Способ малоинвазивной перинеопластики

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и может быть использовано для малоинвазивного восстановления диафрагмы таза при деформации промежности,несостоятельности мышц тазового дна и связанным с ним зиянием половой щели. Согласно изобретению производят надрезы кожи на уровне 1 - задней спайки больших половых губ; 2 1-0,5 см от остатков девственной плевы; 3-4 - на уровне пролегания поверхностных поперечных мышц промежности с обеих сторон, по которым проводится синтетическая рассасывающаяся нить с насечками и длительным сроком рассасывания. Способ имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом: минимальная хирургическая агрессия и инвазивность технологии; значительно меньшая продолжительность оперативного вмешательства; более выраженный лечебный эффект, эстетический и функциональный результат; возможность проведения операции только под местной анестезией; быстрый восстановительный период; не требует в последующем родоразрешения путем операции кесарево сечение; возможность проведения операции в амбулаторных условиях.US-A-6150400 МОРОЗ НАТАЛЬЯ ВАЛЕРЬЕВНА; МАЛЕВИЧ ЮРИЙ КОНСТАНТИНОВИЧ; ЧУРАКОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ (BY) Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии, и может быть использовано для малоинвазивного восстановления диафрагмы таза при деформации промежности, несостоятельности мышц тазового дна и связанным с ним зиянием половой щели. Опущение и выпадение внутренних половых органов является одной из важных гинекологических проблем. Среди женщин репродуктивного возраста частота пролапса гениталий составляет 63,1%, из них до 30 лет - 10,1%, от 30 до 45 лет - 40,2% (1, 3, 4), а у женщин старше 50 лет - 50% [3, 8]. Заболевание нередко начинается в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер. Клинические проявления и дисфункции тазовых органов приносят женщинам физические и моральные страдания, негативно влияют на состояние общего здоровья, сексуальную активность, делают пациентов частично или полностью нетрудоспособными, приводят к депрессии, неврозам и отчужденности личности от общества, разладам в семейной жизни. В настоящее время большое количество публикаций посвящено разработкам классификаций, совершенствованию хирургических технологий лечения выраженных степеней пролапса гениталий (ПГ). В то же время, многочисленные исследования (2, 3, 4) показывают, что первые признаки пролапса гениталий проявляются в возрасте 40-46 лет, таким образом, от начала заболевания, возникающего в молодом возрасте, до оперативного вмешательства проходит значительный промежуток времени. Установлено,что хирургическое лечение проводится только спустя 5-15 лет от начала заболевания. Хирургическому лечению подвергаются пациентки старшей возрастной группы, в то время как молодые трудоспособные женщины с начальными признаками заболевания оказываются вне области проведения лечебных и профилактических мероприятий. Так, по мнению некоторых авторов при незначительных дефектах опорных структур, невыраженном опущении половых органов, когда жалобы на нарушение функции смежных органов отсутствуют,лечение можно не проводить. Некоторые исследователи утверждают, что тазовый пролапс I степени может иногда самостоятельно регрессировать. В то же время уже при первой степени пролапса гениталий нарушается первый физиологический барьер, а именно смыкание половой щели, разобщающее влагалище с внешней средой, препятствующее проникновению и распространению инфекции. В этих условиях снижается колонизация слизистой влагалища лактобациллами, что обуславливает не только развитие бактериального вагиноза, ни и определяет высокую частоту воспалительных заболеваний женских половых органов, связанную с проникновением микроорганизмов с кожи промежности, в том числе из анальной области. Ухудшение трофических процессов, метаболические нарушения в тканях тазового дна на фоне воспаления проводят к усугублению пролапса гениталий. Отсутствие замыкания половой щели препятствует синхронному сокращению мышц тазового дна при повышении внутрибрюшного давления, таким образом, не имея опоры, тазовые органы будут опускаться. Даже при небольших степенях пролапса гениталий 46,26% женщин отмечают сексуальные расстройства: болезненность и неприятные ощущения во время полового акта, диспареуния, посткоитальные кровянистые выделения из половых путей. Эмоциональные переживания, связанные с нарушением нормального функционирования половых органов, недержанием мочи во время coitus, диспареунией, могут приводить к аноргазмии. В настоящее время установлено, что при всех видах выпадения органов малого таза первичное нарушение касается органов тазового дна. Нарушение фиксации всегда предполагает наличие дефекта во внутреннем фиксирующем слое - тазовой фасции. Тазовая фасция, представляющая собой уникальную соединительную ткань, не растягивается, как предполагали раньше, а, испытывая чрезмерные нагрузки, разрывается в одном или нескольких участках. Выпадение всех тазовых органов - это конечная стадия, результат множественных дефектов в поддерживающем аппарате вследствие чрезмерной нагрузки и/или анатомических нарушений. Доказано, что потеря точки опоры мышц промежности приводит к дальнейшему прогрессированию патологии. Важной целью начального этапа лечения ПГ является устранение факторов, ведущих к прогрессированию заболевания. На современном этапе при опущениях внутренних половых органов, не достигающих преддверия влагалища, и без нарушения функций соседних органов в качестве профилактических мероприятий применяется консервативная терапия, которая также допустима при отсутствии возможности или при необходимости отсрочить хирургическую коррекцию. В настоящее время есть два принципиально различных подхода к лечению пролапса гениталий консервативный и хирургический. Существуют следующие консервативные способы лечения данной патологии: 1) физические упражнения, такие как упражнения Кегеля - изометрические сокращения поперечнополосатых мышечных волокон, входящих в состав тазового дна [1, 2, 5, 6]; 2) рефлексотерапия [1]; 3) физиотерапия (электростимуляция мышц тазового дна, иглорефлексотерапия) [1]; 4) ношение влагалищных пессариев [4]; 5) заместительная гормональная терапия [7]. Но данные методы на сегодняшний день, отдельно от хирургического лечения, применяются редко. Основным их недостатком является то, что область применения указанных консервативных мероприятий ограничена самыми ранними стадиями пролапса гениталий без значительных анатомических и функциональных нарушений, наличием противопоказаний к хирургическому лечению, беременностью или планированием ее в ближайший год, предоперационной подготовкой, послеродовой реабилитацией тазового дна. Хирургические способы. Для уменьшения диаметра входа во влагалище используется методика пластики преддверия влагалища. Это малоинвазивная операция, затрагивающая поверхностные слои и укрепляющая кольцо входа во влагалище. Если в течение родов производилось рассечение промежности, то одномоментно производится иссечение рубцов и формирование дородового внешнего вида. Ведение послеоперационного периода: в течение четырех дней показан строгий постельный режим. Ограничения физических нагрузок и половой жизни в течение двух месяцев после операции. Также противопоказано сидеть на промежности 2 недели. Диета с исключением продуктов, провоцирующих запоры. Антибактериальная терапия в течение 7 дней, профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами, применение уросептиков, нестероидных противовоспалительных препаратов в виде ректальных свечей, выписка на 4-7 сутки (3). К основным недостаткам данного метода следует отнести отсутствие возможности амбулаторного проведения операции, длительный послеоперационный период, необходимость соблюдения режима(женщина не должна садиться в течение 2 недель, соблюдение диеты с исключением продуктов, провоцирующих запоры, курс антибактериальной терапии). Существует способ коррекции опущения и неполного выпадения внутренних половых органов у женщин (патент РФ 2235517), предусматривающий сохранение репродуктивной функции - гистеросуспензия, включающий влагалищный доступ, разрез передней стенки влагалища и ее отсепаровку с обнажением боковых стенок шейки матки и кардинальных связок с обеих сторон, отличающийся тем, что формируют парауретральные каналы за лоном таким образом, чтобы угол между направлением канала и симфизом составлял 30-40 с каждой стороны, через образованные каналы проводят лигатуры из нерассасывающегося материала, выводят и фиксируют середины лигатур над апоневрозом наружных косых мышц живота в надлобковой области с каждой стороны, оставляя свободными концы лигатур во влагалищной ране с обеих сторон, одним из свободных концов лигатур поочередно подшивают кардинальные связки со стороны влагалищной раны, затем под визуальным контролем натягивают и связывают концы лигатур между собой, подвешивая матку за апоневроз, после чего восстанавливают переднюю стенку влагалища. Указанный способ показан при неполном выпадении внутренних половых органов у женщин и преимущественно направлен на коррекцию опущения передней стенки влагалища, цистоцеле с уретральной инконтиненцией. Требует госпитализацию в стационар, проведение операции под общим, либо регионарным обезболиванием, послеоперационного стационарного наблюдения. Известен также способ хирургического лечения выпадения матки и стенок влагалища (опубликованная заявка РБ BY0000017233), заключающийся в том, что выполняют переднюю кольпотомию, выделяют кардинальные связки шейки матки, клемируют и пересекают их, фиксируют между собой, устанавливают переднюю часть сетчатого полипропиленового протеза между передней стенкой влагалища и мочевым пузырем, фиксируют к ней кардинальные связки шейки матки, затем выполняют заднюю кольпотомию, выделяют крестцово-маточные связки, клемируют и пересекают их, ампутируют шейку матки,перемещают крестцово-маточные связки в предварительно созданный в тканях заднего свода влагалища между забрюшинным отделом шейки матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления и прямой кишкой тоннель, устанавливают заднюю часть сетчатого полипропиленового протеза между задней стенкой влагалища и прямой кишкой, фиксируют к ней крестцово-маточные связки и ушивают переднюю и заднюю кольпотомии. Указанные способы представляют собой сложные хирургические операции с использованием лигатур или сетчатых протезов из нерассасывающегося материала. Их недостатками также являются отсутствие возможности амбулаторного проведения операций, длительный процесс восстановления и невозможность последующего родоразрешения без операции кесарево сечение вследствие наличия протезов и формирования фиброзного рубца. Наиболее близкий к предлагаемому и послуживший прототипом - это способ хирургической коррекции пролапса гениталий - кольпоперинеолеваторопластика, включающий выделение лоскута из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища. Производят отсепаровывание кожи и слизистой тонким лоскутом. Накладывание трех отдельных швов на мышцы, поднимающие задний проход без выделения из фасциального ложа из материала со сроком рассасывания 70-90 дней (викрил или ПГА-полигликолид), толщина нити USP 1 либо 2, что образует формирование фибринозной ткани в форме рубца. Накладывают непрерывный шов на слизистую задней стенки влагалища по Ревердену. На кожу промежности - косметический шов. Продолжительность операции при отсутствии технических трудностей вследствие анатомических особенностей составляет около 60 мин (3). Отсутствие возможности амбулаторного проведения операции, длительный послеоперационный период, необходимость соблюдения режима в стационаре и после выписки (пациентка не должна садиться в течение 2-х недель, соблюдение диеты с исключением продуктов, провоцирующих запоры, курс антибактериальной терапии). Основным недостатком является то, что относительно быстрый срок рассасывания нити предрасполагает к рецидивам пролапса, что в последующем потребует повторного оперативного лечения. Задачами изобретения являются повышение эффективности хирургического вмешательства, обеспечении выраженной локальной фиброзной реакции, формирующей прочный каркас мышц тазового дна без потери эластичности тканей, разработка малоинвазивной технологии перинеопластики, позволяющей сократить время операции, использовать местную анестезию при отсутствии противопоказаний для ее использования и обеспечить возможность проведения операции в амбулаторных условиях. Предложенный метод малоинвазивной перинеопластики не требует госпитализации в стационар, послеоперационного стационарного наблюдения, может проводиться под местной анестезией в амбулаторных условиях. Сопровождается минимальной кровопотерей (5-10 мл). Поставленная задача решается предлагаемым способом малоивазивной перинеопластики, заключается в том, что под местной анестезией 2% раствором лидокаина периферических ветвей люмбосакрального нервного сплетения и обработки операционного поля производим надрезы кожи на уровне 1 - задней спайки больших половых губ; 2 - 1-0,5 см от остатков девственной плевы; 3-4 - на уровне пролегания поверхностных поперечных мышц промежности с обеих сторон, по которым проводится монофиламентная синтетическая рассасывающаяся нить с насечками и длительным сроком рассасывания (ErgonEst, Дар-винмоно EDT-414-KMSAH, синтетическая рассасывающаяся мононить из Р (LA-CL) USP 0). Надрезы кожи производятся скальпелем. В эти разрезы проводится монофиламентная синтетическая рассасывающаяся нить с насечками по часовой стрелке. Срок рассасывания нити составляет до 210 дней. Нить проводится через волокна поперечной мышцы промежности. Концы нити связываются без чрезмерного натяжения, формируя правильную анатомию тазового дна. Разрезы на коже ушиваются ПГА 2/0 швами, которые снимаются на 5 сутки. Продолжительность операции составляет 15-20 мин. На фиг. 1 представлена схема проведения предварительных надрезов в точках 1-4, где 1 - задняя спайка больших половых губ; 2 - остатки ткани девственной плевы; 3, 4 - поверхностная поперечная мышца промежности Показания к применению данного метода: деформация промежности; несостоятельность мышц тазового дна; зияние половой щели, связанное с ним увеличение частоты инфекционных поражений вульвы; дискомфорт половой жизни (невозможность сокращать мышцы тазового дна). Заявленный способ имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом: минимальная хирургическая агрессия и инвазивность технологии; значительно меньшая продолжительность оперативного вмешательства; более выраженный лечебный эффект, эстетический и функциональный результат; улучшение в отдаленном периоде; возможность проведения операции только под местной анестезией; быстрый восстановительный период; не требует в последующем родоразрешения путем операции кесарево сечение, в связи с тем, что не происходит формирование фиброзного рубца; возможность проведения операции в амбулаторных условиях. Ниже приводятся клинические примеры использования заявленного способа. Клинический пример 1. Больная С., 42 года, направлена на консультацию для решения вопроса об оперативном лечении. Жалобы на ощущение инородного тела в области влагалища и промежности, бели, периодически возникающие кольпиты. В анамнезе беременностей - 6, родов - 3, абортов - 3. В родах крупный плод (3800,0-4200,0-500,0), травма промежности. Предполагаемые причины заболевания: родовая травма тазового дна. Диагноз: недостаточность мышц тазового дна, зияние половой щели, опущение задней стенки влагалища 1-й степени. Заключение: показано оперативное лечение. Во время предоперационной подготовки проведено обследование. Выявлено, что чистота влагалища соответствует III ст., титр лактобацилл составляет 101-102 КОЕ/мл, что свидетельствует о резко выраженном дисбактериозе влагалища. В посевах выделений из влагалища выделены культуры кишечной палочки и гемолитического стрептококка. Проведена санация влагалища. Операция проводилась в соответствии с заявляемым способом в условиях, эквивалентных амбулаторным. Пациентка после операции с удовлетворительным клиническим и косметическим эффектом. Контрольный осмотр через 4 месяца показал, что жалоб нет, качество жизни улучшилось значительно. Чистота влагалищного мазка соответствовала II ст. Титр ЛБ составил 106 КОЕ/мл. При осмотре гениталий: половая щель сомкнута, на натуживание не реагирует; слизистая преддверия и влагалища не изменена, стенки влагалища сомкнуты. Заключение: косметический и функциональный эффект от оперативного лечения полный. Таким образом, предлагаемый способ может быть использован в общеклинической практике для восстановления диафрагмы таза. Клинический пример 2. Пациентка Р., 39 лет, обратилась в клинику с жалобами на дискомфорт в области промежности. Неприятные и болезненные ощущения при половой жизни. В анамнезе двое родов, сопровождаемых разрывами промежности. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Имеется деформация входа во влагалище. Матка нормальных размеров и формы, придатки с обеих сторон без особенностей, область их безболезненна. Клинико-лабораторное обследование - без патологии. Диагноз: деформация промежности. Операция: малоинвазивная перинеопластика. Операция проводилась в соответствии с заявляемым способом в условиях, эквивалентных амбулаторным. Общая продолжительность 30 мин, кровопотеря - 5 мл. Послеоперационный период: однократное введение антибиотиков, нестероидные противовоспалительные ректальные свечи, не требуется обезболивание, можно сидеть на промежности, половой покой 3 недели. Ультразвуковое обследование без-ЭХО структурных изменений, болевые ощущения отсутствуют. Динамическое наблюдение проводилось через 4 и 12 месяцев. У больной выраженное эстетическое и функциональное улучшение. Осложнений не выявлено. Изобретение иллюстрируется фотографиями, представленными на фиг. 2-5. На фиг. 2 представлена пациентка 1 до операции с деформацией промежности, зиянием половой щели. На фиг. 3 представлена та же пациентка после малоинвазивной перинеопластики. На фиг. 4 представлена пациентка 2 до операции с деформацией промежности, зиянием половой щели. На фиг. 5 представлена та же пациентка после малоинвазивной перинеопластики через 2 недели. Предлагаемый способ поясняется примерами проведенных операций, которые доказывают его промышленную осуществимость Способ также удовлетворяет критерию новизны и изобретательского уровня, поскольку решает задачу, которая ранее решалась сложными хирургическими методами только в стационарных условиях. Способ также обеспечивает значительный положительный эффект по сравнению со всеми известными. Список использованных литературных источников. 1. В.М. Боголюбов. Курортология и физиотерапия. - М.: Медицина, 1985. - т. 2, с. 32-37. 2. В.И. Краснопольский. Комбинированное лечение больных с опущением и выпадением внутренних половых органов и недержанием мочи с применением антистрессовых технологий. - Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2004. -1, с. 61-64. 3. В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, В.И. Краснопольский. Оперативная гинекология.- М.: Медицина,1990, с. 299. 4. В.В. Михедко, А.В. Котов. - Жiночий лiкарь. -2, 2009, с. 23. 5. А.И. Неймарк, М.В. Ряполова. Консервативное лечение императивного и смешанного недержания мочи у женщин. - Казанский медицинский журнал, 2010, т. 91,4, с. 508-510. 6. О.А Пересада, А.Н. Барсуков, А.А. Куликов, Н.А. Одинцова, Л.З. Шереметьева. - Медицинские новости, 2010,10, с. 35-40. 7. В.П. Сметник. Медицина климактерия. - М., 2009, с. 217-236. 8. Х.А. Хирш, О. Кейзер, Ф.А. Икл. Оперативная гинекология: Атлас: пер. с англ./ Под ред. В.И. Кулакова, И.В. Федорова. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999, с. 243. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ малоинвазивной перинеопластики, направленный на повышение эффективности хирургического лечения деформации и пролапса гениталий, отличающийся тем, что производят скальпелем надрезы кожи на уровне 1 - задней спайки больших половых губ; 2 - кнаружи 1-0,5 см от остатков ткани девственной плевы; 3-4 - на уровне пролегания поверхностных поперечных мышц промежности с обеих сторон, в разрезы через волокна поперечной мышцы промежности вводят синтетическую рассасывающуюся нить с насечками по часовой стрелке и длительным сроком рассасывания, затем концы нити связывают без чрезмерного натяжения, формируя правильную анатомию тазового дна, разрезы на коже ушивают ПГА 2/0 швами, которые снимают на 5 сутки, причем общая продолжительность операции составляет 20-30 мин. 2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при данной операции используют монофиламентную синтетическую нить с насечками (ErgonEst, Дар-винмоно EDT-414-KMSAH, синтетическую рассасывающуюся мононить из Р(LA-CL) USP 0). 3. Способ по пп.1, 2, отличающийся тем, что монофиламентная синтетическая нить с насечками(ErgonEst, Дар-винмоно EDT-414-KMSAH, синтетическая рассасывающаяся мононить из Р(LA-CL) USP 0) имеет длительный срок рассасывания - до 210 дней. 4. Способ по пп.1-3, отличающийся тем, что химико-физические свойства монофиламентной синтетической нити с насечками (ErgonEst, Дар-винмоно EDT-414-KMSAH, синтетической рассасывающейся мононити из P(LA-CL) USP 0) обеспечивают выраженную локальную фиброзную реакцию, формирующую прочный каркас мышц тазового дна без потери эластичности тканей при указанной хирургической методике выполнения оперативного вмешательства. 5. Способ по пп.1-4, отличающийся тем, что операцию выполняют с использованием местной анестезии при отсутствии противопоказаний для ее применения. 6. Способ по пп.1-5, отличающийся тем, что операцию проводят в амбулаторных условиях.