В другом варианте осуществления замедляется распространение проводимости. В следующем варианте осуществления скорость стимуляции увеличивается, и затем стимуляция прекращается. Кроме изменения скоростей при возникновении захвата протокол стимуляции также может изменяться таким образом, чтобы 1) если до возникновения захвата применялась обычная стимуляция, то после возникновения захвата применялась бы двухфазная стимуляция; 2) если до возникновения захвата применялась двухфазная стимуляция, то после возникновения захвата применялась бы обычная стимуляция; 3) если до возникновения захвата применялась двухфазная стимуляция, то и после возникновения захвата применялась бы двухфазная стимуляция. Данное описание содержит основную концепцию изобретения. Очевидно, что данное детальное описания приведено в качестве иллюстрации изобретения и не ограничивает его рамки. В рамках настоящего изобретения возможны различные изменения и дополнения. Кроме того, описанные стимулирующие импульсы хорошо соответствуют возможностям существующих электронных стимуляторов,обладающих возможностью соответствующего программирования. Данное изобретение ограничено только приведенной ниже формулой и эквивалентными признаками. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ проведения электрической кардиостимуляции, включающий стадии определения фибрилляции предсердия; записи базовой линии сердечной активности; стимуляции предсердия до возникновения захвата на пороговом уровне; определения состояния захвата и стимуляции предсердия после возникновения захвата на подпороговом уровне. 2. Способ проведения электрической кардиостимуляции, включающий стадии определения фибрилляции предсердия; записи базовой линии сердечной активности; стимуляции предсердия до возникновения захвата на пороговом уровне; определения состояния захвата и стимуляции предсердия после возникновения захвата на пороговом уровне. 3. Способ проведения электрической кардиостимуляции, включающий стадии определения фибрилляции предсердия; записи базовой линии сердечной активности; стимуляции предсердия до возникновения захвата на подпороговом уровне; определения состояния захвата и стимуляции предсердия после возникновения захвата на подпороговом уровне. 4. Способ по одному из пп.1-3, отличающийся тем, что стимуляция предсердия включает в себя обычную стимуляцию до возникновения захвата и двухфазную стимуляцию после возникновения захвата. 5. Способ по одному из пп.1-3, отличающийся тем, что стимуляция предсердия включает в себя двухфазную стимуляцию до возникновения захвата и обычную стимуляцию после возникновения захвата. 6. Способ по одному из пп.1-3, отличающийся тем, что стимуляция предсердия включает в себя двухфазную стимуляцию до возникновения захвата и двухфазную стимуляцию после возникновения захвата. 7. Устройство для электрической кардиостимуляции, содержащее множество электродов (106, 108), выполненных с возможностью установки вблизи ткани предсердия; драйвер (514) электрической стимуляции, соединенный по меньшей мере с одним из множества электродов, служащий для стимуляции ткани предсердия; средство, запрограммированное для определения состояния захвата стимуляции; микропроцессор (501), связанный с усилительной схемой (509) для снятия показаний, соединенной по меньшей мере с одним из множества электродов (106, 108) для определения фибрилляции предсердия; а так же память (503), которая электрически соединена с усилительной схемой (509) снятия показаний, служащая для записи базовой линии сердечной активности; при этом драйвер (514) электрической стимуляции обеспечивает стимуляцию на пороговом уровне в случае определения фибрилляции предсердия и стимуляцию на подпороговом уровне в случае определения состояния захвата. 8. Устройство для электрической кардиостимуляции, содержащее-8 005662 множество электродов (106, 108), выполненных с возможностью установки вблизи ткани предсердия; драйвер (514) электрической стимуляции, соединенный по меньшей мере с одним из множества электродов, служащий для стимуляции ткани предсердия; средство, запрограммированное для определения состояния захвата стимуляции; микропроцесор (501), связанный с усилительной схемой (509) для снятия показаний, соединенной по меньшей мере с одним из множества электродов (106, 108) для определения фибрилляции предсердия; а так же память (503), которая электрически соединена с усилительной схемой (509) для снятия показаний, служащая для записи базовой линии сердечной активности; при этом драйвер (514) электрической стимуляции обеспечивает стимуляцию на пороговом уровне в случае определения фибрилляции предсердия и в случае определения состояния захвата. 9. Устройство для электрической кардиостимуляции, содержащее множество электродов (106, 108), выполненных с возможностью установки вблизи ткани предсердия; драйвер (514) электрической стимуляции, соединенный по меньшей мере с одним из множества электродов, служащий для стимуляции ткани предсердия; средство, запрограммированное для определения состояния захвата стимуляции; микропроцессор (501), связанный с усилительной схемой (509) для снятия показаний, соединенной по крайней мере с одним из множества электродов (106, 108) для определения фибрилляции предсердия; а так же память (503), которая электрически соединена с усилительной схемой (509) для снятия показаний, служащая для записи базовой линии сердечной активности; при этом драйвер (514) электрической стимуляции обеспечивает стимуляцию на подпороговом уровне в случае определения фибрилляции предсердия и в случае определения состояния захвата. 10. Устройство по одному из пп.7-9, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что если состояние захвата определено, используют двухфазную стимуляцию. 11. Устройство по п.10, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что обеспечивает двухфазную стимуляцию, включающую применение к сердечной ткани последовательно первой фазы стимуляции и второй фазы стимуляции, причем вторая фаза стимуляции имеет полярность, противоположную полярности первой фазы. 12. Устройство по п.11, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что полярность первой фазы является положительной. 13. Устройство по одному из пп.7-9, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что, если фибрилляция предсердия определена, используют двухфазную стимуляцию. 14. Устройство по п.13, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что обеспечивает двухфазную стимуляцию, включающую применение к сердечной ткани последовательно первой фазы стимуляции и второй фазы стимуляции, причем вторая фаза стимуляции имеет полярность, противоположную полярности первой фазы. 15. Устройство по п.14, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что полярность первой фазы является положительной. 16. Устройство по одному из пп.7-9, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что, если определены фибрилляция предсердия и состояние захвата, используют двухфазную стимуляцию. 17. Устройство по п.16, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что обеспечивает двухфазную стимуляцию, включающую применение к сердечной ткани последовательно первой фазы стимуляции и второй фазы стимуляции, причем вторая фаза стимуляции имеет полярность, противоположную полярности первой фазы. 18. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что полярность первой фазы является положительной. 19. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что амплитуда первой фазы меньше, чем амплитуда второй фазы. 20. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что амплитуда первой фазы изменяется от базового значения до второго значения. 21. Устройство по п.20, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что второе значение равно амплитуде второй фазы. 22. Устройство по п.20, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что второе значение равно максимальной подпороговой амплитуде. 23. Устройство по п.22, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что максимальная подпороговая амплитуда составляет от 0,5 до 3,5 В. 24. Устройство по п.19, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что продолжительность первой фазы, по крайней мере, такая же, как продолжительность второй фазы. 25. Устройство по п.19, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что продолжительность первой фазы составляет от 1 до 9 мс.-9 005662 26. Устройство по п.19, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что продолжительность второй фазы составляет от 0,2 до 0,9 мс. 27. Устройство по п.19, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что амплитуда второй фазы составляет от 2 до 20 В. 28. Устройство по п.19, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что продолжительность второй фазы составляет менее чем 0,3 мс и амплитуда второй фазы больше чем 20 В. 29. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что первая фаза стимуляции включает серию стимулирующих импульсов заранее определенной амплидуды, полярности и длительности. 30. Устройство по п.29, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что первая фаза стимуляции дополнительно содержит серию периодов покоя. 31. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что амплитуда первой фазы равна максимальной подпороговой амплитуде. 32. Устройство по п.31, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что максимальная подпороговая амплитуда составляет примерно от 0,5 до 3,5 В. 33. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что продолжительность первой фазы по крайней мере такая же, как продолжительность второй фазы. 34. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что продолжительность первой фазы составляет от 1 до 9 мс. 35. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что продолжительность второй фазы составляет от 0,2 до 0,9 мс. 36. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что амплитуда второй фазы составляет от 2 до 20 В. 37. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что продолжительность второй фазы составляет менее чем 0,3 мс и амплитуда второй фазы больше чем 20 В. 38. Устройство по п.17, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что первая фаза стимуляции инициируется более чем через 200 мс после завершения цикла сердцебиения. 39. Устройство по одному из пп.7-9, отличающееся тем, что оно выполнено таким образом, что микропроцессор (501) определяет фибрилляцию предсердия посредством отслеживания параметров, выбранных из группы, состоящей из артериального давления крови, скорости зубцов на электрокардиограмме и функции плотности вероятности электрокардиограммы.